銷(xiāo)售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案信息采集表

———僅銷(xiāo)售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案信息采集表（模板）辦理備案日期：年月日申請(qǐng)人姓名及聯(lián)系方式代理人姓名及聯(lián)系方式食品經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址外設(shè)倉(cāng)庫(kù)￡有：□冷庫(kù)：（填寫(xiě)名稱(chēng)及地址）□非冷庫(kù)：（填寫(xiě)名稱(chēng)及地址）￡無(wú)經(jīng)營(yíng)種類(lèi)1.是否含冷藏冷凍食品：□是□否2.是否含特殊食品：□是：□保健食品□嬰幼兒配方乳粉□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品除外）□其他嬰幼兒配方食品□否3.是否含普通食品□是□否4.是否含食鹽批發(fā)￡是□否銷(xiāo)售方式￡批發(fā)￡零售網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)情況□是：□自建網(wǎng)站：（填寫(xiě)網(wǎng)址）□通過(guò)第三方平臺(tái)銷(xiāo)售：（填寫(xiě)平臺(tái)名稱(chēng)）□否使用自動(dòng)售貨設(shè)備情況□是，自動(dòng)售貨設(shè)備擺放地址：□否連鎖經(jīng)營(yíng)情況□是，企業(yè)總部名稱(chēng)、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、地址及聯(lián)系方式：□否受理部門(mén)（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號(hào)：備案時(shí)間：

填表說(shuō)明1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)知曉相關(guān)的法律法規(guī)，僅銷(xiāo)售預(yù)包裝食品經(jīng)營(yíng)者備案依據(jù)、開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的法定條件，以及享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人提交申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)已具備《食品安全法》等法律法規(guī)規(guī)定的食品經(jīng)營(yíng)條件。未達(dá)到相應(yīng)條件前，不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。3.申請(qǐng)人所填報(bào)內(nèi)容均應(yīng)真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。4.委托他人辦理備案申請(qǐng)的，還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)、委托人及被委托人的身份證明文件。授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)載明委托事項(xiàng)、權(quán)限和期限。5.使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）填寫(xiě)，字跡工整。6.首次備案無(wú)需填寫(xiě)備案編號(hào)。7.食品經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱(chēng)一致。8.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼一致。9.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。10.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，在申請(qǐng)表的□中打√。11.食品經(jīng)營(yíng)者如有外設(shè)倉(cāng)庫(kù)，需逐一填寫(xiě)外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的名稱(chēng)及地址。12.食品經(jīng)營(yíng)者備案信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生變化之日起15個(gè)工作日內(nèi)向市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)辦理備案變更。13.食品經(jīng)營(yíng)者終止食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)自經(jīng)營(yíng)活動(dòng)終止之日起15個(gè)工作日內(nèi)