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———僅銷售預包裝食品經(jīng)營者備案信息采集表（模板）辦理備案日期：年月日申請人姓名及聯(lián)系方式代理人姓名及聯(lián)系方式食品經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負責人）聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營場所地址外設倉庫￡有：□冷庫：（填寫名稱及地址）□非冷庫：（填寫名稱及地址）￡無經(jīng)營種類1.是否含冷藏冷凍食品：□是□否2.是否含特殊食品：□是：□保健食品□嬰幼兒配方乳粉□特殊醫(yī)學用途配方食品（特定全營養(yǎng)配方食品除外）□其他嬰幼兒配方食品□否3.是否含普通食品□是□否4.是否含食鹽批發(fā)￡是□否銷售方式￡批發(fā)￡零售網(wǎng)絡經(jīng)營情況□是：□自建網(wǎng)站：（填寫網(wǎng)址）□通過第三方平臺銷售：（填寫平臺名稱）□否使用自動售貨設備情況□是，自動售貨設備擺放地址：□否連鎖經(jīng)營情況□是，企業(yè)總部名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、地址及聯(lián)系方式：□否受理部門（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號：備案時間：

填表說明1.申請人應當知曉相關(guān)的法律法規(guī)，僅銷售預包裝食品經(jīng)營者備案依據(jù)、開展經(jīng)營活動的法定條件，以及享有的權(quán)利和應承擔的義務。2.申請人提交申請時應當已具備《食品安全法》等法律法規(guī)規(guī)定的食品經(jīng)營條件。未達到相應條件前，不得從事食品經(jīng)營活動。3.申請人所填報內(nèi)容均應真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。4.委托他人辦理備案申請的，還應當提交授權(quán)委托書、委托人及被委托人的身份證明文件。授權(quán)委托書應當載明委托事項、權(quán)限和期限。5.使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）填寫，字跡工整。6.首次備案無需填寫備案編號。7.食品經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照標注的名稱一致。8.統(tǒng)一社會信用代碼應當與營業(yè)執(zhí)照標注的統(tǒng)一社會信用代碼一致。9.經(jīng)營場所要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。10.申請人應當根據(jù)實際情況，在申請表的□中打√。11.食品經(jīng)營者如有外設倉庫，需逐一填寫外設倉庫的名稱及地址。12.食品經(jīng)營者備案信息發(fā)生變化的，應當自發(fā)生變化之日起15個工作日內(nèi)向市場監(jiān)管部門辦理備案變更。13.食品經(jīng)營者終止食品經(jīng)營活動的，應當自經(jīng)營活動終止之日起15個工作日內(nèi)

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