半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)

半月板損傷

新疆腫瘤醫(yī)院骨科2021/6/271半月板的解剖內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、外髁相適應(yīng)，而其下面平坦，與脛骨平臺相連接內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其C形開口較內(nèi)側(cè)半月板為?。淝敖?、體部、后角的寬度相近2021/6/272半月板的解剖由纖維軟骨組成，切面呈三角形。其外1／3（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2／3無血供，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液。纖維走向分縱向和橫向。纖維走向2021/6/2732021/6/2742021/6/275半月板功能

保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

有彈性，緩解振蕩

協(xié)同膝關(guān)節(jié)運(yùn)動2021/6/276內(nèi)側(cè)半月板的活動度要小于外側(cè)半月板。由于內(nèi)側(cè)半月板較緊密地附著在內(nèi)側(cè)副韌帶上，其承受的負(fù)荷也較外側(cè)半月板大。內(nèi)側(cè)半月板更容易受大損傷。半月板和韌帶撕裂一般都有明確的外傷史。2021/6/277發(fā)病機(jī)制與病理：研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。四個因素：（踢球動作）半屈內(nèi)收外展擠壓旋轉(zhuǎn)2021/6/278臨床表現(xiàn)

大多有膝關(guān)節(jié)扭傷史

膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不敢活動

急性期過后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)交鎖

膝關(guān)節(jié)間隙壓痛是重要體征

2021/6/279檢查半月板損傷的幾個特殊試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)

過屈試驗(yàn)

研磨試驗(yàn)

蹲走試驗(yàn)

回旋擠壓試驗(yàn)（McMurray-Fouche）沒有一個試驗(yàn)可單獨(dú)診斷半月板損傷

2021/6/2710臨床檢查方法1.壓痛：在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。2.麥?zhǔn)?McMurray)試驗(yàn)(回旋擠壓試驗(yàn))患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。2021/6/27113.強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。4.側(cè)壓試驗(yàn)膝伸直位，強(qiáng)力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。2021/6/2712半月板撕裂分類2021/6/2713半月板損傷病理慢性退變性撕裂：與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān)，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液樣變性，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死、原纖維分離和微小囊腫形成等隨著病程進(jìn)展，纖維軟骨分離斷裂，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時即形成半月板撕裂退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部、外側(cè)半月板的前角、體部和后角、內(nèi)側(cè)半月板的前角。內(nèi)側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和退變性撕裂2021/6/2714半月板損傷病理急性外傷性撕裂：運(yùn)動損傷所致，多見于青年人損傷機(jī)理與關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動密切相關(guān)股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致撕裂MRI成像基礎(chǔ)：半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的游離氫質(zhì)子增加以及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號2021/6/2715半月板MRI表現(xiàn)

半月板損傷的MRI分級(o-III級)和形態(tài)學(xué)特征О級：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號且形態(tài)規(guī)則（圖片1）Ⅰ級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號。病理：半月板粘液樣變性、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū)（圖片2）2021/6/2716正常外側(cè)半月板形態(tài)、信號均勻（0級）2021/6/2717內(nèi)側(cè)半月板前后角內(nèi)灶性橢圓形信號（I級）2021/6/2718半月板MRI表現(xiàn)

Ⅱ級：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。病理：粘液變性范圍較Ⅰ級大，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見裂隙和膠原碎片（圖片3）Ⅲ級：半月板內(nèi)高信號達(dá)一個或兩個關(guān)節(jié)面。Ⅲ級A型：線形高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。Ⅲ級B型：不規(guī)則高信號達(dá)關(guān)節(jié)面。病理上可見纖維軟骨斷裂伴或不伴肉眼可見的表面蔓延（圖片4、圖片5）2021/6/2719內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)稍高信號未及關(guān)節(jié)面（II級）2021/6/2720半月板內(nèi)Ⅲ級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié)面未及關(guān)節(jié)囊2021/6/2721半月板內(nèi)Ⅲ級信號，后角內(nèi)稍高信號達(dá)及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面2021/6/2722半月板MRI表現(xiàn)

Crues補(bǔ)充關(guān)于半月板損傷的MRI形態(tài)學(xué)特征：在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板的前后角接近一致（圖片6）在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角的關(guān)節(jié)囊緣距脛骨后方關(guān)節(jié)軟骨邊緣應(yīng)小干5mm；在冠狀面上，半月板的體部顯示最清楚，直徑＜15mm桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，但在冠狀面上顯示最佳，表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍，中央的“碎片”進(jìn)入髁間窩（圖片7）2021/6/2723內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板前后角大致相當(dāng)2021/6/2724冠狀位見外側(cè)半月板移向髁間窩2021/6/2725半月板損傷怎么診斷?典型的損傷病史對于診斷半月板損傷是很重要的。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈曲狀態(tài)時，突然旋轉(zhuǎn)、伸直膝關(guān)節(jié)或重力在受擠壓的半月板上研磨，最容易使半月板破裂。如運(yùn)動員患膝略屈，固定于地面，上身突然向前、向中線扭轉(zhuǎn)，股骨內(nèi)髁急驟強(qiáng)力內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板將在股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)之間遭受輾軋，使內(nèi)側(cè)半月板擠破。

2021/6/2726一般受傷后會有膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，不能自動伸直，關(guān)節(jié)腫脹，休息數(shù)天后癥狀逐漸消退，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動時關(guān)節(jié)可有彈響，少數(shù)病人可出現(xiàn)絞鎖情況。待急性期過后，仍有關(guān)節(jié)間隙處壓痛是半月板損傷的重要診斷依據(jù)2021/6/2727膝關(guān)節(jié)檢查時，過伸或過曲可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛；回旋擠壓試驗(yàn)（McMurray征）和膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)是檢查半月板損傷的重要方法。

2021/6/2728膝關(guān)節(jié)空氣加碘溶液造影是有效的檢查方法之一，但因其為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)應(yīng)用較少；超聲波檢查對有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員有顯著意義；X線檢查主要是排除膝關(guān)節(jié)的其他損傷和疾病；MRI掃描對診斷半月板損傷有較大的意義，若條件良好，準(zhǔn)確率可達(dá)到90%；關(guān)節(jié)鏡的廣泛臨床應(yīng)用不僅對診斷半月板損傷有意義，更可對各型半月板損傷進(jìn)行切除縫合及清理治療,目前開放的半月板切除術(shù)已被淘汰。2021/6/2729關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)根據(jù)損傷范圍分為：半月板縫合，半月板部分切除，半月板次全切除，半月板全切及半月板置換。但由于半月板結(jié)構(gòu)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要性，因此半月板修復(fù)縫合術(shù)對于保存半月板的功能有著重要的作用，是目前推崇的手術(shù)方法。

2021/6/2730關(guān)節(jié)鏡檢查

MRI：無損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡治療

急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定

確診后：手術(shù)治療，不主張完全切除

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，修補(bǔ)、成形、切除

2021/6/2731膝關(guān)節(jié)鏡檢查的一般方法麻醉的選擇----腰麻、硬膜外止血帶的應(yīng)用肢體固定裝置體位切口及進(jìn)路2021/6/2732關(guān)節(jié)鏡進(jìn)路2021/6/2733關(guān)節(jié)鏡術(shù)的適應(yīng)癥-----范圍廣泛1.關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷韌帶損傷半月板損傷創(chuàng)傷后疼痛關(guān)節(jié)內(nèi)異物或游離體2021/6/2734關(guān)節(jié)鏡術(shù)的適應(yīng)癥2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.關(guān)節(jié)化膿性感染4.關(guān)節(jié)結(jié)核5.骨關(guān)節(jié)炎6.關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤2021/6/2735禁忌癥-----無絕對禁忌癥局部或全身有炎癥關(guān)節(jié)部分或完全僵硬凝血功能障礙關(guān)節(jié)囊破裂全身情況差2021/6/2736可能的合并癥關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)血腫止血帶使用不當(dāng)血栓性靜脈炎感染2021/6/2737可能的合并癥創(chuàng)傷性滑膜炎滑膜疝和滑膜瘺關(guān)節(jié)肌肉功能障礙器械損壞2021/6/2738膝關(guān)節(jié)鏡檢查正常的半月板和脛骨平臺2021/6/2739正常前叉韌帶2021/6/2740正常前叉韌帶2021/6/2741外側(cè)半月板破裂(后角）2021/6/2742內(nèi)側(cè)半月板破裂(后外）2021/6/2743外側(cè)半月板破裂（前外側(cè)邊緣）2021/6/2744外側(cè)半月板破裂（前外側(cè)邊緣）2021/6/2745半月板破裂（修補(bǔ)后）2021/6/2746盤狀半月板破裂2021/6/2747盤狀半月板邊緣已達(dá)髁間2021/6/2748半月板退變2021/6/2749前叉韌帶斷裂2021/6/2750前叉韌帶斷裂2021/6/2751前叉韌帶斷裂修補(bǔ)術(shù)后2021/6/2752修補(bǔ)后2021/6/2753膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

解剖概要兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（股骨內(nèi)上髁――脛骨內(nèi)髁）外側(cè)副韌帶（股骨外上髁――腓骨小頭）前后的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前交叉韌帶（股骨髁間凹外側(cè)――脛骨髁間嵴前）后交叉韌帶（股骨髁間凹內(nèi)側(cè)――脛骨髁間嵴后）

2021/6/2754損傷機(jī)制及病理

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：膝外翻暴力

外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力

前交叉韌帶損傷：運(yùn)動員常見，伸膝內(nèi)翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力

后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力

2021/6/2755臨床表現(xiàn)

外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動

局部腫脹，壓痛，積血，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫體位

側(cè)副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端

2021/6/2756主要查體

側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查側(cè)副韌帶損傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查

2021/6/2757抽屜試驗(yàn)：屈膝90°牽拉小腿

前抽屜試驗(yàn)陽性――前交叉韌帶損傷

后抽屜試驗(yàn)陽性――后交叉韌帶損傷

軸移試驗(yàn)：側(cè)臥，屈