血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素與防治護(hù)理

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素與防治護(hù)理維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者主要的治療手段。有效的血管通路是進(jìn)行血液透析的先決條件。目前通過自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路的患者多達(dá)80%以上，但臨床上常常因各種原因?qū)е聝?nèi)瘺閉塞而失去功能，致透析無法正常進(jìn)行。研究顯示,自體AVF的兩年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[1]，臨床中有20%的血液透析患者是由于血管通路問題入院的。一旦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，不僅給患者造成生理上的痛苦、加重患者的心理負(fù)擔(dān)，更是對(duì)患者的心理造成巨大的影響，袁莉等研究表明失功組抑郁評(píng)分顯著大于通暢組，2組患者抑郁程度存在顯著差別(P=0．008)。因此及早識(shí)別內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，做到有效預(yù)防與護(hù)理是每個(gè)透析護(hù)士的責(zé)任。本文就內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素及防治護(hù)理做如下綜述。1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的定義[3]：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功是指由瘺靜脈血栓形成、瘺管狹窄和閉塞等原因引起的內(nèi)瘺血流量降低以致無法進(jìn)行正常的血液透析。1.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的標(biāo)準(zhǔn)[4]內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失；聽診內(nèi)瘺雜音消失；超聲檢查顯示血流中斷，有內(nèi)瘺血栓形成；透析時(shí)血流量<150ml／min；超聲證實(shí)為吻合口或其附近頭靜脈、貴要靜脈狹窄。出現(xiàn)上述任一即判斷內(nèi)瘺失功。2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素2.1AVF的動(dòng)脈端鈣化近期有研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化可以顯著增加MHD患者AVF成形術(shù)后1年內(nèi)AVF失功的概率，也是AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，。Jankovic等對(duì)90例行AVF的MHD患者進(jìn)行了5年隨訪，發(fā)現(xiàn)中到重度的血管鈣化與AVF失功具有密切關(guān)系。2.2鈣磷代謝紊亂異常升高的鈣磷可刺激平滑肌細(xì)胞增殖，加劇血管鈣化防御，引起動(dòng)脈血管的硬化度升高，加速血管鈣化，一項(xiàng)長達(dá)5年的隨訪研究證實(shí)鈣磷代謝紊亂繼而發(fā)生的血管鈣化是AVF遠(yuǎn)期失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)內(nèi)瘺失功后行球囊擴(kuò)張術(shù)德患者，高鈣磷代謝可增加術(shù)后再次失功的概率[8]。2.3糖尿病腎病研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病是內(nèi)瘺失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。羅杰，張?jiān)品嫉葘?duì)50例內(nèi)瘺栓塞的患者與98例內(nèi)瘺正常的患者進(jìn)行回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，，栓塞組中糖尿病腎病者占28%，而對(duì)照組中占13.27%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明糖尿病腎病患者發(fā)生內(nèi)瘺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高，糖尿病腎病是內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Siddiqui等進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是影響內(nèi)瘺成熟和內(nèi)瘺栓塞的主要因素，主要?dú)w因于：①糖尿病患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使血管擴(kuò)張物質(zhì)和血管收縮物質(zhì)之間不平衡，導(dǎo)致一氧化氮減少，血小板聚集增加，抗凝功能下降。②細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加，參與了血栓形成。③糖尿病患者常有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)分裂血管內(nèi)皮，使血小板聚集在內(nèi)皮細(xì)胞并開始凝血。這些因素都在內(nèi)瘺失功過程中發(fā)揮了作用。2.4低血壓有研究認(rèn)為，低血壓是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因，主要由于低血壓（尤其是收縮壓降低）可以導(dǎo)致患者內(nèi)瘺處血流量不足，加上血管的反復(fù)抽動(dòng)，使組織因子釋放增多，激活外源性凝血系統(tǒng)，引起血小板粘附與聚集，最終導(dǎo)致血栓形成2.5各種原因?qū)е碌膬?nèi)瘺狹窄因糖尿病、高血壓等疾病引起的尿毒癥患者血管自身?xiàng)l件差,存在血管硬化、外周血管病變、內(nèi)皮細(xì)胞功能氧化損傷,很容易造成AVF狹窄[12]。手術(shù)操作中血管的選擇、手術(shù)切口位置、血管縫合技術(shù)、反復(fù)碰觸血管內(nèi)膜引起內(nèi)膜損傷等也會(huì)影響AVF的成熟而使管腔狹窄。年齡、性別、吸煙、血壓等也是AVF狹窄的因素,如女性較男性的血管直徑小,AVF不易成熟。過早使用AVF,血管重構(gòu)不成熟,也易造成AVF狹窄。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等可造成內(nèi)膜增生，進(jìn)一步導(dǎo)致血管通路功能不良。2.6使用及護(hù)理不當(dāng)葉蔚蔚，雷文輝等研究顯示，穿刺失敗、包扎過緊、透析后壓迫止血時(shí)間大于30min，超濾率和收縮壓降低也是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（P≦0.05）。多次穿刺導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，可以使組織因子釋放增多，激活外源性凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮破裂導(dǎo)致膠原暴露，引起血小板黏附與聚集，一旦血小板栓子形成，就很容易形成血栓。包扎過緊、透析后壓迫止血時(shí)間>30min可使內(nèi)瘺局部血流速度減慢或淤滯，導(dǎo)致壓迫部位組織缺氧、酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促使血小板的粘附、聚集和血栓形成。3內(nèi)瘺失功的治療3.1局部藥物溶栓治療在血栓形成發(fā)生發(fā)展病程中，新鮮血栓通常在形成2～3天后開始機(jī)化，至10～12天完成機(jī)化。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成后24h以內(nèi)(尤其12h以內(nèi))的患者，可行局部藥物溶栓治療。有局部直接溶栓法及導(dǎo)管溶栓法。導(dǎo)管溶栓法溶栓因?qū)Ч軅?cè)孔增加了藥物與血栓之間的接觸面積，局部維持較高的藥物濃度，可提高溶栓效果，減少所需溶栓藥物的劑量、溶栓時(shí)間及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。3.2皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)1989年Schwab率先提出使用PTA治療AVF狹窄，隨著介入技術(shù)的不斷提高，其在臨床得到廣泛應(yīng)用。PTA治療與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、成功率高等優(yōu)點(diǎn).3.3外科手術(shù)治療對(duì)于血栓形成時(shí)間較長、機(jī)化明顯而溶栓效果較差或內(nèi)瘺狹窄行PTA效果較差者，可用切開取栓或Forgarty導(dǎo)管取栓使內(nèi)瘺再通。對(duì)于經(jīng)溶栓、PTA及取栓均無法成功者，可考慮外科手術(shù)行瘺管重建，保證患者順利透析。4內(nèi)瘺失功的預(yù)防及護(hù)理4.1術(shù)前干預(yù)，提高內(nèi)瘺手術(shù)成功率羅秀梅等在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥浸泡加外敷干預(yù)2周，結(jié)果顯示，觀察組能明顯提高血管內(nèi)徑，增加血流量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。有報(bào)道認(rèn)為，術(shù)前動(dòng)脈血流量會(huì)影響內(nèi)瘺預(yù)后，術(shù)前橈動(dòng)脈血流量達(dá)到20ml／min，術(shù)后內(nèi)瘺血流量即可超過200ml／mi。術(shù)前常規(guī)干預(yù)措施為：(1)抓握握力器訓(xùn)練2周。(2)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓異常。(3)糾正貧血和低蛋白血癥，減輕水腫，預(yù)防感染。4.2促進(jìn)內(nèi)瘺成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟需要4-8周的成熟時(shí)間，如過早使用，靜脈的血管壁薄，穿刺易引起血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，影響內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟。嚴(yán)禁使用未成熟內(nèi)瘺，以免導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，縮短內(nèi)瘺使用時(shí)間。謝燕冰等[18]報(bào)道在建瘺手術(shù)后4d一5d，傷口愈合良好及無滲血、感染的情況下進(jìn)行“健瘺操”可促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟和延長使用時(shí)間。此外，可在術(shù)后采用紅外線照射建瘺側(cè)肢體等方法促使內(nèi)瘺盡快成熟。朱高峰等研究報(bào)道采用生姜煎水濕熱敷可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。小結(jié)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺功能的好壞直接影響透析的效果，低血壓、糖尿病腎病、內(nèi)瘺使用護(hù)理不當(dāng)，壓迫時(shí)間大于30min等是主要的原因，其引起內(nèi)瘺失功的主要機(jī)理是內(nèi)瘺血栓的形成。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)掌握嫻熟的穿刺技術(shù)，避免穿刺失敗造成血管損傷，同時(shí)加強(qiáng)透析中的監(jiān)測(cè)，控制超濾量，積極預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生，做好內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理與知識(shí)宣教，讓患者充分認(rèn)識(shí)內(nèi)瘺自我保護(hù)的重要性，做好內(nèi)瘺功能的自我監(jiān)測(cè)。積極控制血壓、血糖、血脂，積極排除內(nèi)瘺閉塞或狹窄的原因，延長內(nèi)瘺使用壽命?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]KazemzadehGH,ModagheghMHS,RavariHI,etal.PrimarypatencyrateofnativevAVfistula:longtermfollowup.IntIClinExpMed,2012,5(2):173-178.[2]袁莉，沈燕，丁文彬等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功對(duì)血液透析患者抑郁情況的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016,20（23）：50-53[3]王玉柱，葉朝陽，金其莊．中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)[J]．中國血液凈化，2014，13(8)：549—558．[4]盧艷艷，林如雅，范倩倩等.血管通路壓力監(jiān)測(cè)與分析在預(yù)測(cè)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2017,16（2）：149-151.[5]ChoiSJ，YoonHE，KimYS，eta1．Pre—existingA