手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示與告知書(shū)

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示與告知書(shū)合同編號(hào)：__________手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示與告知書(shū)姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________住址：____________________聯(lián)系電話：________________名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：________________鑒于甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療，為確保甲方的知情權(quán)和同意權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)概述：本手術(shù)可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及意外事件等。具體風(fēng)險(xiǎn)如下：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：包括但不限于過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括但不限于手術(shù)切口感染、出血、神經(jīng)損傷、器官功能損害等。（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括但不限于術(shù)后感染、傷口愈合不良、器官功能障礙等。（4）意外事件：包括但不限于醫(yī)療設(shè)備故障、意外傷害等。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)說(shuō)明：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉藥物可能導(dǎo)致甲方出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。麻醉醫(yī)生將根據(jù)甲方的具體情況制定合適的麻醉方案，并在手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)甲方生命體征，確保甲方安全。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)切口感染、出血、神經(jīng)損傷、器官功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生將根據(jù)甲方的病情制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，確保甲方安全。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、器官功能障礙等并發(fā)癥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采取合理的預(yù)防措施，密切觀察甲方術(shù)后病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（4）意外事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采取必要的安全措施，確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，預(yù)防意外傷害的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將盡力搶救甲方，降低意外事件造成的損害。二、甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)了解并咨詢手術(shù)相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等。2.甲方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.甲方有權(quán)拒絕手術(shù)治療，但應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的后果。4.甲方應(yīng)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知自己的病情、過(guò)敏史、家族病史等，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)前檢查和術(shù)后康復(fù)。5.甲方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，支付手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等相關(guān)費(fèi)用。三、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并回答甲方的疑問(wèn)。2.乙方應(yīng)按照甲方提供的病情、過(guò)敏史、家族病史等，制定合適的手術(shù)方案和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。3.乙方應(yīng)確保手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)療安全，預(yù)防并處理術(shù)后并發(fā)癥和意外事件。4.乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，保護(hù)甲方的隱私權(quán)和個(gè)人信息。四、爭(zhēng)議解決本告知書(shū)簽訂后，如甲乙雙方在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門投訴或依法向人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本告知書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本告知書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)結(jié)束。3.本告知書(shū)未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（患者）：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件3.手術(shù)方案及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃4.醫(yī)療設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)告5.麻醉藥物使用說(shuō)明6.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告7.術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案8.意外事件應(yīng)急預(yù)案9.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10.補(bǔ)充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)告知病情、過(guò)敏史、家族病史等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。2.甲方未按照約定支付手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等相關(guān)費(fèi)用。3.乙方未向甲方詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息。4.乙方未按照甲方提供的病情、過(guò)敏史、家族病史等，制定合適的手術(shù)方案和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。5.乙方手術(shù)過(guò)程中未確保醫(yī)療安全，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或意外事件發(fā)生。6.乙方未按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，保護(hù)甲方的隱私權(quán)和個(gè)人信息。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受手術(shù)治療的患者。2.乙方：指提供手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的各種不良后果。4.術(shù)后并發(fā)癥：指手術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的疾病或癥狀。5.意外事件：指在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的不可預(yù)見(jiàn)的事件。6.知情同意權(quán)：指患者有權(quán)了解并同意醫(yī)療行為的權(quán)利。7.醫(yī)療糾紛：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間因醫(yī)療行為產(chǎn)生的爭(zhēng)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有疑慮，解決辦法：乙方應(yīng)詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提供相關(guān)資料，以消除甲方的疑慮。2.甲方未支付相關(guān)費(fèi)用，解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方支付費(fèi)用，如甲方仍拒絕支付，可依法采取措施。3.手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外事件，解決辦法：乙方應(yīng)立即采取搶救措施，并報(bào)告相關(guān)部門。4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，解決辦法：乙方應(yīng)按照預(yù)案處理并發(fā)癥，并提供相應(yīng)的治療。5.甲乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議，解決辦法：通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向衛(wèi)生行政部門投訴或依法向人民法院提起訴訟。五、所有