臨床病案審核與核查制度

臨床病案審核與核查制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強對臨床病案的管理與掌控，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求，訂立本《臨床病案審核與核查制度》（以下簡稱本制度）。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）全部臨床部門的病案管理工作，包含病歷書寫、填寫病案首頁、病案歸檔等環(huán)節(jié)的審核與核查。第二章病案書寫審核第三條書寫規(guī)范臨床醫(yī)生對病歷的書寫應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)院規(guī)定的《病案書寫規(guī)范》進(jìn)行，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。第四條病案書寫審核人員醫(yī)院設(shè)立專職病案書寫審核人員，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)選拔與培訓(xùn)。病案書寫審核人員應(yīng)具有中級及以上職稱，并接受相關(guān)培訓(xùn)。第五條病案書寫審核內(nèi)容病案書寫審核應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：1.病歷書寫是否規(guī)范完整，包含個人基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療及醫(yī)囑等；2.病歷內(nèi)容是否與病史調(diào)查表等其他資料全都；3.病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語使用是否準(zhǔn)確；4.病歷中涉及的醫(yī)囑是否能夠支撐具體治療和護理措施；5.書寫是否存在重復(fù)、遺漏及一些潛在問題；6.其他可能影響病案質(zhì)量和病歷完整性的問題。第六條病案書寫審核流程病歷完成后由責(zé)任醫(yī)生提交病案審核人員進(jìn)行審核；病案審核人員應(yīng)在接收病案后的3個工作日內(nèi)完成審核，并反饋修改看法給責(zé)任醫(yī)生；責(zé)任醫(yī)生接收到修改看法后，應(yīng)及時進(jìn)行病歷的修改，并重新提交審核；審核通過后，病案審核人員將病案記錄歸檔。第七條病案審查醫(yī)院應(yīng)定期對病案審核人員審核的病歷進(jìn)行復(fù)查，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。第三章病案首頁填寫審核第八條填寫規(guī)范病案首頁的填寫應(yīng)符合國家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，確保病案首頁的準(zhǔn)確、完整和規(guī)范。第九條病案首頁填寫審核人員醫(yī)院設(shè)立專職病案首頁填寫審核人員，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)選拔與培訓(xùn)。病案首頁填寫審核人員應(yīng)具有中級及以上職稱，并接受相關(guān)培訓(xùn)。第十條病案首頁填寫審核內(nèi)容病案首頁填寫審核應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：1.醫(yī)療機構(gòu)基本信息的準(zhǔn)確性；2.患者個人信息的準(zhǔn)確性，包含姓名、性別、年齡、婚姻情形等；3.入院、出院日期及住院天數(shù)的記錄準(zhǔn)確性；4.重要診斷、次要診斷的準(zhǔn)確性；5.手術(shù)、操作、治療等操作方法的準(zhǔn)確性；6.其他可能影響病案質(zhì)量和病案首頁完整性的問題。第十一條病案首頁填寫審核流程病案完成后，由主治醫(yī)生填寫病案首頁，并提交給病案首頁填寫審核人員；病案首頁填寫審核人員應(yīng)在接收病案首頁后的3個工作日內(nèi)完成審核，并反饋修改看法給主治醫(yī)生；主治醫(yī)生接收到修改看法后，應(yīng)及時進(jìn)行病案首頁的修改，并重新提交審核；審核通過后，病案首頁填寫審核人員將病案首頁歸檔。第十二條病案首頁審核醫(yī)院應(yīng)定期對病案首頁審核人員審核的病案首頁進(jìn)行復(fù)查，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。第四章病案歸檔核查第十三條病案歸檔要求病案歸檔應(yīng)符合國家和醫(yī)院相關(guān)管理要求，確保病案歸檔的完整、有序和規(guī)范。第十四條病案歸檔審核人員醫(yī)院設(shè)立專職病案歸檔審核人員，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)選拔與培訓(xùn)。病案歸檔審核人員應(yīng)具有中級及以上職稱，并接受相關(guān)培訓(xùn)。第十五條病案歸檔審核內(nèi)容病案歸檔審核應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：1.病案首頁、病歷、病理等文書的完整性；2.病案編碼和分類的準(zhǔn)確性；3.醫(yī)療費用記錄的準(zhǔn)確性；4.其他可能影響病案質(zhì)量和病案歸檔完整性的問題。第十六條病案歸檔審核流程病案歸檔人員將病案資料整理完成后，提交給病案歸檔審核人員；病案歸檔審核人員應(yīng)在接收病案資料后的7個工作日內(nèi)完成審核，并反饋修改看法給病案歸檔人員；病案歸檔人員接收到修改看法后，應(yīng)及時進(jìn)行誤刪、增補等相關(guān)修改，并重新提交審核；審核通過后，病案歸檔審核人員將病案資料歸檔。第十七條病案歸檔核查醫(yī)院應(yīng)定期對病案歸檔審核人員審核的病案資料進(jìn)行復(fù)查，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。第五章法律責(zé)任第十八條違規(guī)懲罰對于未依照本制度要求進(jìn)行病案審核與核查的違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度進(jìn)行相應(yīng)懲罰，包含但不限于口頭警告、書面警告、降職、解聘等。第十九條損害賠償假如因病案審核與核查欠妥導(dǎo)致醫(yī)療事故或給患者造成不良后果，相關(guān)責(zé)任人要承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并接受相關(guān)法律法規(guī)的追究。第六章附則第二十條有效期本制度自頒布之日起