絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及2017骨質(zhì)疏松指南解讀

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治及2017年骨松指南解讀徐州市中心醫(yī)院骨科姜效韋2017年10月19中華醫(yī)學會第九次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學術會議在沈陽盛大召開。

會上隆重發(fā)布了

《2017年新版的中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。

2017版修訂的背景骨質(zhì)疏松癥診療的新理念、新技術和新藥物不斷涌現(xiàn)。國際主要學術組織對相關的診療指南進行修訂?！敖】倒趋馈币呀?jīng)被列為全民健康生活行動主題的“三減三健”之中。01

概述

02發(fā)病機制03危險因素及風險評估04臨床表現(xiàn)05診斷及鑒別診斷06骨質(zhì)疏松防治主要內(nèi)容Part01概述骨質(zhì)疏松定義世界衛(wèi)生組織(WHO)定義美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松分類

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）:

一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)

老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）:

一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）:

原因不明

由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系統(tǒng)疾病，其它代謝性骨病、腫瘤、腎臟病變等；藥物如抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。診療現(xiàn)狀及流行病學我國60歲以上人口已超過2.1億(約占總?cè)丝诘?5.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝诘?0.1%)，是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%;60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。骨質(zhì)疏松的危害死亡率高醫(yī)療費用高生活質(zhì)量下降

髖部骨折病人隨訪資料2806名髖部骨折病人隨訪6年6個月內(nèi)：18%(32例)死亡6個月后：49%

能自己穿衣

15%

能獨立行走

74%

能用拐杖行走

8%

能上樓

6%

能走1.5里路

由于婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的患病率明顯高于男性，因此骨質(zhì)疏松的重點人群是婦女,尤其是更年期、絕經(jīng)期的婦女。因骨質(zhì)疏松是一種老年退行性疾病，骨丟失可引起骨小梁變薄和骨小梁斷裂，藥物能阻止骨質(zhì)的進一步丟失，但不能使已斷裂的骨小梁繼續(xù)恢復正常，因此預防重于治療。（女性骨質(zhì)疏松的平均年齡約比男性提前10年）診療現(xiàn)狀及流行病學

認識不足診療率低防控不足據(jù)2015年預測，我國2015、2035、2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、髖部、椎體）的醫(yī)療費用將分別高達720億元、1320億元、1630億元。

Part02骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制

（指南新增）2017版新指南新增發(fā)病機制

骨質(zhì)疏松癥屬于遺傳和環(huán)境因素共同參與的復雜疾病，骨轉(zhuǎn)換失衡是骨質(zhì)疏松癥的主要發(fā)生機制?！吨改稀钒l(fā)病機制示意圖將有助于讀者快速明晰骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制，提高對疾病的認識。

（新增）

新指南新增原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制

Part03骨質(zhì)疏松癥

危險因素及風險評估發(fā)生“骨質(zhì)疏松癥”的因素眾多絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病理生理

婦女絕經(jīng)后是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥主要起決于★其骨峰值的高低★骨丟失的速率生長發(fā)育期：骨形成>骨吸收.35歲時：骨形成=骨吸收35歲以后：骨形成<骨吸收

35歲—絕經(jīng)前：0.3—0.7%/每年絕經(jīng)后0—5年：1.5—2.5%/每年絕經(jīng)后6—10年：1—2%/每年絕經(jīng)后10—20年：1%/每年70歲以后：0.6—1%/每年目前認為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的主要原因是雌激素水平缺乏。雌激素通過鈣的調(diào)節(jié)激素甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D等對骨代謝產(chǎn)生影響。雌激素與骨質(zhì)疏松

雌激素與維生素D雌激素加強羥化酶活性使維生素D轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚跃S生素D（1，25（OH）2D3），促進腸鈣的吸收作用；使鈣鹽和磷鹽在骨質(zhì)中沉積，促使骨基質(zhì)合成，使之成為鈣鹽沉積的支架；對骨質(zhì)中的成骨細胞具有特殊的刺激作用，并影響長骨的成骨中心和骨骼的愈合。絕經(jīng)后雌激素水平下降，骨吸收加速，骨基質(zhì)形成不夠，鈣鹽無法沉積，從而導致骨質(zhì)疏松。雌激素與骨質(zhì)疏松雌激素與甲狀旁腺素激素雌激素有拮抗甲狀旁腺素的作用。甲狀旁腺素具有促進骨吸收、骨鹽溶解、抑制破骨細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌毎淖饔茫谴碳す琴|(zhì)溶解的主要來源。絕經(jīng)后雌激素減少，減弱了對甲狀旁腺素的拮抗作用，使甲狀旁腺素功能亢進，加速骨質(zhì)消溶而逐漸發(fā)展成為骨質(zhì)疏松。雌激素與骨質(zhì)疏松

雌激素與降鈣素

降鈣素是甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生，具有抑制破骨細胞活性，抑制骨質(zhì)消溶，阻止鈣從骨質(zhì)中釋放的作用，還能阻礙間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌毎?，從而促使破骨細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌毎?。雌激素能加強降鈣素的分泌，絕經(jīng)后雌激素水平降低，從而降鈣素分泌減少，破骨細胞活性增強，骨質(zhì)消溶加速，導致骨質(zhì)疏松。

雌激素與骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松癥風險評估工具

國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）骨質(zhì)疏松性骨折的風險預測（FRAX）盡早瞄定高危人群，關口前移，做好骨質(zhì)疏松癥的防控。環(huán)境因素：光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。新指南強調(diào)重視自身因素：年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動等。骨質(zhì)疏松癥風險評估跌倒及其他危險因素

Part04骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位。如行走時跌倒、輕微碰撞即摔倒，或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等，自主生活能力下降、缺少與外界接觸和交流對心里狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響疼痛脊柱變形骨折骨質(zhì)疏松癥引起的脆性骨折脊柱壓縮骨折最常見的骨質(zhì)疏松性骨折易漏診或誤診為腰背肌勞損愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合髖部骨折:股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折患者特點：全身、骨質(zhì)20%的患者會在1年內(nèi)再次骨折＞20%的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡橈骨遠端骨折：常呈粉碎性、累及關節(jié)面易殘留畸形和疼痛造成前臂、腕關節(jié)和手部功能障礙低能量或非暴力骨折

Part05骨質(zhì)疏松癥

診斷及鑒別診斷

骨密度測定雙能X線吸收法(DXA)：金標準新指南強調(diào)了其他方法:都是參考和不確定標準骨密度的測定方法單光子(SPA)單能X線(SXA)定量計算機斷層照相術(QCT)外周骨定量CT定量超聲檢測其它評估(篩查)方法

優(yōu)點：可分別測量松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的體積密度?？奢^早反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況。缺點：監(jiān)測療效不如DXA。新指南強調(diào)定量CT測定法(QCT)重要性其它評估(篩查)方法

優(yōu)點：預測骨折風險性類似于DXA；

經(jīng)濟、方便，適合用于篩查；

適用于孕婦和兒童。缺點：監(jiān)測療效不如DXA。新指南新增定量超聲測定法(QUS)

2017新指南新增

胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診，需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。（新增）其它評估(篩查)方法優(yōu)點：較準確判斷是否存在椎體壓縮性骨折可操作性強對DXA骨密度測量的重要補充對老年人進行椎體骨折的篩查，將大大提高無癥狀椎體骨折的檢出率，并有助于及早干預。指南新增胸腰椎線側(cè)位影像及其骨折判定基層醫(yī)院指南新增進行椎體骨折評估的指征符合以下任何一條，建議行胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定女性70歲以上和男性80歲以上，椎體、全髖或股骨頸骨密度值T值≤-1.0女性65-69歲和男性70-79歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值≤-1.5絕經(jīng)后女性及50歲以上男性，具有以下任一特殊危險因素：成年期（≥50歲）非暴力性骨折較年輕時最高身高縮短≥4cm

1年內(nèi)身高進行性縮短≥2cm近期或正在使用長程（＞3個月）糖皮質(zhì)激素治療。指南新增推薦Genant目視半定量判定方法

2017版新指南更加完善

基于脆性骨折的診斷標準如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。新指南完善基于脆性骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（符合以下三條中之一者）髖部或椎體脆性骨折

DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值≤-2.5骨密度測量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折基于脆性骨折的診斷新指南優(yōu)化骨質(zhì)疏松癥診療流程

2011版診療流程2017版診療流程

2017版新指南強調(diào)

鑒別診斷、避免漏診、誤診

新指南指出在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥前，需要依據(jù)其臨床表現(xiàn)和主要輔助檢查做出鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他骨骼疾病。

鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Part06骨質(zhì)疏松癥防治新指南更加完善骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標

改善骨骼生長發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量維持骨量和骨質(zhì)量，預防增齡性骨丟失避免跌倒和骨折

新指南把中成藥納入防治骨質(zhì)疏松藥物比較重要的位置抗骨吸收二膦酸鹽類阿侖膦酸鹽唑來膦酸鹽降鈣素鮭魚鰻魚雌激素±孕激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM)易維特（雷洛昔芬）促骨形成氟化物甲狀旁腺激素（特立帕肽）其他鈣劑維生素D雷尼酸鍶維生素K2中藥骨碎補總黃酮制劑淫羊藿苷類制劑人工虎骨粉制劑新指南優(yōu)化抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應癥發(fā)生椎體脆性骨折（臨床有或無癥狀）或髖部脆性骨折者DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3）T值

-2.5，無論是否有過骨折骨量低下者（骨密度：-2.5<T值

-1），具備以下情況之一：

-發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆）

-FRAX工具計算出未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%誘導凋亡抑制活性抑制產(chǎn)生抑制成熟酶酸性物質(zhì)破骨細胞破骨原細胞雙磷酸鹽

主要作用于破骨細胞而發(fā)揮作用指南更加完善了雙磷酸鹽類機理抑制破骨細胞前體向成熟細胞轉(zhuǎn)化抑制破骨細胞活性，抑制其破骨功能抑制破骨細胞酶的活性和酸性物質(zhì)的產(chǎn)生誘導破骨細胞凋亡抑制腫瘤細胞對骨質(zhì)的粘附作用雙膦酸鹽類的安全性副反應表現(xiàn)應對措施胃腸道反應輕度上腹痛、反酸活動性胃十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用類流感癥狀一過性發(fā)熱、肌痛、骨痛用藥后3天明顯緩解可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥腎功能影響60%藥物以原型從腎臟排泄對腎功能產(chǎn)生影響用藥前腎功能檢查，肌酐清除率<35ml/min,慎用。靜脈滴注>15min，液體>250ml下頜骨壞死絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者大劑量使用雙膦酸鹽及嚴重口腔問題患者嚴重牙周病及多次牙科手術患者慎用，術前停藥半年，術后停藥3個月非典型股骨骨折原因不明定期評估新指南強調(diào)雌激素在骨代謝中的作用機理

成骨和破骨細胞中存在雌激素受體影響骨代謝的局部因子：

抑制IL-1、6、PG-β，促進TGF-β、IGF-1產(chǎn)生，從而抑制骨吸收降低骨對PTH的敏感性，抑制PTH分泌，減少骨吸收刺激甲狀腺C細胞分泌PTH，抑制骨吸收抑制成骨細胞轉(zhuǎn)化，使骨吸收表面顯著減少增加降鈣素的合成，抑制骨吸收增加腎內(nèi)1α羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促進腸鈣吸收和骨形成成骨細胞上有雌激素受體，雌激素可直接與其結(jié)合，促進其分化，促進骨膠原和細胞素的合成，促進成骨細胞的增生絕經(jīng)激素（雌/孕激素）治療（新指南強調(diào)）適應癥：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關癥狀（如潮熱、出汗等）、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險，明顯緩解更年期癥狀用法：有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等，應根據(jù)患者個體情況而定注意事項：嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前或絕經(jīng)不到10年）受益更大。使用最低有效劑量，定期進行（每年）安全性評估，特別是乳腺和子宮禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者屬酌情慎用

絕經(jīng)激素治療的安全性（新指南強調(diào)）激素治療與子宮內(nèi)膜癌：長期單純補充雌激素，增加風險。補充雌激素的同時適當補充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風險不再增加。激素治療與乳腺癌：激素治療與乳腺癌的關系仍有爭論，其可能的風險不大，小于每年1/1000激素治療與心血管疾?。翰挥糜谛难艿念A防；無心血管危險因素的，60歲以前開始治療，對心血管有一定的保護作用；有血管損害，或者60歲以后開始治療，則沒有保護作用。激素治療與血栓：輕度增加血栓風險，非口服雌激素無肝臟首過效應，風險更小體重增加：大劑量使水鈉潴留。絕經(jīng)后小劑量使用無體重增加絕經(jīng)激素補充的應用原則（新指南推薦）

明確治療的利與弊絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)）收益更大，風險更小應用最低有效劑量治療方案個體化局部問題局部治療堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）

是否繼續(xù)用藥，應根據(jù)每位婦女的特點，每年進行利弊評估

新指南推薦甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）

增加骨的重建刺激骨沒有轉(zhuǎn)換活動的表面形成新骨促進骨重建部位達到正平衡（骨形成＞骨吸收）改善骨的結(jié)構(gòu)

增加骨小梁體積，提高小梁之間的連接度增加皮質(zhì)厚度骨的幾何學，提高截面慣性矩骨強度

特立帕肽（新指南推薦）適應癥：CFDA批準用于有骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療；國外還批準用于男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療療效：能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險用法：特立帕肽注射制劑，20ug/次，皮下注射，每日1次注意事項：少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24小時內(nèi)回到基線水平。用藥期間應監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時間不超過2年禁忌癥：并發(fā)畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及并發(fā)高鈣血癥者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者新指南新增推薦RANKL抑制劑（迪諾塞麥）適應癥：已被美國FDA批準的適應證為較高骨折風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風險用法：迪諾塞麥注射劑，規(guī)格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射注意事項：治療前必須糾正低鈣血癥，治療前后需補充充足的鈣劑和維生素D；主要不良反應包括低鈣血癥、嚴重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚蜂窩組織炎等）、皮疹、皮膚瘙癢、肌肉或骨痛等；長期應用可能會過度抑制骨吸收，而出現(xiàn)下頜骨壞死或非典型性股骨骨折禁忌癥：低鈣血癥者

2017版新指南明確回答

使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關注問題答疑解惑，解決臨床實際問題，提出了新的結(jié)論。新指南推薦關于藥物使用療程的建議

口服雙磷酸鹽治療不超過5年，靜脈雙磷酸鹽治療不超過3年特立帕肽療程不應超過2年降鈣素一個療程不超過3個月指南推薦關于骨折后應用抗骨松藥物

指南推薦骨松骨折后應積極應用抗骨松藥物，包括骨吸收抑制劑和骨形成促進劑。迄今很多證據(jù)表明，骨松骨折后使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，對骨折愈合無明顯不良影響。骨松骨折后應建議開展骨折聯(lián)絡服務FLS。新指南推薦抗骨松藥物聯(lián)合和序貫治療方案

同時聯(lián)合方案：鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。序貫聯(lián)合方案：當某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時。骨形成促進劑的推薦療程僅為18-24