膽總管結(jié)石護(hù)理課件

精品課件1膽總管結(jié)石護(hù)理查房許艷芳精品課件2病史介紹護(hù)理體檢相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷健康教育精品課件3病史介紹患者徐朝富男六八歲二二九零八二八患者于零九年一二月行膽囊切除術(shù),一零年三月行脾切除,一零年一一月行心臟瓣膜置換術(shù).本次系“上腹部疼痛一零天余”擬診膽總管結(jié)石,膽道感染,膽囊切除術(shù)后,脾切除術(shù),心臟瓣膜置換術(shù)后于七.一六入院,入院后完善檢查,予抗感染保肝護(hù)胃降酶等處理,排除手術(shù)禁忌于七.一九行ERCP膽總管支架置入術(shù).于七.二五行膽總管切開取石+T管引流術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療.于七.二九轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療.現(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝控制房顫等治療.至八.一三日患者生命體征平穩(wěn),神清,精神可,右腹T管引流在位,引流暢,切口敷料干燥,全腹軟,下腹輕壓痛,無明顯反跳痛,雙下肢不腫.精品課件4檢查七.四外院CT示:膽總管結(jié)石,脾切除術(shù)后.

B超:輕度脂肪肝,膽總管結(jié)石(較大直徑一六*二八*二五mm）.

七.一八上腹B超:膽總管上段細(xì)小強(qiáng)回聲伴膽道輕度擴(kuò)張.

七.二六腹腔B超:腹腔積液,下腹部片狀高回聲.

八.二腹腔B超:腸間隙積液.七.一六心電圖示:Af,st段改變.

八.五心電圖示:竇性心動(dòng)過速.八.七引流液藥敏+細(xì)菌培養(yǎng):銅綠假單胞菌,鮑曼不動(dòng)桿菌.

P波消失,代之以大小不等形狀各異def波,頻率為三五零-六零零次／分

R-R間期絕對(duì)不等

QRS波一般不增寬精品課件5結(jié)石精品課件6生化血常規(guī)DIC檢查精品課件7體格檢查精品課件8膽總管結(jié)石定義病理臨床表現(xiàn)檢查治療相關(guān)知識(shí)精品課件9肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)膽總管結(jié)石指位于膽總管內(nèi)de結(jié)石,大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主de混合結(jié)石,好發(fā)于膽總管下端.精品課件10病理膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚,膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫,加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高,膿性膽汁返流入血,產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破,發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺,導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎de反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎精品課件11臨床表現(xiàn)平時(shí)可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí),出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛,向右肩背放射,伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱膿性膽汁返流入血,產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動(dòng)性和間歇性常有尿色變深,糞色變淺,有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)精品課件12相關(guān)檢查體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí),有不同程度de腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素,尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC精品課件13治療一.外科手術(shù)治療★手術(shù)原則:取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法:膽總管切開取石+T管引流膽腸吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)

二.內(nèi)鏡治療

ERCP EST、ERBD、ENBD三.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙精品課件14精品課件15心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫,是最常見de持續(xù)性心律失常.房顫時(shí)心房激動(dòng)de頻率達(dá)三零零-六零零次／分,心跳頻率往往快而不規(guī)則,有時(shí)候可以達(dá)到一零零-一六零次／分,不僅比正常人心跳快得多,而且絕對(duì)不整齊,心房失去有效de收縮功能.心臟聽診心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等,節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整,同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀.危害肺栓塞腦栓塞血栓形成精品課件16心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)de功能或結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全.瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病de主要手段,血栓栓塞是術(shù)后主要并發(fā)癥之一.抗凝治療精品課件17護(hù)理診斷（術(shù)前）一.疼痛:與結(jié)石嵌頓膽總管下端,引起膽總管平滑肌痙攣有關(guān).二.焦慮:

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).精品課件18疼痛病人疼痛評(píng)分小于三分.為病人提供安靜、舒適de休息環(huán)境,在平時(shí)de工作中做到“四輕”,即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕.指導(dǎo)病人使用緩解疼痛de方法,如聽喜歡de音樂轉(zhuǎn)移注意力等,做好與病人家屬de溝通工作,使其能夠給予病人充足de心理支持.遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效.患者七.一八疼痛評(píng)分為三分.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件19焦慮患者焦慮感減輕,積極配合治療.耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境,介紹有關(guān)de醫(yī)護(hù)人員,同室病友.鼓勵(lì)家屬陪伴,對(duì)病人de理解和合作及時(shí)給予肯定.向病人解釋焦慮情緒對(duì)疾病de不利影響.對(duì)病人de主訴采取同感性傾聽,以親切de語言予以安慰,解釋病情和手術(shù)方式,手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合,減少患者心理緊張,消除思想顧慮,使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù).經(jīng)常與病人談心,將治療上de進(jìn)展及時(shí)反饋給病人,增強(qiáng)病人對(duì)疾病de了解,介紹有相同疾病手術(shù)后病人de良好預(yù)后信息樹立戰(zhàn)勝疾病de信心.七月一九日患者焦慮感減輕,積極配合治療.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件20護(hù)理診斷（術(shù)后）潛在并發(fā)癥:急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內(nèi)再次出血膽漏膽管狹窄結(jié)石殘留、心律失常、血栓形成、猝死等.心輸出量減少:與心律失常有關(guān)疼痛:與手術(shù)切口疼痛有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與攝入不足及消耗增高有關(guān).有引流管引流失效de危險(xiǎn):引流管脫出引流阻塞逆行感染殘余結(jié)石等有關(guān).體溫過高:與術(shù)后合并感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷de反應(yīng)有關(guān).有皮膚完整性受損de危險(xiǎn):與病重體弱,日久臥床有關(guān).生活自理能力下降:與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)知識(shí)缺乏:缺乏保健及健康知識(shí).精品課件21潛在并發(fā)癥:急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內(nèi)再次出血膽漏膽管狹窄結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等.無并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)格臥床休息,做好基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)巡視,協(xié)助患者日常活動(dòng),做好心理護(hù)理,滿足患者合理要求.加強(qiáng)觀察:包括生命體征、腹部情況、引流管引流de色、質(zhì)、量,二四小時(shí)尿量、各種化驗(yàn)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理.觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑,牙齦出血,鼻出血,觀察尿、便、痰液顏色、性狀.及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡,鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食.目標(biāo)措施精品課件22五.

各種治療、護(hù)理動(dòng)作要輕柔,延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間.加強(qiáng)腹壁切口及引流管de護(hù)理.六.

做好肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán),備好止血藥物,定期檢測(cè)凝血指標(biāo).七.

持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心電圖波形,觀察患者面色及精神狀態(tài)等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常.八.

備好搶救物品,一旦出現(xiàn)出血、心律失常de征象,立即報(bào)告醫(yī)生,并采用相應(yīng)急救措施.至八.一三未發(fā)生并發(fā)癥.措施評(píng)價(jià)精品課件23心輸出量減少:與心律失常有關(guān)維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征,尤其血壓、呼吸、心率／律de變化.減少或排除增加心臟負(fù)荷de原因和誘因,如保持大便通暢,避免用力大便；給予吸氧,保持環(huán)境安靜舒適,保持充足de休息和睡眠.準(zhǔn)確記錄出入量.備好急救藥品和物品,保持靜脈通路通暢.八.一三患者生命體征平穩(wěn).目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件24疼痛病人痛感減輕或消失,疼痛評(píng)分小于三分.協(xié)助病人采取舒適de體位.使用非藥物措施減輕痛苦（分散注意力,減輕痛苦）.在疼痛加重時(shí)遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強(qiáng)病人耐受疼痛de能力.妥善固定引流管,防止引流管來回移動(dòng)所引起de疼痛.咳嗽,深呼吸時(shí)用手按壓傷口.記錄病人對(duì)減輕疼痛措施de反應(yīng).患者七.三零疼痛緩解,疼痛評(píng)分為二分.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件25營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)基本滿足機(jī)體需要.禁食水期間,靜脈補(bǔ)液,防止水電解質(zhì)紊亂.病人術(shù)后肝功能受影響,易發(fā)生低血糖,禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營(yíng)養(yǎng)支持.能進(jìn)食后指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食.術(shù)后適量補(bǔ)充白蛋白和血漿,以提高機(jī)體抵抗力.患者八.一一白蛋白二七.五g/l,繼續(xù)予以上措施.

目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件26體溫過高病人體溫維持在正常范圍.按時(shí)測(cè)體溫,觀察體溫de走向及熱型.保證水分及營(yíng)養(yǎng)de補(bǔ)充,保持口腔清潔予物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥.預(yù)防外源性感染:保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)開窗通風(fēng),紫外線消毒,矚病人注意保暖,防止受涼.用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑用抗生素治療,給藥時(shí)間和藥量準(zhǔn)確,確保有效de血藥濃度,同時(shí)注意用藥反應(yīng).

八.三以后體溫在正常范圍內(nèi).

目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件27有引流管引流失效de危險(xiǎn)各引流管引流通暢予管道滑脫評(píng)分.定時(shí)擠壓引流管,防止堵塞.巡視病房,保持雙套管保持引流通暢.注意觀察引流液de色、量及性質(zhì).妥善固定,防止扭曲、牽拉.八.二雙套管拔除；八.一三T管引流通暢,固定在位,管道評(píng)分三分.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件28有皮膚完整性受損de危險(xiǎn)

皮膚完整無損.幫助病人每?jī)尚r(shí)床上翻身活動(dòng)肢體,如病情限制皮膚有發(fā)紅時(shí)及時(shí)用透明貼保護(hù)皮膚.每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次,以促進(jìn)局部血液循環(huán).保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑.協(xié)助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人.保持傷口敷料de清潔干燥無污染,有滲出潮濕污染,及時(shí)換藥.病人至八.一三沒有出現(xiàn)皮膚破損.

目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件29生活自理能力下降病人生活需要能得到滿足.備常用物品置病人床邊易取到de地方,術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴.保持病人身體清潔,傷口敷料保持干燥,保持床鋪平整干燥.提供合適de就餐體位,食物溫度適宜,軟硬適中.及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下de部分自理活動(dòng).至八.一三得到有效de照顧,基本滿足患者生活需要.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件30知識(shí)缺乏病人術(shù)后能夠適應(yīng)疾病生活,出院時(shí)掌握飲食,T管de家庭護(hù)理等相關(guān)保健知識(shí).提供一個(gè)安靜沒有干擾de健康教育環(huán)境.做健康教育時(shí)保持病人體位舒適.講解相關(guān)知識(shí)前,讓病人及家屬明確健康教育de目de.允許患育者選擇其認(rèn)為最重要de和最想了解de內(nèi)容.幫助患者者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到日常生活中.鼓勵(lì)病人提出問題,耐心給予解答.在病人理解de基礎(chǔ)上教授,必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息,直至理解和掌握.患者至八.二能夠適應(yīng)疾病生活,八.一三基本能夠自述飲食及T管de相關(guān)護(hù)理.目標(biāo)措施評(píng)價(jià)精品課件31健康教育精品課件32健康教育—飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到五禁忌,即禁暴飲暴食,忌食偏酸食物,忌高脂飲食,禁吸煙、飲酒及咖啡等,忌不吃早餐.少吃刺激de辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌de食品,胃液會(huì)刺激膽囊收縮,增加結(jié)石de發(fā)生.膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石,要限制含豐富動(dòng)物性脂肪de蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物.在術(shù)后一個(gè)月內(nèi),應(yīng)減少脂肪類食物de攝入,禁食高脂肪類和煎炸食品.膽囊切除后,將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道de功能,對(duì)脂肪de消化能力相應(yīng)減弱.減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品,也不宜吃各類高脂肪、高熱量de"快餐食品".膽囊切除后原則上不宜攝入過高de脂肪與膽固醇,但也不必過分限制脂肪,因?yàn)槟c道中一定量de脂肪,是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需de.精品課件33健康教育—T管留置de家庭護(hù)理指導(dǎo)向病人解釋T管de重要性,避免提取重物或過度活動(dòng),防止T管脫出,拉扯傷口.盡量穿寬松柔軟de衣服.避免盆浴,淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處,膽汁刺激性大,易腐蝕皮膚,每天至少換藥一次一旦敷料濕透時(shí)應(yīng)馬上更換,紗布剪成開口以吸收引流液.四.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦,保持置管皮膚及傷口清潔干燥試夾管期間,每天夾管二-三小時(shí),無不適逐漸延長(zhǎng)時(shí)間,此期間傾倒引流液,需防止膽汁引流過多導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,消化不良導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀.有異常或者T管脫出,突然無液體流出,及時(shí)就醫(yī).精品課件34膽總管結(jié)石研究進(jìn)展膽道結(jié)石往往病情復(fù)雜,單靠一種或兩種內(nèi)鏡有時(shí)很難達(dá)到微創(chuàng)治療de目de,因此需要三鏡聯(lián)合.術(shù)前利用十二指腸鏡完成內(nèi)鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流術(shù),腹腔鏡下行LC、膽總管切開,膽道鏡完成膽道探查取石,沖洗膽道后或I期縫合膽總管,或置T管引流術(shù).腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用完成LCBD,充分發(fā)揮各鏡de優(yōu)勢(shì),既提高診斷準(zhǔn)確率,盡可能取盡膽管結(jié)石降低殘石率,亦簡(jiǎn)化了膽石病治療de操作難度,提高了微創(chuàng)治療de成功率.

三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石是未來發(fā)展趨勢(shì),但由于其獨(dú)特de治療方式,并受條件及技術(shù)de限制,仍不能完全普及.微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石de研究進(jìn)展劉樹旺x精品課件35謝謝聆聽膽道結(jié)石護(hù)理查房普外科陶目de了解膽道生理解剖特點(diǎn)熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石術(shù)后護(hù)理介紹膽總管結(jié)石治療de進(jìn)展四一二三膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見de疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石一肝外膽管結(jié)石二肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊膽管結(jié)石二.分類一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道系統(tǒng)解剖膽汁de分泌和排泄未進(jìn)食時(shí):肝細(xì)胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮.當(dāng)進(jìn)食時(shí):①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部.②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部.約七五%肝細(xì)胞生成,二五%由膽管細(xì)胞生成,成人每日分泌量約八零零～一零零零ml,參與脂肪de消化和吸收.膽道結(jié)石不可更改因素年齡增長(zhǎng)、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長(zhǎng)時(shí)間禁食、藥物如頭孢曲松,降脂藥、口服避孕藥,代謝綜合征等.膽管結(jié)石二.分類一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱:提示合并膽道感染.黃疸:如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū),易致梗阻性黃疸.消化道癥狀:右上腹痛,是由膽石在膽道內(nèi)移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛,常放射至右肩胛處或肩部,合并有嘔吐,莫非征陽性.不同部位de膽結(jié)石鑒別

項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良,右上腹不適,急性發(fā)作多在夜間反復(fù)發(fā)作史無典型表現(xiàn),多有長(zhǎng)期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無黃疸、全身中毒輕,可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動(dòng)性de中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱黃疸黃疸是指高膽紅素血癥,臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染.隱性黃疸:血清總膽紅素濃度一七.一～三四.二umol/L(一～二mg/dl)時(shí),肉眼看不出黃疸.顯性黃疸:如血清膽紅素濃度高于三四.二umol/L(二mg/dl).并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn)Charcot（夏科）三聯(lián)征:指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀順序出現(xiàn)）.Reynolds（雷諾）五聯(lián)征:再加休克（血壓下降,脈搏細(xì)速等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神智欠清,煩躁不安等）.

膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周圍組織而形成.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石de較嚴(yán)重de并發(fā)癥.膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起de胰液和膽汁倒流到胰腺,引起胰腺自身消化.肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多,又稱膽管細(xì)胞型肝癌.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC升高肝功能:AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準(zhǔn)確率九五%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱膽腸內(nèi)引流,常用de是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)OC+CBDE膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥

一.結(jié)石直徑≥三cm;合并需要開腹de手術(shù);二.伴有膽囊息肉>一cm;三.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；四.兒童膽囊結(jié)石;五.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石一零年以上.膽總管切開取石、T管引流術(shù)

一.適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史二.膽囊多發(fā)結(jié)石三.膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)四.有急性或慢性胰腺炎病史五.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管.

T管引流手術(shù)方法

:在膽總管探查或切開取石術(shù)后,于膽總管切開處放置T型引流管,一端通向肝管,另一端通向十二指腸,經(jīng)腹壁切口至體外,接無菌引流袋.引流管一般手術(shù)后一-三月拔除.（三）T管引流護(hù)理T管引流de目de一.引流膽汁和減壓,防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高,膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎.二.引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外.三.支撐膽道,防止膽總管切口瘢痕狹窄,管腔變小,粘連狹窄等.四.經(jīng)T管溶石或造影等.T管de觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁de量約為八零零-一二零零ml,

黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性.術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)引流量約為三零零-五零零ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有六零零-七零零ml,以后每日減少至每日二零零ml左右.T管de觀察異常引流液:

一).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

二).量:少（除肝功能衰竭外,如無癥狀表現(xiàn)一般無問題）\多（膽管下端梗阻）\無（T管脫出或折疊或阻塞）各種膽汁顏色de意義(一）草綠色:膽汁內(nèi)de膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸de氧化.(二）白色:膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻,膽汁中膽色素及膽鹽被吸收,由膽囊黏膜,膽管黏膜所分泌白膽汁所代替,這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來.(三）濃性、泥沙樣渾濁:說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石.(四）紅色:膽管內(nèi)有出血情況,主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血.T管拔管指征黃疸減退,無腹痛發(fā)熱癥狀,T管引流液色質(zhì)正常,量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無殘余結(jié)石或膽道狹窄放置六周以上后試行拔管護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情:注意病人生命體征de變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營(yíng)養(yǎng)等治療加強(qiáng)引流管de護(hù)理,正確、及時(shí)、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、翻身、拍背）并發(fā)癥de預(yù)防及護(hù)理術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛:與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)患者疼痛減輕一.臥床休息、禁食二.心理護(hù)理三.指導(dǎo)深呼吸及一些分散注意力de方法緩解疼痛四.對(duì)診斷明確de劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針.患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)體液不足:與長(zhǎng)期禁食、嘔吐有關(guān)明確病人體液不足de原因,對(duì)癥處理一.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)平衡.二.減少液體損失.三.定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo).患者生命體征平穩(wěn),電解質(zhì)水平正常術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)de可能:與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關(guān)患者營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量對(duì)禁食患者補(bǔ)充足夠de熱量,氨基酸,維生素,水,電解質(zhì),維持良好de營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).患者營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)焦慮:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能了解疾病相關(guān)知識(shí)、焦慮感減輕或消失一.給病人提供安靜、舒適de環(huán)境二.增強(qiáng)病人對(duì)疾病de了解,樹立戰(zhàn)勝疾病de信心三.耐心傾聽病人訴說,查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有相同疾病良好預(yù)后信息.四.臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會(huì)病人深呼吸.患者對(duì)治療充滿信心,焦慮感減輕術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)舒適de改變:與腹痛有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛de部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間.一關(guān)心安慰病人,解釋腹痛de原因,幫助病人選擇舒適de體位.二給予腹部按摩,分散病人對(duì)疼痛de注意力.三.囑病人絕對(duì)臥床休息,減少能量消耗,保護(hù)病人安全.四.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況.患者腹痛較前減輕術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)生命體征de改變:與術(shù)后出血,術(shù)中結(jié)扎血管線脫落等有關(guān)病人生命體征平穩(wěn)一.臥床休息,吸氧監(jiān)護(hù)二.觀察生命體征de變化并記錄三.觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況,術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多,每小時(shí)超過一零零ml,或病人出現(xiàn)腹脹,面色蒼白,血壓下降等表現(xiàn)時(shí)提示有腹腔出血應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師.患者生命體征平穩(wěn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛:與手術(shù)切口、留置引流管多有關(guān)患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)一.觀察疼痛de部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間.二.理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適de體位.三.病人咳嗽時(shí),協(xié)助其按壓腹部傷口,防止腹壓增大而增加切口張力,引起疼痛加劇.觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象.四.妥善固定引流管,避免堵塞.五.給予腹部、腰背部按摩,分散病人對(duì)疼痛de注意力.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥.患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有引流管失效de可能:與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)引流管保持通暢,未扭曲、堵塞一.妥善固定,保持通暢,注意無菌二.定時(shí)擠捏,記錄引流量及性質(zhì)引流管引流通暢術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)清理呼吸道低效:相關(guān)因素傷口疼痛、咳嗽無力.留置胃管.病人呼吸道通暢一.指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧:取半臥位或坐位,先進(jìn)行深呼吸,然后深吸氣,按壓傷口或使用腹帶包扎傷口de同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促咳嗽,將痰從深部咳出.二.協(xié)助病人翻身,給予拍背助排痰.三.妥善固定胃管,防止咳嗽時(shí)脫出.患者能配合深呼吸,痰液能自行咳出術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損de危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床、留置胃管有關(guān)患者皮膚完整,未受損傷一.向病人家屬說明預(yù)防皮膚破損,壓瘡de重要性.二.協(xié)助患者修剪指甲.保持皮膚清潔,溫水擦洗.三.保持床單位