DB3709T 007-2022 醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案管理規(guī)范　

3709TechnicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursingI本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定2醫(yī)養(yǎng)結合機構老年人健康檔案管理規(guī)范按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質健康檔案和電子老年人能力評估abilityassessmentforolder4基本要求4.1機構應建立老年人健康檔案管理制度。4.3健康檔案中需要醫(yī)務人員、老年人或代理人簽名時，應由本人親筆簽署。35.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康記錄、老年人能力評估表、健康體檢5.3入院健康記錄包括姓名、性別、年齡、既往疾病、一般情況包括飲食、睡眠、大小便，語言、肢5.4老人能力評估表包括姓名、性別、年齡、身份證號、生活方式、健康狀況、老年人日常生活能力及簡易智能精神狀態(tài)等內容。參見資料性附錄5.5健康體檢表內容宜包括姓名、性別、年齡、體胸片等檢查項目、現存健康主要問題、健康評價、健康指導等。參見資料性附錄F。5.6醫(yī)師巡診記錄包括姓名、性別、年齡、檔案號、病情觀察及處理記錄、記錄時間、醫(yī)生簽名。參5.7護理記錄單包括姓名、性別、年齡、檔案號、生命體征、異常情況及處理措施等。參見資料性附錄H。5.8生活照護記錄單包括姓名、性別、年齡、照護級別。生活照護內容包括協(xié)助進餐、協(xié)助飲水、協(xié)采取措施、可能出現的情況、代理人意見及簽名等家屬知情選擇、溝通人簽名、老人或代理人簽名等6.1機構應對老年人進行入院評估、例行6.5護士應于老年人入院當天測量生命體征，填寫護理記錄。入住期間，應根據老年人健康狀況，及4辨識，表述準確，語句通順，標點正確。紙質健康檔案應使用藍黑墨水、碳素墨水書6.11老年人外出就診時，機構應記錄就診情況，將院內或院外檢查報告單按時間順序分類、歸檔。7.1.1檔案管理人員應按檔案號順序有序歸檔。檔案號應是醫(yī)養(yǎng)結合機構為老年人健康檔案設置的唯一編碼，原則上同一老年人在同一醫(yī)養(yǎng)結合機構多次住院應使用7.1.2老年人入住醫(yī)養(yǎng)結合機構期間，健康檔案排列順序：健康檔案封面、老年人基本信息、入院健7.1.3醫(yī)務人員應對本人書寫的健康檔案進行自查，記錄應符合要求?？剖邑撠熑藨ㄆ趯Ρ静块T健7.2.1老年人入住機構期間，健康檔案應定點集中存放，并指定專人負責保管，用后歸還原處。因醫(yī)7.2.3檔案管理人員應對岀院健康檔案進行檢査，對7.2.4裝訂、歸檔后的健康檔案應確保資料完7.2.5老年人岀院后，健康檔案應由檔案管理部門負責集中、統(tǒng)一保管。檔案保存時間應自老年人最不應涂改、轉借、拆散、毀損復印。未裝訂完畢前7.3.2老年人及其代理人可申請復印健康檔案。受理申請時，應要求申請人提供有效身份證明，并對7.3.3健康檔案復印應經主管領導簽字批準。做好檔案復印登記，并在復印資料加蓋醫(yī)養(yǎng)結合機構印5姓名評估編號評估基準1國家機關/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6701或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會2或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-23或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、8食物由容器送到口中、分D.1.2洗澡分分D.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈穿脫分D.1.5大便控制分分D.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲擦凈、整分D.1.8床椅轉移分9D.1.8床椅轉移分D.1.9平地行走分D.1.10上下樓梯分分MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表見表E.1。11111111？（？）11現在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關的物品），我說完后，請你重復一353111131MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)表）114關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他￡一般老年人生活自理能力生活病理反射1無2有_￡注：未檢查的項目可在相應欄中劃“—”協(xié)助進餐協(xié)助飲水送水送飯協(xié)助口服藥整理床鋪清洗衣物清潔居室洗臉洗手口腔清潔協(xié)助小便協(xié)助大便洗腳泡腳擦洗會陰協(xié)助活動按時巡視開窗通風娛樂活動協(xié)助睡眠護理員簽字我已告知老人及家屬在入住期間存在的醫(yī)療、護理風險，并解答