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27章小兒麻醉第二十七章小兒麻醉
27章小兒麻醉教學(xué)大綱掌握:麻醉前準(zhǔn)備及病情衡量、麻醉前用藥、麻醉方法以及全身麻醉裝置
小兒麻醉期間的監(jiān)測(cè)、術(shù)中輸液輸血熟悉:與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)了解:術(shù)后管理27章小兒麻醉概述
小兒年齡范圍自出生至12歲。1個(gè)月以內(nèi)稱新生兒1歲以內(nèi)稱嬰兒2-3歲稱幼兒4-12歲為兒童年齡越小,解剖、生理與成人的差別越大27章小兒麻醉第一節(jié)與麻醉有關(guān)
的小兒解剖生理特點(diǎn)27章小兒麻醉一、呼吸系統(tǒng)(一)呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn):頭大頸短舌大喉頭位置高(小兒在C3,4,成人C5,6)呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平27章小兒麻醉(一)呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn):氣管短(聲門至隆突),新生兒為4cm,8歲的兒童約5.7cm,成人為10~12cm小兒氣管分叉高,在T2水平(成人T5水平)小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同27章小兒麻醉27章小兒麻醉27章小兒麻醉27章小兒麻醉(二)呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)(1)
出生時(shí)肺泡數(shù)目?jī)H成人的10%;FRC低,氣道閉合發(fā)生在呼氣末CV大于FRC潮氣量相對(duì)固定肺泡通氣量的增加僅靠增加呼吸頻率耗氧量相對(duì)高PaO2和PaCO2在出生時(shí)均低27章小兒麻醉(二)呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)(2)
1.呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射機(jī)制有關(guān)
2.呼吸動(dòng)力學(xué)
小兒的胸、肺順應(yīng)性相對(duì)較高新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高水平肋、肋間肌發(fā)育差,腹式呼吸為主
3.呼吸功能27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(1)胎兒期血液循環(huán)示意圖27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(2)
1、新生兒出生后不久,動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖,由胎兒循環(huán)進(jìn)入成人循環(huán)
新生兒的體循環(huán)是中心化的
2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢
3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似
4、心排出量按體重算,比成人高30%~50%;按體表面積,無區(qū)別27章小兒麻醉二、循環(huán)系統(tǒng)(3)5、血容量:按體重,新生兒80~85ml/kg,6個(gè)月~2歲75ml/kg,3歲72ml/kg新生兒對(duì)容量血管的控制較差,且壓力感受器發(fā)育不良,故對(duì)低血容量反應(yīng)較差6、Hb高(新生兒,fetalHb
-低(3-6個(gè)月)-高(大于6個(gè)月)27章小兒麻醉三、體溫調(diào)節(jié)(1)新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全嬰幼兒的體表面積相對(duì)較大,特別頭大易散熱對(duì)體溫減低的反應(yīng)差(無寒戰(zhàn)和血管收縮),靠消耗棕色脂肪27章小兒麻醉三、體溫調(diào)節(jié)(2)
體溫下降時(shí)麻醉易加深,引起呼吸循環(huán)抑制,且蘇醒延遲,易發(fā)生硬腫癥,應(yīng)保溫對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是32℃,早產(chǎn)兒為34℃,相對(duì)濕度為50%麻醉期間體溫升高,易缺氧,易產(chǎn)生驚厥27章小兒麻醉四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善新生兒的血腦屏障通透性強(qiáng),麻醉性鎮(zhèn)痛藥極易于抑制呼吸中樞對(duì)出血的交感反應(yīng)低神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟,對(duì)非去極化肌松劑敏感27章小兒麻醉五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2~3倍禁食時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生低血糖及代酸27章小兒麻醉六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全,腎濃縮功能差而稀釋功能較好,1歲達(dá)成人水平吸收鈉的能力低且易失鈉,不能保留鉀
新生兒對(duì)液體過量或脫水的耐受性均低,輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算27章小兒麻醉第二節(jié)小兒麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)
新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。新生兒體液總量,細(xì)胞外液和血容量與體重之比大于成人,因此,藥物的分布容積大,藥物被稀釋,按體重計(jì)用藥量相對(duì)大新生兒與藥物代謝的酶發(fā)育不全27章小兒麻醉一、吸入麻醉藥由于肺泡通氣量相對(duì)較大,且血管豐富,吸入麻醉藥在肺泡及大腦中的濃度迅速升高,所以小兒吸入麻醉起效快27章小兒麻醉一、吸入麻醉藥(一)氧化亞氮:吸入麻醉的輔助氣體(二)氟烷(三)恩氟烷:有癲癇史的患兒不宜用(四)異氟烷(五)七氟烷:誘導(dǎo)時(shí)間短,麻醉平穩(wěn),
呼吸道激惹發(fā)生率低
(六)地氟烷:呼吸刺激性較強(qiáng)27章小兒麻醉二、靜脈麻醉藥物(一)氯胺酮:國(guó)內(nèi)小兒麻醉常用的藥物(二)硫噴妥鈉(三)丙泊酚
(四)依托咪酯:起效快,不抑制呼吸循環(huán),但會(huì)引起注射疼痛及嗆咳(五)苯二氮卓類(六)阿片類鎮(zhèn)痛藥物27章小兒麻醉三、肌肉松弛藥
1、泮庫(kù)溴銨:長(zhǎng)效的非去極化肌松藥推薦劑量為0.1mg/kg
2、阿曲庫(kù)銨:0.3~0.5mg/kg靜脈注射
3、維庫(kù)溴銨0.lmg/kg,
4、羅庫(kù)溴銨:短效的非去極化肌松藥
27章小兒麻醉
第三節(jié)麻醉前準(zhǔn)備
麻醉前對(duì)患兒身體情況的正確評(píng)估和充分準(zhǔn)備,不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行,而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)27章小兒麻醉一、術(shù)前訪視
1、目的:與患兒建立感情,以取得患兒的信任與合作指導(dǎo)患兒的父母了解麻醉的有關(guān)問題,消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的緊張與恐懼心理,配合醫(yī)務(wù)人員作好術(shù)前準(zhǔn)備工作
27章小兒麻醉2、術(shù)前訪視的內(nèi)容:
(1)病史:從病歷及患兒父母(2)體格檢查(3)實(shí)驗(yàn)室檢查(4)向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)的目的、手術(shù)中出血量及手術(shù)難易程度,以確定是否需要特殊的麻醉處理27章小兒麻醉3、根據(jù)ASA的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):第1、Ⅱ級(jí)患兒,其麻醉耐受力良好第Ⅲ級(jí)患兒,麻醉存在一定危險(xiǎn)性第Ⅳ、V級(jí)患兒,麻醉危險(xiǎn)性極大27章小兒麻醉二、術(shù)前禁食目的:減少術(shù)中胃內(nèi)容物返流、誤吸的危險(xiǎn)
年齡禁食時(shí)間禁飲時(shí)間≤36個(gè)月6小時(shí)2小時(shí)>36個(gè)月8小時(shí)2小時(shí)目前認(rèn)為,術(shù)前6小時(shí)應(yīng)禁食固體食物及牛奶術(shù)前4小時(shí)應(yīng)停止母乳哺育,術(shù)前2~3小時(shí)應(yīng)禁水
27章小兒麻醉三、術(shù)前用藥目的:1、是使患兒鎮(zhèn)靜,減少焦慮2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射4、減少麻醉藥用量27章小兒麻醉用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒,僅肌注阿托品0.02mg/kg2、1歲以上者,除抗膽堿能藥外,
還用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥3、施行基礎(chǔ)麻醉,ketamine5mg/kgim4、麻醉前30~60minim
急診可靜脈給藥27章小兒麻醉第四節(jié)麻醉管理一、全身麻醉(一)麻醉誘導(dǎo)方法:吸入:國(guó)外常用.氟烷或七氟烷靜脈:最可靠的、最快速的方法肌肉:常用氯胺酮,基礎(chǔ)麻醉直腸給藥:相對(duì)痛苦少些
27章小兒麻醉
(二)困難氣道的處理:
保持自主呼吸,借助導(dǎo)管芯,光導(dǎo)纖維
喉鏡輔助插管,喉罩通氣或經(jīng)喉罩插管(三)飽胃患兒的處理:上胃管,清醒插管用非去極化肌肉松弛藥27章小兒麻醉(四)氣管導(dǎo)管的選擇:早產(chǎn)兒:內(nèi)徑(mm)2-2.5,深度(cm)8-10足月兒:內(nèi)徑(mm)2.5-3,深度(cm)101歲以上:內(nèi)徑(ID)=年齡(歲)/4+4深度(切牙至氣管中段,cm)=年齡(歲)/2+1227章小兒麻醉(五)、特殊的小兒麻醉裝置27章小兒麻醉循環(huán)回路在小兒的應(yīng)用即使新生兒也能安全有效地應(yīng)用循環(huán)回路優(yōu)點(diǎn):方便、安全、多用途、經(jīng)濟(jì)被動(dòng)產(chǎn)熱和濕化27章小兒麻醉(六)、氣管插管的適應(yīng)癥:
①頭頸部、口腔手術(shù)②胸腔、心血管手術(shù)③重?;純菏中g(shù)④特殊體位手術(shù):如俯臥位、坐位等⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌證急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫27章小兒麻醉(七)、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥
1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷
2、經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷
3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等27章小兒麻醉(八)、預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒3、麻醉中避免導(dǎo)管移動(dòng)4、嚴(yán)格無菌操作5、疑有喉頭水腫者,局部用麻黃堿及激素27章小兒麻醉二、小兒區(qū)域麻醉局部浸潤(rùn)麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯(骶管阻滯)神經(jīng)叢阻滯頸叢阻滯臂叢阻滯27章小兒麻醉
(一)局部浸潤(rùn)麻醉適應(yīng)癥:門診小手術(shù)藥物:常用普魯卡因(0.5%)及利多卡因
(0.25%-0.5%),普魯卡因最大劑量為20mg/kg,利多卡因?yàn)閘0mg/kg,要注意防止局麻藥中毒27章小兒麻醉(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉多用于6歲以上、一般情況良好的患兒適應(yīng)癥:下肢、下腹部及會(huì)陰部手術(shù)方法:?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯穿刺點(diǎn):L4-5或L5-S1、≥5歲L3-4藥物:0.25-0.5%布比卡因27章小兒麻醉27章小兒麻醉
(三)硬膜外阻滯適應(yīng)癥:可用于上腹部手術(shù)
方法:?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯
藥物:0.125%布比卡因1ml/kg
1%利多卡因0.8-1ml/kg27章小兒麻醉(四)、骶管阻滯適應(yīng)癥:嬰幼兒(3歲以下)直腸、肛門會(huì)陰部手術(shù)下肢、下腹部手術(shù)方法:?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯穿刺點(diǎn):骶裂孔-骶角、髂后上嵴聯(lián)線(S2)藥物:0.125%布比卡因1ml/kg(最多20ml),1%利多卡因0.8-1ml/kg27章小兒麻醉
(五)臂叢阻滯適應(yīng)癥:主要用于上肢手術(shù)藥物:1%利多卡因和0.2%布比卡因的混合液,手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可用1%利多卡因l0ml27章小兒麻醉小兒區(qū)域麻醉!在較多情況下,部位麻醉常與全身麻醉聯(lián)合使用!
利用部位麻醉技術(shù),在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面正發(fā)揮積極的作用27章小兒麻醉小兒區(qū)域麻醉注意事項(xiàng)!!不能配合的小兒可先靜脈或肌肉給藥但應(yīng)注意觀察,只顧操作是危險(xiǎn)的!!
小兒常需應(yīng)用輔助鎮(zhèn)靜藥物,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),保證氣道通暢并保證供氧27章小兒麻醉
三、麻醉期間監(jiān)測(cè)
小兒麻醉期間情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)保證病人安全至關(guān)重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小決定27章小兒麻醉
任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!27章小兒麻醉麻醉期間的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目病人的觀察:膚色、呼吸及脈搏強(qiáng)弱等聽診血壓監(jiān)測(cè)SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫27章小兒麻醉
四、圍術(shù)期液體管理小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施!27章小兒麻醉(一)、小兒體液分布新生兒體液占體重的80%,嬰兒占75%,均比成人(55%~60%)為高小兒全身體液中有50%為細(xì)胞外液小兒水代謝比成人快,不能耐受脫水,而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液?jiǎn)适?,必須及時(shí)補(bǔ)充27章小兒麻醉(二)、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于405027章小兒麻醉(三)、脫水程度的估計(jì)體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動(dòng)過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷2027章小兒麻醉(四)、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%,特別在體腔或腸道手術(shù)27章小兒麻醉(五)、手術(shù)中體液補(bǔ)充體液維持量術(shù)前禁食損失量手術(shù)與麻醉丟失量27章小兒麻醉小兒液體的生理維持量
體重(kg)維持液體量(ml/Kg/h)
小于10體重x410-2040m1+2(體重-10)大于2060m1+1(體重-20)27章小兒麻醉術(shù)前禁食損失量:估計(jì)量為:禁食時(shí)間
每小時(shí)液體維持量。術(shù)前喪失量的50%應(yīng)在第1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充,第2、3小時(shí)內(nèi)各補(bǔ)充25%27章小兒麻醉手術(shù)與麻醉丟失量:
小手術(shù)2ml/(kg·h)
中手術(shù)4ml/(kg.h)
大手術(shù)6ml/(kg.h)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減術(shù)前已有血容量不足者,應(yīng)增加補(bǔ)液量27章小兒麻醉(六)、補(bǔ)什么新生兒-1歲?張的鹽水大于一歲溶液中至少含5%的葡萄糖27章小兒麻醉
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