2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀課件

2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀12010版慢性乙型肝炎防治指南

解讀(治療部分)

2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀12慢乙肝抗病毒治療藥物不斷問世21992IFN被批準CHB治療11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒療法能減緩慢性乙型肝炎的病情進展4REVEAL研究：揭示病毒載量與肝硬化/肝細胞性肝癌的關系7,8*核準上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix?(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera?(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys?(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude?(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo?(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread?(tenofovir)EUSPC.Feb2007.22010版慢性乙型肝炎防治指南解讀13慢乙肝防治指南不斷更新32001200520072004200620082003APASL7AASLD10美國消化協(xié)會治療規(guī)范11APASL12美國消化協(xié)會治療規(guī)范9美國消化協(xié)會治療規(guī)范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中國指南8中國指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.

14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志

2011,27(1)：1-1632010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1最大限度地長期抑制HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質量和延長存活時間首要目標是最大限度地長期抑制HBV。慢性乙型肝炎的總體治療目標2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀15治療的總體目標2005年中國慢乙肝防治指南1

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質量和延長存活時間。2010年中國慢乙肝防治指南2

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。51.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的刪除，說明HBV感染是持續(xù)的，目前抗病毒藥物只能抑制病毒復制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治療需要一個長期的過程。52010版慢性乙型肝炎防治指南解讀110版指南較05版指南抗病毒治療更加積極抗病毒治療的一般適應證增加“ALT<2ULN，纖維化≥S2需要抗病毒治療”持續(xù)HBVDNA陽性，但達不到一般適應證的患者，需要更加關注年齡（>40歲）和組織學進展情況乙肝肝硬化治療指證放寬662010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1抗病毒治療的一般適應證(1)HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，

血總膽紅素水平應<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進展證據有

抗病毒肝活檢肝活檢抗病毒治療的一般適應證對達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀19抗病毒治療的一般適應證增加“纖維化≥S2”92005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死或纖維化≥S21.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16.2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀110持續(xù)HBVDNA陽性，但達不到適應證的患者，需要更加關注年齡和組織學進展情況101.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16102010中國指南2有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療：ALT大于正常上限且年齡>40歲ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲）密切隨訪，最好進行肝活檢如KnodellHAI≥4,或炎癥壞死≥G2,或纖維化≥S2積極給予抗病毒治療動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療2005中國指南1監(jiān)測病情變化如持續(xù)HBVDNA陽性+ALT異常考慮抗病毒治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀111年齡>40歲的慢性HBV攜帶者需考慮抗病毒治療112005中國指南12010中國指南2慢性HBV攜帶者動員肝組織學檢查，KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死者需進行抗病毒治療應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查一旦出現(xiàn)ALT≥

2ULN同時陽性,可用干擾素或核苷酸類似物治療慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查年齡>40歲，男性/有HCC家族史者即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16112010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1HBeAg持續(xù)陽性>40歲者預后差ChenY.Hepatology2010;51:4352010版慢性乙型肝炎防治指南解讀113口服抗病毒藥物的療程延長2005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者基礎療程１年HBVDNA轉陰、ALT復常且發(fā)生e抗原血清轉換后經監(jiān)測2次（每次至少間隔6個月），仍保持不變者可以停藥HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換鞏固至少1年（經過至少2次復查，每次間隔6個月）仍保持不變且總療程至少已達2年者，可考慮停藥但延長療程可減少復發(fā)HBeAg(-)CHB患者基礎療程１年HBVDNA轉陰、ALT復常后當監(jiān)測3次（每次至少間隔6個月）HBVDNA檢測不到或低于檢測下限和ALT正常時可以停藥HBVDNA低于檢測下限、ALT復常至少再鞏固1年半（經過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-89313長期治療可以獲得更多生化學、病毒學及組織學益處3,42010版慢性乙型肝炎防治指南解讀114HBV相關肝硬化的抗病毒治療適應證放寬142005中國指南12010中國指南2代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代償期肝硬化HBVDNA陽性，ALT正常或升高只要能檢出HBVDNA不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療對于代償期肝硬化患者，持續(xù)抗病毒治療可以延緩或降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率;對于失代償期肝硬化患者可以改善或穩(wěn)定肝功能，延緩或減少肝移植的需求，延長生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2142010版慢性乙型肝炎防治指南解讀115乙肝肝硬化患者需長期抗病毒治療152005中國指南12010中國指南2代償期肝硬化無固定療程，需長期應用。長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，停藥標準尚不明確。失代償期肝硬化對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，不可隨意停藥。需要長期治療，選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥。1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,LiverInt,2011.31Suppl1:p.117-21.持續(xù)抗病毒治療可以改善乙肝肝硬化患者的預后3152010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量(III)。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1失代償期乙型肝炎肝硬化患者對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）干擾素-

核苷(酸)類似物

雙重機制免疫調節(jié)作用抗病毒作用單一機制有效的抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線治療策略2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1治療乙型肝炎藥物聚乙二醇干擾素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-12200819921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韋聚乙二醇干擾素-2a阿德福韋酯拉米夫定IFN-

USFDASFDA替諾福韋2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1目前抗病毒藥物特點比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學轉換率低療效不夠持久長期應用可產生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化

干擾素療程相對固定HBeAg血清學轉換率較高療效相對持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應較明顯不適于肝功能失代償者。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1抗病毒治療推薦意見

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者普通IFN-

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月(I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕颊叩膽鸷湍褪芮闆r適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。聚乙二醇IFN-

2a180

g聚乙二醇IFN-

2b1.0~1.5μg/kg具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1抗病毒治療推薦意見

HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復發(fā)率高，療程宜長(I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。普通IFN-

和聚乙二醇IFN-

2a，療程至少1年

(I)。具體劑量和療程可根據患者耐受性等因素進行調整。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀184NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.病人生存率無并發(fā)癥患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN

治療獲得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN

治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN

治療后取得HBeAg血清轉換

對臨床結局的影響2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1歐洲研究02040608037%100EOT

60%治療結束后

(5年)HBeAg轉換率

(%)亞洲研究01040304050HBeAg轉換率

(%)

(6個月77/26629%EOT

24%63/26653/172*31%

(3年)治療結束后

Janssenetal.Lancet2005;

Busteretal.Gastroenterology2008Wongetal.Hepatology2010PEG干擾素治療后HBeAg血清轉換持久2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1IFN抗病毒療效的預測因素(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2

108拷貝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時，血清HBVDNA不能檢出。

(11)在PegIFN

2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值。2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病甲狀腺疾病視網膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素

51

mol/L特別是以間接膽紅素為主者中性粒細胞計數(shù)<1.0

109/L血小板計數(shù)<50109/L2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定基于核苷（酸）類似物的長期治療2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1抗病毒治療可延緩慢性乙型肝炎疾病進展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進展：Child-Pugh評分增加≥2分，SBP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細胞癌或與肝病相關的死亡2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1延長ETV治療可改善組織學結果基線第48周長期*01020304050600102030405060基線第48周長期*Knodell炎癥壞死評分

Ishak纖維化評分12345脫落00–34–67–910–14脫落19.ChangTT,etal.Hepatology2010(52):886-893296患者數(shù)（例）患者數(shù)（例）2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1鞏固治療時間長，停藥后復發(fā)率低P=0.0337鞏固治療≤8月鞏固治療>8月020406080100024681012隨訪月累計復發(fā)率%ChienR-N,etal.

Hepatology

2003;

38:

1267-1273.對82例接受LAM治療的患者進行分析,所有患者接受平均16個月的LAM治療獲得完全應答(HBeAg血清學轉換,HBVDNA檢測不到,ALT正常)平均隨訪44月．2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1延長LAM鞏固治療時間可減少復發(fā)31706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療<12個月HBeAg消失后鞏固治療=>12個月累積復發(fā)率（%）隨訪時間（年）暴露于風險患者數(shù)≥12個月<12個月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回歸表明，HBeAg轉換或消失后鞏固治療時間大于12月者SVR明顯高小于12月者2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4嚴格掌握治療適應證1謹慎選擇核苷（酸）類藥物2治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3盡量避免單藥序貫治療5核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1嚴格掌握治療適應證1對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者，特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1謹慎選擇核苷（酸）類藥物2開始治療時最好選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。注意:無適應證不輕易開始抗病毒治療,但不能漏掉該抗病毒的治療的病人!!!核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3定期檢測HBVDNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等有治療早期應答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)2010版慢性乙型肝炎防治指南解讀1一旦發(fā)現(xiàn)耐