肝膽疾病病人的護理（外科護理課件）

教學(xué)要求

1.掌握原發(fā)性肝癌的護理評估和護理措施。

2.熟悉原發(fā)性肝癌的護理診斷及合作性問題。

3.了解原發(fā)性肝癌的病因、病理。

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。概念

Conception病因病理原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。③黃曲霉毒素：肝癌相對高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。④其它：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。

原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。病因病理護理評估

（一）健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無家族遺傳史。（二）身體狀況原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見的表現(xiàn)有：

1.肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。2.全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。3．肝腫大

為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。護理評估

（三）心理-社會狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。護理評估

（四）輔助檢查

1.血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml，排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。

2.影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達90%左右，具有操作簡便、無創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點。（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。護理評估

（3）磁共振成像（MRI）：診斷價值與CT相仿。（4）肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價格昂貴等缺點，僅在上述各項檢查均不能確診時才考慮采用。3.肝穿刺活組織檢查對診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項檢查。4.腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。

護理評估

治療要點及反應(yīng)

1.手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機會，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價格昂貴，療效不理想。2.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3.化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。治療要點及反應(yīng)

護理診斷及合作性問題1.恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟拮據(jù)等。2.疼痛與癌腫進行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。

護理措施（一）一般護理

1.改善營養(yǎng)狀況

術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進食環(huán)境，增進食欲。必要時遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。2.維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3.疼痛的護理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4.其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。護理措施（二）病情觀察

1.術(shù)前

手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動作。加強腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。護理措施

2.術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。護理措施（三）治療配合

1.保肝治療護理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。

2.改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進時血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。護理措施3.預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4.預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強對腹腔引流管的護理。5.引流管護理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋。

護理措施

6.介入治療的護理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。護理措施（3）導(dǎo)管護理妥善固定和維護導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。（4）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)低于4×109/L時，應(yīng)暫?；?，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。

（5）拔管護理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。護理措施（四）心理護理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護理。護理措施（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動，注意休息；囑病人堅持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。護理措施胃底食管下端交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腸系膜上、下靜脈脾靜脈門靜脈胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔靜脈門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯引起肝門靜脈系統(tǒng)壓力增高而引起的脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床綜合征肝內(nèi)型門脈高壓癥肝后型門脈高壓癥90%以上由肝炎后肝硬變引起病因肝前型門脈高壓癥1.脾腫大、脾功能亢進早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進可表現(xiàn)為血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少2.嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)3.腹水是肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)腹水形成原因：1.門靜脈壓力升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的過濾圧增加，2·肝硬化后肝功能減退3.肝功能不全4.腎的因素4.其他可伴有肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔等1.血常規(guī)檢查全血細(xì)胞計數(shù)減少，白細(xì)胞計數(shù)降至3×109/L以下，血小板計數(shù)減至70—80×109/L以下2.肝功能檢查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長輔助檢查3.食管吞鋇X線檢查可見曲張靜脈呈現(xiàn)串珠狀改變4.B型超聲波檢查5.纖維胃鏡檢查處理原則以內(nèi)科綜合治療為重點。制止食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人非手術(shù)治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）手術(shù)治療適合無黃疸、無腹水或少量腹水的病人手術(shù)治療門-奇靜脈斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)護理評估健康史身心狀況診斷檢查護理診斷㈠有出血的危險與曲張靜脈破裂有關(guān)㈡焦慮與嘔吐、黑便以及對手術(shù)治療效果的擔(dān)心有關(guān)㈢營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與肝代謝功能減退，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)㈣體液過多（腹水）與低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)㈤有感染的危險與機體免疫功能降低和手術(shù)等有關(guān)㈥知識缺乏缺乏對本病的認(rèn)識和預(yù)防知識㈦潛在并發(fā)癥消化道出血、低血容量休克、肝昏迷護理措施術(shù)前護理：心理護理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況急性出血期的護理術(shù)后護理：病情觀察保護肝臟體位與活動飲食腹腔引流管的護理預(yù)防肝性腦病

護理措施門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物。禁煙酒，少喝咖啡濃茶，避免食粗糙、干硬、帶骨渣和魚刺及辛辣刺激食物每日鈉的攝入量限制在500—800mg（氯化鈉1.2—2.0g）內(nèi)，進液量約為1000ml置管后的一些注意點：置管后病人的頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時放氣20—30分鐘；床邊應(yīng)備剪刀；三腔管放置時間不宜超過3—