COPD急性加重治療指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017）1精選課件一、概述慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)簡稱慢阻肺,是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位,預計到2020年將升至第3位。2精選課件最新統(tǒng)計顯示，我國40歲以上人群中慢阻肺患病率高達14%。2013年我國慢阻肺總死亡人數(shù)約為91萬,單病種排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我國全部死因的11%。3精選課件慢阻肺急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructive

pulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5~3.5次的急性加重,4精選課件AECOPD實際上是慢阻肺患者醫(yī)療費用的主要支出部分。例如,2006年美國AECOPD住院病死率為4.3%,每人平均住院費用高達9545美元。國內(nèi)研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。5精選課件AECOPD治療經(jīng)濟負擔6精選課件

二、定義?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD

2017

將COPD

定義為一種常見、可預防、可治療的疾病。

主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導致氣道和/或肺泡異常

典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。

7精選課件上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能8精選課件COPD病因、病生、病理9精選課件COPD診斷癥狀呼吸困難進行性加重,?；顒訒r加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、生物燃料職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)宿主因素：遺傳異常、肺部異常發(fā)育和加速老化肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702017GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關10精選課件AECOPD定義定義為COPD患者呼吸癥狀急性惡化,導致需要額外的治療。典型表現(xiàn)：

呼吸困難加重

咳嗽加劇

痰量增多和/或痰液呈膿性),

超出日常的變異,并且導致需要改變藥物治療。除外其它11精選課件

三、AECOPD的誘因最常見誘因是呼吸道感染（78%）,其他包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。12精選課件AECOPD與病毒感染:

幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。13精選課件AECOPD與細菌感染40%~60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細菌,通常認為最常見的三種病原體是:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌,其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。14精選課件但國內(nèi)一項研究顯示：其中78.8%為革蘭陰性菌,最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,其次為流感嗜血桿菌;15%為革蘭陽性球菌,包括:肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

15精選課件AECOPD與非典型病原體感染:非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素,目前認為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。3%~5%的AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。

16精選課件AECOPD與環(huán)境因素

氣道炎癥也可以由非感染因素引起,如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫等,從而導致細菌的過度生長。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10,PM2.5)與AECOPD發(fā)病有關,17精選課件四、AECOPD診斷臨床表現(xiàn):AECOPD的主要癥狀：氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。非特異性癥狀：可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等。18精選課件目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀突然變化的其他特異疾病。19精選課件2017年GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標志物可預測急性加重風險的增加,可以指導慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個體化治療,20精選課件其它檢查(1)常規(guī)檢查:血白細胞計數(shù)可增高和/或出現(xiàn)中性粒細胞核左移。部分AECOPD患者的嗜酸粒細胞、中性粒細胞以及其他炎癥細胞數(shù)量同時增加。

(2)胸部影像學檢查：AECOPD首先應行胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。

21精選課件其它檢查(3)動脈血氣分析:動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。

PaO2<60mmHg和/或Paco2>50mmHg,提示呼吸衰竭。PaO2<50mmhg,paco2>70mmHg,pH<7.30,提示病情危重，需嚴密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。22精選課件(4)肺功能測定:FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴重,急性加重期患者,常難以滿意地進行肺功能檢查。故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查。

(5)心電圖和超聲心動圖(UCG):對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。23精選課件(6)生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等,亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。(7)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等:應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液進行涂片及細菌培養(yǎng)。24精選課件五、AECOPD的嚴重程度評估25精選課件AECOPD分為:輕度:單獨使用短效支氣管擴張劑(SABD)治療;中度:使用SABD和抗生素,加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素;重度:患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。26精選課件根據(jù)臨床表現(xiàn)的臨床分級

(1)無呼吸衰竭（AECOPDⅠ級）呼吸頻率R20~30次/min;未應用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%~35%濃度吸氧而改善;無PaCO2升高。。27精選課件(2)急性呼吸衰竭-無生命危險:Ⅱ級,R>30次/min;應用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過文丘里面罩25%~30%吸氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較基礎值升高或升高至50~60mmHg。28精選課件(3)急性呼吸衰竭-有生命危險:Ⅲ級R>30次/min;應用輔助呼吸肌;

精神意識狀態(tài)急劇改變;

低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或>40%吸氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較基礎值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)。29精選課件30精選課件六、分級處理

根據(jù)AECOPD嚴重程度和/或伴隨疾病嚴重程度的不同,患者可以門診治療或住院治療31精選課件分級處理無呼吸衰竭AECOPD患者的處理32精選課件AECOPD的分級治療33精選課件AECOPD的分級治療34精選課件35精選課件七、AECOPD患者的藥物治療支氣管擴張劑:單一吸入短效β2受體激動劑,或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。應用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴張劑可能更適合于AECOPD患者。甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)可適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者,但副作用較常見。36精選課件糖皮質(zhì)激素:AECOPD患者全身應用糖皮質(zhì)激素可縮短康復時間,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反復和治療失敗的風險,縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素治療的反應更好。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。37精選課件目前推薦使用潑尼松30~40mg/d,療程9~14d。與靜脈給藥相比,口服潑尼松應該作為優(yōu)先的推薦途徑。38精選課件霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD,需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40mg療效相當；39精選課件抗菌藥物抗菌藥物的應用指征:①在AECOPD時,同時出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿;②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀;

③嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。40精選課件2017ERS/ATSAECOPD管理指南認為,抗菌藥物治療可降低AECOPD治療失敗和早期復發(fā)的風險。AECOPD門診患者,建議使用抗菌藥物41精選課件臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇?？咕幬锏耐扑]治療療程為5~7d,特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。42精選課件初始抗菌建議AECOPD患者通常可分成2組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。43精選課件A組：選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度,當?shù)啬退帬顩r,費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。B組：如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時,可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。44精選課件目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD:45精選課件呼吸興奮劑:目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時,可使用呼吸興奮劑。46精選課件其他治療措施:維持液體和電解質(zhì)平衡;

注意營養(yǎng)治療,注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法);識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等)。47精選課件八、機械通氣機械通氣①糾正嚴重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,②治療急性呼吸性酸中毒,③緩解呼吸窘迫,

④糾正呼吸肌群的疲勞

⑤降低全身或心肌的氧耗量:48精選課件

九、AECOPD并發(fā)癥的處理

1.心力衰竭和心律紊亂:控制感染、支氣管擴張劑,適當應用利尿劑,通常無需使用強心劑。

2.肺栓塞:慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素,在住院治療的AECOPD患者中尤為突出。AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達24.7%。49精選課件十、穩(wěn)定期的維持治療吸入治療推薦力度增強，成為常規(guī)基礎治療。LAMAvsLABA:LAMA在減少慢阻肺急性加重風險方面優(yōu)于LABALABA+LAMA雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或ICS/LABA50精選課件ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）GOLD2016：對FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風險；停藥會導致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關

推薦

停藥51精選課件三聯(lián)療法三聯(lián)療法可以改善肺功能，2017GOLD：在ICS/LABA的基礎上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風險，但在LABA/LAMA基礎上加用ICS，未見更多獲益。52精選課件常規(guī)評估吸入技術新指南強調(diào)吸入技術教育、培訓、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術是否正確。53精選課件COPD起始