運用FMEA失效模式和效應(yīng)分析降低老年精神障礙患者跌倒發(fā)生率醫(yī)院品質(zhì)管理案例

運用FMEA降低老年精神患者跌倒發(fā)生的風險

匯報單位：xx科匯報人：XX成員基本情況職

務(wù)姓名年齡（歲）工齡（年）學歷職稱組長

3814本科

主管護師

組員3110本科主管護師3412本科主管護師3512本科主管護師3816本科主管護師252本

科主管護師307本科護士FMEA團隊組成選題背景

1.近年來，我國老齡化現(xiàn)象嚴重，老年精神障礙患者逐漸增加。

2.我科室收治55歲以上的老年患者，該類患者在臨床中具有反應(yīng)遲鈍和行動緩慢的特點，同時需要長時間服用抗精神病藥物，是一個比較特殊的群體，發(fā)生跌倒的問題非常多見。

3.為有效降低我科老年精神障礙患者跌倒的發(fā)生率，我科室大膽引入FMEA管理模式，查找跌倒患者的易患因素，更好防范患者的跌倒，保證患者的安全。我科2020年不良事件共12起，跌倒不良事件占7起60%選題背景對醫(yī)院而言以患者為中心，保障患者安全，有效降低患者跌倒發(fā)生的風險，可以減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院整體形象。對科室而言保證患者安全，提高家屬對科室信任及滿意度，提升科室整體形象。對護士而言規(guī)范護理服務(wù)，提高護理工作質(zhì)量，更全面的了解患者相關(guān)信息，減輕護士工作壓力，保證護理安全。對患者而言讓患者得到更全面更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，想患者所想，滿足患者的身心需求，保證患者的醫(yī)養(yǎng)安全，升華患者的自我價值。選題理由

主題評價題目

提案人上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高責任護士病情觀察的合格率孫/p>

如何提高預(yù)見性護理

王琳24261827955

提高特殊患者病情知曉率

劉月然30281624983

降低老年患者住院期間跌倒率XX283121261062

以失效模式和效應(yīng)分析降低老年精神患者跌倒發(fā)生的風險XX353026211121以失效模式和效應(yīng)分析降低老年精神患者跌倒發(fā)生的風險注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高；3分普通；1分最低，第一順位為本次主題。選定主題

概念FMEA（失效模式與效應(yīng)分析）

Failure：失效模式與效應(yīng)分析。Mode：是一種前瞻性的風險管理辦法。Effects：防范錯誤于未然。Analysis：按部就班，抽絲剝繭，巨細糜遺的科學手法。

FMEA小組工作計劃表月份周次內(nèi)容6月7月8月9月實施負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周定義主題

XX學習HMER知識及技巧

XX組成團隊

繪制流程圖

危害分析（失效模式）

潛在原因分析

對策擬定

對策實施

評價效果

標準化

計劃線：實施線：

制作人：XX制作日期：2020年7月8日主流程：次流程失效模式潛在失效結(jié)果1.起床1.1起床過快1.2起床慢1.1.1患者沒有執(zhí)行3個30秒1.2.1因開飯催促患者2.生活護理2.1病服不合體，褲腿肥大、長;鞋子不跟腳2.2洗澡時患者站立穿、脫衣服2.1.1導致患者跌倒2.2.1患者跌倒3.查房3.1見到醫(yī)生起床過快3.3.1導致頭暈摔倒4.康復(fù)4.1運動過量4.2患者軀體受限4.1.1勞累雙腿無力摔倒4.2.1患者腳跛行5.用餐5.1等候時間長5.2地面食物殘渣5.3打飯時擁擠5.1.1久等腿無力5.2.1患者容易滑倒5.3.1容易碰撞，燙傷6.康復(fù)同4同47.用餐同5同58.服藥8.1患者服藥時過度仰頭8.1.1導致患者后仰倒地9.夜間巡視9.1服藥副作用9.2夜間起床翻越床檔9.3過度鎮(zhèn)靜（首次用藥）9.4患者存在軀體疾病9.5患者不適應(yīng)病床的寬度9.6病房地面有雜物9.7光線差9.1.1患者雙腿無力，肌張力高9.2.1導致患者跌倒9.3.1年齡差異9.4.1不能自我控制導致跌倒9.5.1夜間翻身倒地9.6.1患者被絆倒9.7.1患者看不清地面導致摔倒10.檢查10.1患者出病房功能檢查穿拖鞋10.1.1鞋子不合適摔倒11其它（不良事件）11.1精神癥狀11.2癲癇發(fā)作11.1.1從床上故意翻下11.2.1患者倒地提出潛在失效模式發(fā)生評率發(fā)生評率分數(shù)標準很低1發(fā)生的可能性很?。和瑯拥倪^程不會導致這種失誤低2發(fā)生的可能性低:同樣的過程會導致這種失誤中3發(fā)生的可能性中度:同樣的過程常會導致這種失誤高4發(fā)生的可能性高：同樣的過程經(jīng)常會發(fā)生這樣的錯誤檢出率分數(shù)標準高1檢出可能性高，：在同一場所檢查出3遍中2檢出可能性中度：在同一場所檢查2遍，仔細檢查或加強檢查力度低3檢出可能性?。嚎焖贆z查很小4檢出可能性很?。簷z出可能性為0檢出率嚴重程度分數(shù)標準輕度1影響：雖波及人員，但影響極為輕微中度2影響：給患者造成短時間的傷害或影響運作重度3影響：給患者造成長時間的傷害或嚴重影響運作，但不影響安全嚴重4影響：涉及到患者生命危險或造成以上的終止嚴重程度流程失效模式潛在失效結(jié)果發(fā)生率檢出率嚴重程度1.起床1.1起床過快，沒有執(zhí)行3個30秒1.1.1導致患者跌倒

1.2起床過慢1.2.1因開飯催促患者

2.生活護理2.1病服褲腿長、肥大，鞋大小不合腳2.1.1導致患者跌倒

2.2洗澡時站立穿、脫衣服2.2.1患者摔倒

3.查房3.1見到醫(yī)生起床過快3.3.1導致頭暈摔倒

4.康復(fù)4.1運動過量4.1.1勞累雙腿無力摔倒

4.2患者軀體受限4.2.1患者腳跛行

5.用餐5.1打飯等候時間長5.1.1久等腿無力

5.2地面食物殘渣，菜湯5.2.1患者容易滑倒

5.3打飯時擁擠5.3.1容易撞到、燙傷

6.康復(fù)同4同4

7.用餐同5同5

8.服藥8.1患者服藥時過度仰頭8.1.1導致患者后仰倒地

9.夜間巡視9.1服藥副作用9.1.1雙腿無力，肌張力高

9.2夜間起床翻越床檔9.2.1患者倒地

9.3過度鎮(zhèn)靜（首次用藥）9.3.1年齡差異

9.4患者存在軀體疾病9.4.1不能自我控制導致跌倒

9.5患者不適應(yīng)病床的寬度9.5.1夜間翻身倒地

9.6病房地面有雜物9.6.1患者被絆倒

9.7光線差9.7.1患者看不清地面摔倒

10.檢查10.1患者出病房功能檢查穿拖鞋10.1.1由于鞋子不合適摔倒

11.其它（不良事件）11.1精神癥狀11.1從床上故意翻下

11.2癲癇發(fā)作11.2.1患者倒地

確認失效模式評分表流程失效模式潛在失效結(jié)果總分優(yōu)先指數(shù)1.起床1.1起床過快，沒有執(zhí)行3個30秒1.1.1導致患者跌倒136★1.2起床過慢1.2.1因開飯催促患者17

2.生活護理2.1病服褲腿長、肥大，鞋大小不合腳2.1.1導致患者跌倒28

2.2洗澡時站立穿、脫衣服2.2.1患者摔倒172★3.查房3.1見到醫(yī)生起床過快3.3.1導致頭暈摔倒23

4.康復(fù)4.1運動過量4.1.1勞累雙腿無力摔倒64

4.2患者軀體受限4.2.1患者腳跛行10

5.用餐5.1打飯等候時間長5.1.1久等腿無力14

5.2地面食物殘渣，菜湯5.2.1患者容易滑倒17

5.3打飯時擁擠5.3.1容易撞到、燙傷9

6.康復(fù)同4同464

7.用餐同5同521

8.服藥8.1患者服藥時過度仰頭8.1.1導致患者后仰倒地12

9.夜間巡視9.1患者對跌倒宣教接受差9.1.1雙腿無力，肌張力高144★9.2夜間起床翻越床檔9.2.1患者倒地164★9.3過度鎮(zhèn)靜（首次用藥）9.3.1年齡差異40

9.4患者存在軀體疾病9.4.1不能自我控制導致跌倒55

9.5患者不適應(yīng)病床的寬度9.5.1夜間翻身倒地40

9.6病房地面有雜物9.6.1患者被絆倒23

9.7光線差9.7.1患者看不清地面摔倒27

10.檢查10.1患者出病房功能檢查穿拖鞋10.1.1由于鞋子不合適摔倒14

11.其它（不良事件）11.1精神癥狀11.1從床上故意翻下96

11.2癲癇發(fā)作11.2.1患者倒地77確認失效模式總分表及優(yōu)先指數(shù)起床過快人的因素

事的因素物的因素患者沒有完全理解3個30秒起床時間緊患者沒有執(zhí)行3個30秒沒有明確的方法監(jiān)管患者去執(zhí)行周圍環(huán)境病房五瓶擺放雜亂工作量大，急于完成工作宣教不到位起床過快人的因素

事的因素患者沒有完全理解3個30秒起床時間緊患者沒有執(zhí)行3個30秒沒有明確的方法監(jiān)管患者去執(zhí)行病房五瓶擺放雜亂工作量大，急于完成工作宣教不到位夜間起床翻越床檔人的因素事的因素物的因素患者安全意識差不會使用床檔工作人員宣教內(nèi)容不理想患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位患者對跌倒風險意識淡薄患者個人問題工作人員宣教內(nèi)容太專業(yè)，患者不理解目標不定沒有相應(yīng)的制度床的設(shè)計使用不方便廠家設(shè)計問題原因分析系統(tǒng)圖原因分析系統(tǒng)圖存在僥幸心理洗澡是站立穿、脫衣服人的因素事的因素物的因素個人防范不到位個人衛(wèi)生意識強不確定因素空間擁擠座位不夠用無便捷式浴巾不重視平時的宣教宣教內(nèi)容不夠新穎座椅太少洗澡是站立穿、脫患者不愿意等待環(huán)境因素費用高患者不愿意花錢買患者有潔癖患者對周環(huán)境要求高對跌倒宣教接受差人的因素患者不了解藥物副作用宣教效果不理想不能正確識別不良反應(yīng)患者文化程度差異患者過于關(guān)注治療效果，忽略了藥物副作用工作人員對藥物副作用知識不了解宣教流于形式，患者接受差事的因素出現(xiàn)藥物副反應(yīng)后不知如何處理

不能識別藥物副作用物的因素周圍環(huán)境嘈雜的環(huán)境導致患者副反應(yīng)強烈流程失效模式潛在失效結(jié)果潛在失效原因夜間起床翻越床檔患者從床上跌落外傷、骨折患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位患者對跌倒風險意識淡薄患者個人問題工作人員宣教內(nèi)容太專業(yè)，患者難以理解沒有相應(yīng)的制度廠家設(shè)計問題起床過快暈倒、體位性低血壓摔倒晨間工作量大，急于完成工作沒有明確方法去監(jiān)管患者執(zhí)行三個30秒病房物品擺放雜亂患者洗澡時站立穿脫衣服站立不穩(wěn)、滑倒增加患者痛苦、造成醫(yī)療糾紛存在僥幸心理不重視平時的宣教患者有潔癖患者對周圍環(huán)境要求高座椅太少不愿意等待環(huán)境因素費用高患者不愿意花錢使用患者對跌倒宣教接受差服藥依從差病情反復(fù)、給患者帶來病痛不能正確識別不良反應(yīng)患者文化程度差異患者過于關(guān)注治療效果，忽略了藥物副作用工作人員對藥物副作用知識不了解宣教流于形式，患者接受差宣教內(nèi)容空洞，患者接受差不能識別藥物副作用嘈雜的環(huán)境導致患者副反應(yīng)強烈提出潛在失效模式及潛在失效原因失效模式潛在失效原因分值患者夜間起床翻越床檔患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位

患者對跌倒風險意識淡薄

患者個人問題

工作人員宣教內(nèi)容太過專業(yè)，患者難以理解

沒有相應(yīng)制度

廠家設(shè)計問題

患者起床過快晨間工作量大，急于完成工作

沒有明確方法去監(jiān)管患者執(zhí)行3格30秒

病房物品擺放雜亂

患者洗澡時站立穿脫衣服存在僥幸心理

不重視平日的宣教

患者有潔癖

患者對周圍環(huán)境要求高

座椅太少

不愿意等待

環(huán)境因素

費用高

患者不愿意花錢使用浴巾

患者對跌倒宣教接受差不能正確識別不良反應(yīng)

患者文化程度差異

患者過于關(guān)注治療效果，忽略了藥物副作用

宣教內(nèi)容空洞，患者接受差

工作人員對藥物副作用相關(guān)知識不了解

宣教流于形式，患者接受差

不能識別藥物副作用

嘈雜的環(huán)境導致患者副反應(yīng)強烈潛在失效原因評分表

評分方式：優(yōu)為5，中為3分，差為1分；共7人參加評分。潛在失效原因評分總分表及優(yōu)先指數(shù)失效模式潛在失效原因總分優(yōu)先指數(shù)患者夜間起床翻越床檔患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位23★患者對跌倒風險意識淡薄25★患者個人問題7

工作人員宣教內(nèi)容太過專業(yè)，患者難以理解15

沒有相應(yīng)制度9

廠家設(shè)計問題7

患者起床過快晨間工作量大，急于完成工作17

沒有明確方法去監(jiān)管患者執(zhí)行3格30秒27★病房物品擺放雜亂11

患者洗澡時站立穿脫衣服存在僥幸心理31★不重視平日的宣教18

患者有潔癖13

患者對周圍環(huán)境要求高15

座椅太少29★不愿意等待19

環(huán)境因素13

費用高11

患者不愿意花錢使用浴巾9

患者對跌倒宣教接受差不能正確識別不良反應(yīng)23★患者文化程度差異9

患者過于關(guān)注治療效果，忽略了藥物副作用21★工作人員對藥物副作用相關(guān)知識不了解21★宣教內(nèi)容空洞，患者接受差25

★宣教流于形式，患者接受差9

不能識別藥物副作用13

嘈雜的環(huán)境導致患者副反應(yīng)強烈9評分方式：優(yōu)為5，中為3分，差為1分；共7人參加評分。八二法則，確定得分20分以上的為解決項目。潛在失效原因發(fā)生率檢出率嚴重程度RPN是否為關(guān)鍵點有無有效控制辦法能否明顯看出失效是否立即執(zhí)行矯正需可控制的、可接受的、必須消除的措施患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位42324是無能是宣教形式多樣化

患者對跌倒風險意識淡薄43336是無能是購買手腕式呼叫器患者個人問題2418是無能是反復(fù)進行防跌倒宣教工作人員宣教內(nèi)容太專業(yè)，患者不理解2228是無能是加強工作人的相關(guān)知識培訓沒有相應(yīng)的制度1122否無能是科室制定相應(yīng)管理措施廠家設(shè)計問題1224否無否否更換購買批次晨間工作量大，急于完成工作42216是無能是適當調(diào)整班次沒有明確方法監(jiān)管患者去執(zhí)行3個30秒43224是無能是加強跌倒風險的宣教，為高風險患者佩戴手腕式呼叫器病房五瓶擺放雜亂1122否無能是物品規(guī)范放置，貼定置線患者存在僥幸心理42324是無能是加強患者的跌倒風險教育患者不重視平時的宣教2228否無能是增加宣教次數(shù)，豐富宣教形式和內(nèi)容宣教內(nèi)容空洞，患者接受差43224否無能是增加宣教內(nèi)容，根據(jù)患者需求，定期邀請專家講座患者有潔癖1222否無否是督導保潔員按流程按成工作，保證病區(qū)衛(wèi)生清潔患者對周圍環(huán)境要求高2214否無能是設(shè)置老年人洗澡座椅，安裝手拿式浴霸座椅太少44348是無能是增加座椅患者不愿意等待42216是無能是增加座椅，洗澡式避免扎堆，分批次洗環(huán)境因素1122否無否是提供防滑的拖鞋，吸水墊費用高1122否無否是提供物美價廉的防滑拖鞋患者不愿意花錢使用2228否無否是提供物美價廉的防滑的拖鞋不能正確識別藥物不良反應(yīng)43336是無能是做小視屏為患者科普相關(guān)知識患者文化程度差異1224否無能是做宣教時用通俗易懂的語言講解患者過于關(guān)注治療效果，忽略藥物副作用42216是無能是從藥物作用和疾病程度方面為患者宣教工作人員對藥物副作用知識不了解32212是無能是工作人員每周固定學習藥物知識，護士長督導工作人員宣教流于形式，患者接受差2228否無能是培養(yǎng)工作人員慎獨精神嘈雜的環(huán)境導致患者副反應(yīng)強烈1313否無能是張貼溫馨提示語對策擬定對策擬定失效模式失效結(jié)果失效原因?qū)Σ哓撠熑嘶颊咭归g起床翻越床檔到患者從床上跌落患者對宣教內(nèi)容接受差，執(zhí)行不到位購買手腕式呼叫器跌倒宣教形式多樣化患者對跌倒風險意識淡薄患者起床過快呆滯患者暈倒、體位性低血壓沒有明確方法去監(jiān)管患者執(zhí)行3個30秒為患者佩戴手腕式呼叫器患者洗澡站立穿脫衣服患者站立不穩(wěn)滑倒患者存在僥幸心理1.洗澡間增加座椅設(shè)置洗澡座椅、2.安裝手拿式噴灑3.提供防滑吸水墊座椅太少

患者對跌倒宣教接受差

患者服藥依從性差患者不能正確識變不良反應(yīng)1.做科普小視屏、張貼溫馨提示語2.工作人員每周學習藥物知識，患者過于關(guān)注治療效果，忽略藥物副作用工作人員對藥物副作用相關(guān)知識不了解宣教內(nèi)容空洞，患者接受差對策實施二、方策實施計劃安排（箭頭圖）

對策組一：改善設(shè)備2021.9.15--至今對策組二：做科普視頻，張貼溫馨提示語2021.9.5--9.10對策組三：人員培訓2021.9.7--10.11Plan（計劃）Do（執(zhí)行）1.配備手腕式呼叫器（SOS）。2.洗澡間增加一個吸盤座椅。3.安裝手持花灑。4.地面增加吸水防滑地墊。Act（處置）Check（確認）1.將以上設(shè)備確定為預(yù)防跌倒的常備設(shè)備。2.各項措施均實施到位，為有效對策。對策組一：改善設(shè)備NO.負責人執(zhí)行日期執(zhí)行方式19.15報告后勤采購29.15購買39.15購買49.15購買對策組二:科普視頻、溫馨提示語Plan（計劃）Do（執(zhí)行）1.制作科普視頻2.張貼溫馨提示語Act（處置）Check（確認）將以上措施均實施到位，為有效對策。NO.日期負責人19.5--9.10XX29.5--9.7XX對策組三:人員培訓Plan（計劃）Do（執(zhí)行）1.對人員培訓藥物副作用知識。2.科普視頻實施時間:2021.9.7—2021.10.111.由組長XX與組員XX負責每周藥物副作用知識培訓；2.組長查找參考“XX省精神衛(wèi)生中心藥學服務(wù)公眾號”，制定學習內(nèi)容。合理安排學習時間，力爭學習覆蓋率達100%；3.由組員XX，制定理論考核，要求全部達到合格