FOCUS-PDCA改善項(xiàng)目-手術(shù)室提高手術(shù)病例標(biāo)本固定合格率

提高手術(shù)病理標(biāo)本

固定合格率匯報(bào)單位：XXX匯報(bào)人：XX手術(shù)病理標(biāo)本是指于手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)后取得的器官、組織、體液和血液等[1]。手術(shù)取下的活體病理標(biāo)本具有取材的唯一性與特殊性，活體組織病理診斷是外科疾病診斷的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即金標(biāo)準(zhǔn)，能幫助醫(yī)師制定治療方案，對疾病診治和預(yù)后均有十分重要的意義[2]。因此，妥善管理手術(shù)標(biāo)本是手術(shù)室護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容。參考文獻(xiàn)：［1］薛敏菲，林俊杰，嚴(yán)慕賢.PDCA循環(huán)管理用于醫(yī)院膏方改進(jìn)推廣效果分析[J].中國藥業(yè)，2019，28（2）：96.［2］孫曉麗.PDCA循環(huán)管理在口腔門診年輕護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2019，19（1）：154-155.選題背景

F-發(fā)現(xiàn)問題一例手術(shù)標(biāo)本留取的不良事件：

患者彭**，于20XX-1-2515：30于全身麻醉下行宮腔鏡檢查+宮頸息肉摘除+刮宮術(shù)，16：30術(shù)畢，留取宮頸息肉、子宮內(nèi)膜兩個標(biāo)本，洗手護(hù)士浸泡手術(shù)標(biāo)本后，未檢查標(biāo)本袋完整性，也未核對固定量，當(dāng)天標(biāo)本未送檢。次日晨會時(shí)夜班護(hù)士與白班護(hù)士未交接手術(shù)標(biāo)本，下午14：00標(biāo)本送檢護(hù)士將標(biāo)本送至病理科，與病理科人員交接時(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜標(biāo)本袋中無標(biāo)本固定液。根據(jù)以上護(hù)理不良事件將改善的主題為：提高手術(shù)標(biāo)本固定合格率,目標(biāo)值100％[3][4]參考文獻(xiàn)：確立主題[3]胡君君.PDCA循環(huán)管理模式對手術(shù)標(biāo)本留取合格率及安全性的影響[J].醫(yī)療裝備,2019,32(15):72-73.[4]王思思.PDCA循環(huán)管理模式對手術(shù)標(biāo)本留取合格率及安全性的影響[J].心理月刊.2020.15（15）:197F階段名詞定義及衡量指標(biāo)公式說明：主題提高手術(shù)標(biāo)本固定合格率名詞定義手術(shù)標(biāo)本固定合格：手術(shù)標(biāo)本應(yīng)放入適宜的密閉的標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋標(biāo)簽填寫完整，30min內(nèi)固定標(biāo)本，標(biāo)本固定液的量不少于病理標(biāo)本體積的3~5倍，確保標(biāo)本全部置于固定液之中。計(jì)算公式合格率=（A/B）×100%說明A：手術(shù)標(biāo)本固定合格的例數(shù)B：同期手術(shù)標(biāo)本固定的總例數(shù)人員組成姓名科室小組分工組長手術(shù)室組織、策劃、管理副組長手術(shù)室數(shù)據(jù)收集、原因分析、實(shí)施組員病理科數(shù)據(jù)收集、原因分析組員護(hù)理部原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室原因分析、實(shí)施組員手術(shù)室原因分析、實(shí)施

O-成立小組主題：提高標(biāo)本固定合格率手術(shù)室標(biāo)本留送流程圖1.器護(hù)接收離體組織2.器護(hù)詢問術(shù)者組織去向3.確認(rèn)送檢病理標(biāo)本4.填寫標(biāo)本袋、登記本5.核對標(biāo)本袋6.放入標(biāo)本袋、固定7.填寫病理申請單8.核對信息9.家屬查看標(biāo)本10.專柜上鎖保存、交接11.送檢、與病理科交接否此次活動重點(diǎn)組織小組成員修訂查檢表。日期檢查項(xiàng)目1.271.281.291.301.31合計(jì)1.標(biāo)本袋選擇適宜2.巡回護(hù)士檢查標(biāo)本密閉性能良好3.標(biāo)本袋信息填寫齊全4.手術(shù)標(biāo)本放置位置正確5.30min內(nèi)固定標(biāo)本6.固定液的量不少于病理標(biāo)本體積的3倍7.標(biāo)本完全浸泡于固定液中8.多個標(biāo)本時(shí)逐一記錄每個標(biāo)本的名稱及簽名9.暫存標(biāo)本護(hù)士手拉手交接（件數(shù)、固定質(zhì)量）10.送檢前檢查固定質(zhì)量數(shù)據(jù)收集時(shí)間：20XX.1.27-20XX.2.198:00-17:30收集地點(diǎn)：手術(shù)間、標(biāo)本間收集人員：張**、許**

收集對象：標(biāo)本處理者、標(biāo)本送檢者、標(biāo)本交接雙方護(hù)士收集方式：收集所有標(biāo)本數(shù)據(jù)，在符合的項(xiàng)目內(nèi)打“√”，在不符合的項(xiàng)目內(nèi)打“×”。收集數(shù)據(jù)：≥30個標(biāo)本固定、交接手術(shù)標(biāo)本固定合格率查檢表小組成員在20XX.1.27-20XX.2.19期間共現(xiàn)場追蹤手術(shù)標(biāo)本的固定與交接30例次，285個條目，合格226個條目，手術(shù)標(biāo)本固定合格率79.3%。現(xiàn)狀調(diào)查—根據(jù)查檢表，匯總問題缺陷問題例數(shù)百分比累計(jì)百分比固定液的數(shù)量不足2542.37%42.37%暫存標(biāo)本護(hù)士未交接件數(shù)及固定量2033.91%76.28%標(biāo)本未完全浸泡于固定液中58.47%84.75%巡回護(hù)士未檢查標(biāo)本密閉性46.78%91.53%未及時(shí)固定標(biāo)本23.39%94.92%標(biāo)本袋信息填寫不全11.69%97%送檢前未檢查固定質(zhì)量11.69%98.31%標(biāo)本袋選擇不適宜11.69%100.00%合計(jì)59具體匯總問題如下：

手術(shù)標(biāo)本固定存在問題匯總結(jié)論：根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，固定液的數(shù)量不足、暫存標(biāo)本護(hù)士未交接件數(shù)及固定量占76.28%，依柏拉圖二八定律，將以上兩種情況列為本次主題改善重點(diǎn)

。法人

為什么固定液的數(shù)量不足料環(huán)操作時(shí)粗心大意不知曉固定液量固定標(biāo)準(zhǔn)抽象標(biāo)本袋質(zhì)量有問題標(biāo)本袋密封不嚴(yán)標(biāo)本間光線暗護(hù)士人員緊張缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識工作量大未完全掌握標(biāo)準(zhǔn)缺乏警示教育監(jiān)管力度不夠U-原因分析制圖人：XX制圖時(shí)間：20XX年2月主觀上不重視標(biāo)本袋漏液缺乏規(guī)范化培訓(xùn)交接流于形式交接班制度手術(shù)標(biāo)本管理制度標(biāo)本間環(huán)境糟雜培訓(xùn)不到位未及時(shí)修訂落實(shí)不全面序號末端原因許**張**張*孫**宋*趙*合計(jì)1護(hù)士人員緊張12111282護(hù)士工作量大12211183主觀上不重視11111164操作時(shí)粗心大意11111165缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識221213116不知曉固定液的量11231197固定標(biāo)準(zhǔn)抽象332331158標(biāo)本袋漏液11122299標(biāo)本袋密封不嚴(yán)3331231510手術(shù)標(biāo)本制度未及時(shí)修訂3333331811制度落實(shí)不全面111111612日常培訓(xùn)不到位111211713交接流于形式111111614對監(jiān)管不到位121131915缺乏警示教育3332221516對交接班制度監(jiān)管不足1132221117標(biāo)本間光線暗111111618標(biāo)本間環(huán)境嘈雜1111116備注：采用1-3評分法，原因和問題愈相關(guān)，分值愈大。依八二原則選定要因項(xiàng)目：18×0.2=3.64法人

為什么固定液的量不足料環(huán)操作時(shí)粗心大意不知曉固定液量固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象標(biāo)本袋質(zhì)量有問題標(biāo)本袋密封不嚴(yán)標(biāo)本間光線暗護(hù)士人員緊張缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識工作量大未完全掌握固定標(biāo)準(zhǔn)缺乏警示教育監(jiān)管力度不夠U-原因分析制圖人：XX制圖時(shí)間：20XX年2月主觀上不重視標(biāo)本袋漏液對交接班制度監(jiān)管不足交接流于形式交接班制度手術(shù)標(biāo)本管理制度標(biāo)本間環(huán)境糟雜培訓(xùn)不到位未及時(shí)修訂落實(shí)不全面5WHY法原因分析暫存標(biāo)本護(hù)士未交接件數(shù)及固定量！護(hù)士不知曉交接具體內(nèi)容U-原因分析手術(shù)標(biāo)本管理制度未規(guī)定手術(shù)標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂標(biāo)本袋密封不嚴(yán)固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象缺乏相關(guān)的警示教育原因分析匯總S-選擇改進(jìn)方案問題點(diǎn)原因分析對策方案篩選標(biāo)準(zhǔn)總分是否實(shí)施提案人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性提高手術(shù)標(biāo)本固定合格率手術(shù)標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂修訂手術(shù)室標(biāo)本管理制度并培訓(xùn)505050150√XX標(biāo)本袋密封不嚴(yán)與設(shè)備科、庫房聯(lián)系更換標(biāo)本袋405050140√固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象制定標(biāo)本固定合格圖片，發(fā)微信群505035135√送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上404040120√缺乏相關(guān)的警示教育召開專題警示教育會504040130√晨會時(shí)通報(bào)204040100全體成員就每一項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對策選定。評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，成員共10人，總分50+50+50=150分，以80/20原則定律120分以上為可采行的對策，但本項(xiàng)目組希望能有較高之達(dá)成率，全體成員決定以120分以上為采行對策。P-制定改進(jìn)計(jì)劃whatwhyhowwhowhenwhere主題原因?qū)Σ叻桨肛?zé)任人實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)提高手術(shù)標(biāo)本固定合格率標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂修訂手術(shù)室標(biāo)本管理制度XX1.30~2.9手術(shù)室培訓(xùn)修訂后標(biāo)本管理制度2.10手術(shù)室標(biāo)本袋密封不嚴(yán)與設(shè)備科、庫房聯(lián)系更換標(biāo)本袋2.7會診室固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象制定標(biāo)本固定合格圖片，發(fā)微信群2.7手術(shù)間送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上每天標(biāo)本間缺乏相關(guān)的警示教育召開專題警示教育會2.9示教室對策一對策名稱修訂手術(shù)室標(biāo)本管理制度并培訓(xùn)主要因標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂改善前：標(biāo)本袋未檢查密封性能；暫存標(biāo)本未規(guī)定班班交接內(nèi)容；標(biāo)本送檢時(shí)間未規(guī)定標(biāo)本浸泡質(zhì)量未質(zhì)控對策內(nèi)容：1、護(hù)士長參照《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》并結(jié)合實(shí)際工作情況修訂《手術(shù)室標(biāo)本管理制度》2、修訂完成后交護(hù)理部審核3、

培訓(xùn)修訂后標(biāo)本管理制度對策實(shí)施：修訂手術(shù)標(biāo)本管理制度（見下圖）負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX年1月30號-20XX年2月9號實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策實(shí)施PD對策一對策名稱修訂手術(shù)室標(biāo)本管理制度并培訓(xùn)主要因標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂對策實(shí)施：護(hù)理部審核手術(shù)標(biāo)本管理制度（見下圖）負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX年2月9號-20XX年2月10號實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)理部對策實(shí)施D對策一對策名稱修訂手術(shù)室標(biāo)本管理制度及培訓(xùn)主要因標(biāo)本管理制度未及時(shí)修訂

對策實(shí)施：培訓(xùn)修訂后標(biāo)本管理制度（見右圖）負(fù)責(zé)人：

實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室

實(shí)施時(shí)間：20XX年2月10號

對策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策，2、將此制度列入重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，3、列入標(biāo)準(zhǔn)化管理。

對策效果確認(rèn)：經(jīng)過培訓(xùn)手術(shù)標(biāo)本管理制度，并進(jìn)

行培訓(xùn)，科室人員手術(shù)標(biāo)本管理制度知曉率99%。

對策實(shí)施DCA對策二對策名稱與設(shè)備科、庫房聯(lián)系更換標(biāo)本袋主要因標(biāo)本袋密封不嚴(yán)改善前：標(biāo)本袋密封性能差，標(biāo)本袋漏液對策內(nèi)容：1、與設(shè)備科、庫房聯(lián)系更換標(biāo)本袋2、巡回護(hù)士使用前檢查標(biāo)本袋密封性

對策實(shí)施：1、與設(shè)備科、庫房聯(lián)系更換標(biāo)本袋（見下圖）2、巡回護(hù)士使用前檢查標(biāo)本密閉性負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：20XX年1月30號-20XX年2月7號實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策2、將此標(biāo)本袋密封性測試作為一項(xiàng)重要核對交接內(nèi)容

對策效果確認(rèn)：經(jīng)過設(shè)備科人員與廠家溝通更換此批次標(biāo)本袋后，未發(fā)生標(biāo)本袋漏液現(xiàn)象，標(biāo)本袋密封檢查率100%。對策實(shí)施對策三對策名稱制定標(biāo)本固定合格圖片，發(fā)微信群、送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上主要因固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象

改善前：放入標(biāo)本固定液不足，標(biāo)本上浮不能完全浸泡，標(biāo)本交接時(shí)未交接標(biāo)本浸泡質(zhì)量及件數(shù)對策內(nèi)容：制定標(biāo)本固定合格圖片，發(fā)微信群送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上

對策實(shí)施：制定標(biāo)本固定合格圖片（圖1），發(fā)微信群共同學(xué)習(xí)（圖2）負(fù)責(zé)人：XX

實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室實(shí)施時(shí)間：20XX年2月7號對策實(shí)施PD圖1：手術(shù)標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)圖2：發(fā)微信群，共同學(xué)習(xí)對策三對策名稱制定標(biāo)本固定合格圖片，發(fā)微信群、送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上主要因固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)抽象對策實(shí)施：送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上（如右圖）負(fù)責(zé)人：質(zhì)控員

、XX

實(shí)施地點(diǎn)：標(biāo)本間實(shí)施時(shí)間：每天送檢前對策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)后為有效對策，所以該對策繼續(xù)實(shí)施。2、將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)固定示意圖納入標(biāo)準(zhǔn)化。對策效果確認(rèn)：

手術(shù)室護(hù)士對固定標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)知曉率100%對策實(shí)施DAC對策四對策名稱召開專題警示教育會主要因缺乏相關(guān)的警示教育改善前：對標(biāo)本固定認(rèn)識不足，缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識對策內(nèi)容：1、晨會時(shí)案例分享，警醒科室人員2、召開專題警示教育會3、質(zhì)控會再次案例分享警示

對策實(shí)施：對策內(nèi)容：1、晨會時(shí)案例分享，警醒科室人員2、召開專題警示教育會3、質(zhì)控會再次案例分享警示負(fù)責(zé)人：XX

實(shí)施時(shí)間：20XX年2月9號-20XX年3月9號實(shí)施地點(diǎn)：示教室、會診室對策處理：1、經(jīng)效果確認(rèn)后為有效對策，所以該對策繼續(xù)實(shí)施。2、將此次警示教育內(nèi)容列入每季度警示教育會內(nèi)容中。

對策效果確認(rèn)：專題警示教育參會率