FOCUS-PDCA改善項目-手術(shù)室提高手術(shù)病例標本固定合格率

提高手術(shù)病理標本

固定合格率匯報單位：XXX匯報人：XX手術(shù)病理標本是指于手術(shù)室進行手術(shù)后取得的器官、組織、體液和血液等[1]。手術(shù)取下的活體病理標本具有取材的唯一性與特殊性，活體組織病理診斷是外科疾病診斷的第一診斷標準，即金標準，能幫助醫(yī)師制定治療方案，對疾病診治和預后均有十分重要的意義[2]。因此，妥善管理手術(shù)標本是手術(shù)室護理管理工作的重要內(nèi)容。參考文獻：［1］薛敏菲，林俊杰，嚴慕賢.PDCA循環(huán)管理用于醫(yī)院膏方改進推廣效果分析[J].中國藥業(yè)，2019，28（2）：96.［2］孫曉麗.PDCA循環(huán)管理在口腔門診年輕護理團隊中的應用[J].中國藥物與臨床，2019，19（1）：154-155.選題背景

F-發(fā)現(xiàn)問題一例手術(shù)標本留取的不良事件：

患者彭**，于20XX-1-2515：30于全身麻醉下行宮腔鏡檢查+宮頸息肉摘除+刮宮術(shù)，16：30術(shù)畢，留取宮頸息肉、子宮內(nèi)膜兩個標本，洗手護士浸泡手術(shù)標本后，未檢查標本袋完整性，也未核對固定量，當天標本未送檢。次日晨會時夜班護士與白班護士未交接手術(shù)標本，下午14：00標本送檢護士將標本送至病理科，與病理科人員交接時，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜標本袋中無標本固定液。根據(jù)以上護理不良事件將改善的主題為：提高手術(shù)標本固定合格率,目標值100％[3][4]參考文獻：確立主題[3]胡君君.PDCA循環(huán)管理模式對手術(shù)標本留取合格率及安全性的影響[J].醫(yī)療裝備,2019,32(15):72-73.[4]王思思.PDCA循環(huán)管理模式對手術(shù)標本留取合格率及安全性的影響[J].心理月刊.2020.15（15）:197F階段名詞定義及衡量指標公式說明：主題提高手術(shù)標本固定合格率名詞定義手術(shù)標本固定合格：手術(shù)標本應放入適宜的密閉的標本袋中，標本袋標簽填寫完整，30min內(nèi)固定標本，標本固定液的量不少于病理標本體積的3~5倍，確保標本全部置于固定液之中。計算公式合格率=（A/B）×100%說明A：手術(shù)標本固定合格的例數(shù)B：同期手術(shù)標本固定的總例數(shù)人員組成姓名科室小組分工組長手術(shù)室組織、策劃、管理副組長手術(shù)室數(shù)據(jù)收集、原因分析、實施組員病理科數(shù)據(jù)收集、原因分析組員護理部原因分析、實施組員手術(shù)室數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實施組員手術(shù)室原因分析、實施組員手術(shù)室數(shù)據(jù)收集整理、原因分析、實施組員手術(shù)室原因分析、實施組員手術(shù)室原因分析、實施組員手術(shù)室原因分析、實施

O-成立小組主題：提高標本固定合格率手術(shù)室標本留送流程圖1.器護接收離體組織2.器護詢問術(shù)者組織去向3.確認送檢病理標本4.填寫標本袋、登記本5.核對標本袋6.放入標本袋、固定7.填寫病理申請單8.核對信息9.家屬查看標本10.專柜上鎖保存、交接11.送檢、與病理科交接否此次活動重點組織小組成員修訂查檢表。日期檢查項目1.271.281.291.301.31合計1.標本袋選擇適宜2.巡回護士檢查標本密閉性能良好3.標本袋信息填寫齊全4.手術(shù)標本放置位置正確5.30min內(nèi)固定標本6.固定液的量不少于病理標本體積的3倍7.標本完全浸泡于固定液中8.多個標本時逐一記錄每個標本的名稱及簽名9.暫存標本護士手拉手交接（件數(shù)、固定質(zhì)量）10.送檢前檢查固定質(zhì)量數(shù)據(jù)收集時間：20XX.1.27-20XX.2.198:00-17:30收集地點：手術(shù)間、標本間收集人員：張**、許**

收集對象：標本處理者、標本送檢者、標本交接雙方護士收集方式：收集所有標本數(shù)據(jù)，在符合的項目內(nèi)打“√”，在不符合的項目內(nèi)打“×”。收集數(shù)據(jù)：≥30個標本固定、交接手術(shù)標本固定合格率查檢表小組成員在20XX.1.27-20XX.2.19期間共現(xiàn)場追蹤手術(shù)標本的固定與交接30例次，285個條目，合格226個條目，手術(shù)標本固定合格率79.3%?，F(xiàn)狀調(diào)查—根據(jù)查檢表，匯總問題缺陷問題例數(shù)百分比累計百分比固定液的數(shù)量不足2542.37%42.37%暫存標本護士未交接件數(shù)及固定量2033.91%76.28%標本未完全浸泡于固定液中58.47%84.75%巡回護士未檢查標本密閉性46.78%91.53%未及時固定標本23.39%94.92%標本袋信息填寫不全11.69%97%送檢前未檢查固定質(zhì)量11.69%98.31%標本袋選擇不適宜11.69%100.00%合計59具體匯總問題如下：

手術(shù)標本固定存在問題匯總結(jié)論：根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，固定液的數(shù)量不足、暫存標本護士未交接件數(shù)及固定量占76.28%，依柏拉圖二八定律，將以上兩種情況列為本次主題改善重點

。法人

為什么固定液的數(shù)量不足料環(huán)操作時粗心大意不知曉固定液量固定標準抽象標本袋質(zhì)量有問題標本袋密封不嚴標本間光線暗護士人員緊張缺乏風險意識工作量大未完全掌握標準缺乏警示教育監(jiān)管力度不夠U-原因分析制圖人：XX制圖時間：20XX年2月主觀上不重視標本袋漏液缺乏規(guī)范化培訓交接流于形式交接班制度手術(shù)標本管理制度標本間環(huán)境糟雜培訓不到位未及時修訂落實不全面序號末端原因許**張**張*孫**宋*趙*合計1護士人員緊張12111282護士工作量大12211183主觀上不重視11111164操作時粗心大意11111165缺乏風險意識221213116不知曉固定液的量11231197固定標準抽象332331158標本袋漏液11122299標本袋密封不嚴3331231510手術(shù)標本制度未及時修訂3333331811制度落實不全面111111612日常培訓不到位111211713交接流于形式111111614對監(jiān)管不到位121131915缺乏警示教育3332221516對交接班制度監(jiān)管不足1132221117標本間光線暗111111618標本間環(huán)境嘈雜1111116備注：采用1-3評分法，原因和問題愈相關(guān)，分值愈大。依八二原則選定要因項目：18×0.2=3.64法人

為什么固定液的量不足料環(huán)操作時粗心大意不知曉固定液量固定標本標準抽象標本袋質(zhì)量有問題標本袋密封不嚴標本間光線暗護士人員緊張缺乏風險意識工作量大未完全掌握固定標準缺乏警示教育監(jiān)管力度不夠U-原因分析制圖人：XX制圖時間：20XX年2月主觀上不重視標本袋漏液對交接班制度監(jiān)管不足交接流于形式交接班制度手術(shù)標本管理制度標本間環(huán)境糟雜培訓不到位未及時修訂落實不全面5WHY法原因分析暫存標本護士未交接件數(shù)及固定量！護士不知曉交接具體內(nèi)容U-原因分析手術(shù)標本管理制度未規(guī)定手術(shù)標本管理制度未及時修訂標本袋密封不嚴固定標本標準抽象缺乏相關(guān)的警示教育原因分析匯總S-選擇改進方案問題點原因分析對策方案篩選標準總分是否實施提案人可行性經(jīng)濟性效益性提高手術(shù)標本固定合格率手術(shù)標本管理制度未及時修訂修訂手術(shù)室標本管理制度并培訓505050150√XX標本袋密封不嚴與設備科、庫房聯(lián)系更換標本袋405050140√固定標本標準抽象制定標本固定合格圖片，發(fā)微信群505035135√送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上404040120√缺乏相關(guān)的警示教育召開專題警示教育會504040130√晨會時通報204040100全體成員就每一項評價項目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定。評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，成員共10人，總分50+50+50=150分，以80/20原則定律120分以上為可采行的對策，但本項目組希望能有較高之達成率，全體成員決定以120分以上為采行對策。P-制定改進計劃whatwhyhowwhowhenwhere主題原因?qū)Σ叻桨肛熑稳藢嵤r間地點提高手術(shù)標本固定合格率標本管理制度未及時修訂修訂手術(shù)室標本管理制度XX1.30~2.9手術(shù)室培訓修訂后標本管理制度2.10手術(shù)室標本袋密封不嚴與設備科、庫房聯(lián)系更換標本袋2.7會診室固定標本標準抽象制定標本固定合格圖片，發(fā)微信群2.7手術(shù)間送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上每天標本間缺乏相關(guān)的警示教育召開專題警示教育會2.9示教室對策一對策名稱修訂手術(shù)室標本管理制度并培訓主要因標本管理制度未及時修訂改善前：標本袋未檢查密封性能；暫存標本未規(guī)定班班交接內(nèi)容；標本送檢時間未規(guī)定標本浸泡質(zhì)量未質(zhì)控對策內(nèi)容：1、護士長參照《手術(shù)室護理實踐指南》并結(jié)合實際工作情況修訂《手術(shù)室標本管理制度》2、修訂完成后交護理部審核3、

培訓修訂后標本管理制度對策實施：修訂手術(shù)標本管理制度（見下圖）負責人：XX實施時間：20XX年1月30號-20XX年2月9號實施地點：手術(shù)室對策實施PD對策一對策名稱修訂手術(shù)室標本管理制度并培訓主要因標本管理制度未及時修訂對策實施：護理部審核手術(shù)標本管理制度（見下圖）負責人：XX實施時間：20XX年2月9號-20XX年2月10號實施地點：護理部對策實施D對策一對策名稱修訂手術(shù)室標本管理制度及培訓主要因標本管理制度未及時修訂

對策實施：培訓修訂后標本管理制度（見右圖）負責人：

實施地點：手術(shù)室

實施時間：20XX年2月10號

對策處理：1、經(jīng)效果確認為有效對策，2、將此制度列入重點培訓內(nèi)容，3、列入標準化管理。

對策效果確認：經(jīng)過培訓手術(shù)標本管理制度，并進

行培訓，科室人員手術(shù)標本管理制度知曉率99%。

對策實施DCA對策二對策名稱與設備科、庫房聯(lián)系更換標本袋主要因標本袋密封不嚴改善前：標本袋密封性能差，標本袋漏液對策內(nèi)容：1、與設備科、庫房聯(lián)系更換標本袋2、巡回護士使用前檢查標本袋密封性

對策實施：1、與設備科、庫房聯(lián)系更換標本袋（見下圖）2、巡回護士使用前檢查標本密閉性負責人：XX實施時間：20XX年1月30號-20XX年2月7號實施地點：手術(shù)室對策處理：1、經(jīng)效果確認為有效對策2、將此標本袋密封性測試作為一項重要核對交接內(nèi)容

對策效果確認：經(jīng)過設備科人員與廠家溝通更換此批次標本袋后，未發(fā)生標本袋漏液現(xiàn)象，標本袋密封檢查率100%。對策實施對策三對策名稱制定標本固定合格圖片，發(fā)微信群、送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上主要因固定標本標準抽象

改善前：放入標本固定液不足，標本上浮不能完全浸泡，標本交接時未交接標本浸泡質(zhì)量及件數(shù)對策內(nèi)容：制定標本固定合格圖片，發(fā)微信群送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上

對策實施：制定標本固定合格圖片（圖1），發(fā)微信群共同學習（圖2）負責人：XX

實施地點：手術(shù)室實施時間：20XX年2月7號對策實施PD圖1：手術(shù)標本固定標準圖2：發(fā)微信群，共同學習對策三對策名稱制定標本固定合格圖片，發(fā)微信群、送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上主要因固定標本標準抽象對策實施：送檢員每天送檢前檢查，記錄在送檢本上（如右圖）負責人：質(zhì)控員

、XX

實施地點：標本間實施時間：每天送檢前對策處理：1、經(jīng)效果確認后為有效對策，所以該對策繼續(xù)實施。2、將手術(shù)標準固定示意圖納入標準化。對策效果確認：

手術(shù)室護士對固定標本標準知曉率100%對策實施DAC對策四對策名稱召開專題警示教育會主要因缺乏相關(guān)的警示教育改善前：對標本固定認識不足，缺乏風險防范意識對策內(nèi)容：1、晨會時案例分享，警醒科室人員2、召開專題警示教育會3、質(zhì)控會再次案例分享警示

對策實施：對策內(nèi)容：1、晨會時案例分享，警醒科室人員2、召開專題警示教育會3、質(zhì)控會再次案例分享警示負責人：XX

實施時間：20XX年2月9號-20XX年3月9號實施地點：示教室、會診室對策處理：1、經(jīng)效果確認后為有效對策，所以該對策繼續(xù)實施。2、將此次警示教育內(nèi)容列入每季度警示教育會內(nèi)容中。

對策效果確認：專題警示教育參會率