中醫(yī)門診病歷范文30份

求中醫(yī)門診病歷范文一份？2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。個人史：無特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達38。4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。3.。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12。7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。中醫(yī)門診病歷書寫范例3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，靜脈滴入安絡血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）眩暈（氣血兩虧）2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血我急需一份中醫(yī)門診病歷書寫格式,最好有示例、即書寫的規(guī)范方法內(nèi)科：1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結(jié)核病史。體格檢查：BP128/80mmHg，無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：（1）胸片（2）交沙霉素0.2t.i.d*3(3)復方甘草糖漿10mLt.i.d*3醫(yī)師簽名：***可以嗎？。中醫(yī)的“病歷”怎么寫？說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P于醫(yī)療活動的記錄，其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個病例，是他醫(yī)療實踐的如實記錄。到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類案》、魏之璦《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。到明清時候某些醫(yī)家開始認為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題，他認為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……一一詳明，務令絲毫不爽”。李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說：“醫(yī)之有方案，猶刑名家之