兒童呼吸道感染后咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(2024年版)

兒童呼吸道感染后咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2024年版）目錄01.呼吸道PIC的范疇07.臨床管理03.中西醫(yī)病機(jī)05.輔助檢查及評估02.PIC前期的感染病原學(xué)04.診斷及鑒別診斷06.中西醫(yī)治療思路

兒童呼吸道感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）歸屬于慢性咳嗽的非特異性咳嗽范疇，是指兒童呼吸道感染急性期相關(guān)癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈的一類疾病。PIC是引起兒童慢性咳嗽的主要病因之一，新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）疫情后我國呼吸系統(tǒng)感染性疾病病原譜發(fā)生了較大變遷，PIC有增多趨勢。目前，PIC致病特點尚不清晰，發(fā)病機(jī)制鮮少針對性報道，規(guī)范性診斷尚不成熟，臨床實踐中PIC的中西醫(yī)結(jié)合療法常被醫(yī)患所認(rèn)可。中西醫(yī)結(jié)合并非在化學(xué)藥物基礎(chǔ)上簡單地加用中藥輔助治療，而是需要中西醫(yī)交互引導(dǎo)進(jìn)行個體化的“防-治-康”指導(dǎo)，建立系統(tǒng)的診療思路并形成中西醫(yī)融合方案已被提到議事日程。為此，由中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童健康協(xié)同創(chuàng)新平臺、中國婦幼保健協(xié)會兒童變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會呼吸學(xué)組、《中國實用兒科雜志》編輯委員會共同發(fā)起并組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū竟沧R，以期為PIC的中西醫(yī)結(jié)合診療提供指導(dǎo)。摘要

兒童呼吸道感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）歸屬于慢性咳嗽中的非特異性咳嗽范疇，是指兒童呼吸道感染急性期相關(guān)癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈的一類疾病。2009—2010年全國多中心研究納入的4529例慢性咳嗽患兒，PIC是引起兒童慢性咳嗽的第3位病因，占比為21.73%，其高發(fā)年齡段是1~3歲，其次為3~6歲兒童。新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）疫情暴發(fā)后我國呼吸系統(tǒng)感染性病原譜發(fā)生了較大變遷，PIC有增多趨勢，咳嗽成為新冠感染后遺的主要癥狀，同時期，流感病毒的流行也造成PIC發(fā)病率再增，這使我們有必要重新梳理與思考PIC。

目前國內(nèi)外對于兒童PIC的研究還處于起步階段，治療上更是缺乏系統(tǒng)有效方案，藥物選擇雜亂、缺乏循證證據(jù)，主要是對癥治療，包括抗炎藥、抗組胺藥、減充血劑和祛痰鎮(zhèn)咳藥等。PIC的中西醫(yī)結(jié)合療法則常被醫(yī)患所認(rèn)可。中西醫(yī)結(jié)合是建立系統(tǒng)的診療思路、彼此交互引導(dǎo)進(jìn)行個體化的“防-治-康”指導(dǎo)。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無“感染后咳嗽”病名，對于表證已除而遺留咳嗽不愈者，《諸病源候論小兒雜病諸侯》稱之為“傷寒后嗽”。根據(jù)其發(fā)病癥狀及病史，也可將其歸屬于“久咳”“外感后久咳”“頑咳”“感冒后咳嗽”等范疇。

本共識目標(biāo)人群為出生后28d至18歲的兒童，使用者是各級醫(yī)院中西醫(yī)臨床兒科醫(yī)師、呼吸?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師等。1、呼吸道PIC的范疇PARTONE呼吸道PIC的范疇

PIC歸屬于兒童慢性咳嗽的非特異性咳嗽范疇。

慢性咳嗽持續(xù)的時間定義：首先應(yīng)判斷最可能誘發(fā)咳嗽的常見病因，排除先天性肺-氣管發(fā)育異常、氣管支氣管異物、上氣道咳嗽綜合征、哮喘、胃食管反流病、復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染、精神因素性咳嗽、肺結(jié)核、百日咳、遷延性細(xì)菌性支氣管炎等誘發(fā)的慢性咳嗽。之后，結(jié)合近期有上、下呼吸道感染的病史，才可以考慮診斷PIC。2、PIC前期的感染病原學(xué)PARTTWOPIC前期的感染病原學(xué)

我國對于兒童PIC的前期病原流行病學(xué)研究開展較早，21世紀(jì)初其病原分布以病毒、細(xì)菌感染居多，病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒等，而細(xì)菌以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌屬等常見。少部分為百日咳鮑特菌、肺炎支原體和肺炎衣原體引起。新冠疫情前期，肺炎支原體感染呈明顯上升趨勢，成為PIC的主要病原，其次為病毒感染。新冠疫情后期由于新冠感染可能導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)、感染后氣道高反應(yīng)性和咳嗽感受器敏感性增高等情況，加之同時有其他病原菌的局部流行，使我國兒童PIC前期的感染病原學(xué)更顯豐富。3、中西醫(yī)病機(jī)PARTTHREE中西醫(yī)病機(jī)

3.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制PIC的發(fā)病機(jī)制尚不確切，往往由多種因素共同作用。

3.1.1上皮完整性廣泛破壞氣道上皮完整性的破壞使其屏障功能受損，并導(dǎo)致上皮細(xì)胞分泌氧自由基和炎癥趨化因子，進(jìn)而引起氣道炎癥，誘發(fā)咳嗽。上皮損傷也影響痰液的清除，加重咳嗽癥狀；黏膜下咳嗽神經(jīng)暴露，外來刺激更易直接作用；損傷上皮細(xì)胞合成神經(jīng)內(nèi)肽酶則減少，導(dǎo)致神經(jīng)肽降解減少，這一切為神經(jīng)源性炎癥提供了基礎(chǔ)。甲型流感患者支氣管鏡活檢顯示上皮細(xì)胞廣泛脫落至基底膜水平，支氣管肺泡灌洗液中以淋巴細(xì)胞百分比為主，繼發(fā)細(xì)菌感染時則顯示中性粒細(xì)胞百分比較高。中西醫(yī)病機(jī)

3.1.2上/下氣道的廣泛炎癥病原體感染激活氣道免疫細(xì)胞，通過多渠道細(xì)胞及分子機(jī)制，釋放出細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致氣道黏膜腫脹、黏液分泌增加。所以，所謂神經(jīng)源性炎癥是指由氣道感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽或神經(jīng)遞質(zhì)（如P物質(zhì)、降鈣素原基因相關(guān)肽等）介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加、血漿外滲及組織水腫。多項研究發(fā)現(xiàn)，PIC或持續(xù)性咳嗽患者痰或血漿中P物質(zhì)、降鈣素原基因相關(guān)肽水平較正常人顯著升高，提示PIC的發(fā)病與神經(jīng)源性炎癥相關(guān)。

3.1.3短暫性氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高是指氣道對各種刺激（如冷空氣、過敏原、感染等）的反應(yīng)過度。研究發(fā)現(xiàn)PIC咳嗽患者存在氣道反應(yīng)性增高。神經(jīng)肽如P物質(zhì)、炎癥介質(zhì)如白三烯以及膽堿能M受體功能紊亂均與氣道反應(yīng)性增高發(fā)生相關(guān)。

3.1.4咳嗽反射敏感性增高多種炎性細(xì)胞因子如干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）等可與肺迷走神經(jīng)C纖維的受體結(jié)合，導(dǎo)致膜電位去極化，降低咳嗽閾值和增加對外界刺激的敏感性。神經(jīng)肽可直接刺激咳嗽感受器，也可通過誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽高敏狀態(tài)。此外，研究提示外周感覺神經(jīng)元表型變化和感覺神經(jīng)纖維重塑也可促使咳嗽敏感性增高。中西醫(yī)病機(jī)

3.1.5胃食管反流雖然呼吸道感染本身并不引起胃食管反流性疾病，但劇烈咳嗽產(chǎn)生的高腹壓可能誘發(fā)或加重原有的胃食管反流，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽。

3.2中醫(yī)病機(jī)小兒感染后咳嗽病程較長，其基本病機(jī)為余邪留戀致肺失宣肅，肺氣上逆。病位主要在肺，涉及脾、肝。《素問咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！憋L(fēng)邪犯肺，肺失宣肅致水液停聚為痰，風(fēng)與痰相互搏結(jié)滯留于肺則見咳嗽日久、咽癢，遇風(fēng)加重。小兒脾常不足，若飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，致脾失健運，水濕內(nèi)停，則釀生痰濕，宿于肺中，郁而化熱，痰熱羈留，影響肺之宣肅，見久咳，痰稠色黃難咯。小兒“肝常有余”，所欲不遂，肝氣不舒，氣郁化火，木火刑金，上逆犯肺，則情志變化時咳甚，咳引脅痛，煩躁易怒。風(fēng)邪伏肺日久，遷延不愈，常致肺氣虛損，肺氣不足，氣逆于上則久咳無力，語聲低微；子盜母氣則脾氣虧虛，脾失健運癥見面白神疲，氣短懶言，納少便溏等。肺熱傷津，燥熱耗液，肺陰受損，則見咳嗽日久，干咳無痰或痰少而黏，不易咯出。4、診斷及鑒別診斷PARTFOUR診斷及鑒別診斷

4.1診斷PIC的診斷是一個鑒別診斷、修正診斷、診斷性治療和最終確診的過程。仔細(xì)詢問前期感染病史，詳細(xì)體格檢查可提供較多診斷線索。PIC通常具有自限性，可自行緩解，如果持續(xù)咳嗽大于8周，需考慮非PIC的其他診斷。PIC的診斷建議：起病前有明確急性呼吸道感染病史；咳嗽可在急性期出現(xiàn)并持續(xù)，也可以在其他急性期癥狀消退后出現(xiàn)，為陣發(fā)性或持續(xù)性，吸入冷空氣、油煙或晨起晚睡時加劇。多為干咳或咳少量白色黏液痰?？人詣×視r可伴惡心和嘔吐，影響患兒休息和睡眠，甚至引起胸腹肌疼痛、肋骨骨折和咳嗽暈厥；咳嗽病程常遷延至4周以上，抗菌藥物治療無效，但呈自限性，能自行緩解；體檢肺部無啰音。血常規(guī)和X線胸部影像學(xué)檢查無異常。肺通氣功能正常或呈一過性氣道反應(yīng)性增高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。診斷及鑒別診斷4.2鑒別診斷4.2.1上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）常有鼻部癥狀，要注意與PIC前驅(qū)的上呼吸道感染相區(qū)分。但UACS的咳嗽以體位變化，如晨起和（或）睡前時為甚，往往有痰，結(jié)合鼻咽喉鏡、鼻竇影像學(xué)檢查可確診。4.2.2下呼吸道細(xì)菌感染:部分患兒可表現(xiàn)為遷延性，但其常有痰，多為膿性痰，且抗菌藥物治療有效。4.2.3咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）CVA的臨床特征是咳嗽常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效、而用支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解。支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病家族史。血清總IgE升高、過敏原檢測陽性可輔助診斷。診斷及鑒別診斷4.2.4特殊病原體:如百日咳桿菌、肺炎支原體和衣原體等感染引起的遷延性咳嗽，可從病原學(xué)檢測鑒別，相關(guān)指南共識有將其列入PIC范疇，但嚴(yán)格上說應(yīng)該定為感染性咳嗽，而不是一般意義上的PIC。4.2.5胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）:GERC的臨床特征是陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后灼燒感、胸痛、咽痛等；嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；GERC可以導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。24h食管動態(tài)pH值監(jiān)測是金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮其操作難度和可及性，臨床多建議通過超聲進(jìn)行初步鑒別。5、輔助檢查及評估PARTFIVE輔助檢查及評估5.1輔助檢查（1）PIC缺乏特異性輔助檢查。PIC的診斷是一種排他性診斷，首先推薦實驗室檢測感染指標(biāo)［痰涂片和培養(yǎng)（一般細(xì)菌、分枝桿菌）、細(xì)胞學(xué)］，排除感染急性期；如考慮非典型病原（如肺炎支原體、肺炎衣原體、肺結(jié)核等）感染時，病原學(xué)指標(biāo)應(yīng)作為進(jìn)一步明確感染并確定感染原的依據(jù)；（2）胸部X線片檢查可作為PIC的初始評估方法，是排除特異性咳嗽的主要手段，若胸部X線片尚不能明確病因，高度懷疑氣道異物吸入時，建議行胸部CT檢查。若考慮患兒由于非典型病原出現(xiàn)肺和（或）氣道損傷（非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等），建議進(jìn)行胸部高分辨CT檢查；（3）對于≥6歲PIC患兒推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查，雖不能因此完全排除特異性咳嗽，但有助于鑒別病因；輔助檢查及評估（4）對疑似CVA的咳嗽患兒，在高度懷疑咳嗽與過敏相關(guān)時，可進(jìn)行過敏原檢查（皮膚點刺試驗或血清特異性IgE），以上仍無法明確時，可進(jìn)行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗以資鑒別，值得注意的是病毒性呼吸道感染后的一過性氣道高反應(yīng)，也可能存在支氣管舒張試驗陽性，故應(yīng)結(jié)合病史和臨床鑒別診斷；（5）懷疑鼻竇炎應(yīng)拍瓦氏位片或轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉科進(jìn)行診治，鼻竇部CT、MRI檢查不宜列為鑒別診斷的常規(guī)檢查。需要注意的是在兒童尤其是1歲以下小兒更需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過度診斷；（6）支氣管鏡檢查：建議在非侵入性常規(guī)檢查仍不能與其他慢性咳嗽病因鑒別的情況下或高度懷疑氣道發(fā)育異常、氣道阻塞或異物等情況下，可根據(jù)病史和醫(yī)生意見判定是否需要支氣管鏡檢查；（7）呼出氣一氧化氮測定、支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等在兒童PIC的診斷價值有待確定，不宜也不必要列為常規(guī)使用。輔助檢查及評估5.2評估方法PIC患兒的咳嗽評估有視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）、咳嗽癥狀積分（coughevaluationtest，CET）和咳嗽敏感性檢測等［29-30］，這些方法目前臨床并未普遍應(yīng)用，此處不作贅述。6、中西醫(yī)治療思路PARTSIX中西醫(yī)治療思路6.1治療原則

PIC具有自限性，有自行緩解的可能。考慮有氣道炎癥、或有過敏因素時可給予中西醫(yī)結(jié)合治療。6.2西醫(yī)治療

6.2.1白三烯受體拮抗劑基于PIC的發(fā)病機(jī)制與廣泛氣道炎癥相關(guān)，應(yīng)用白三烯受體拮抗劑可阻斷白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)，如氣道高反應(yīng)、黏液分泌、嗜酸粒細(xì)胞聚集、血管通透性增加，從而發(fā)揮一定的抗炎止咳作用。

6.2.2糖皮質(zhì)激素霧化吸入布地奈德、丙酸氟替卡松等糖皮質(zhì)激素可抑制氣道中性粒細(xì)胞炎癥和支氣管高反應(yīng)性。聯(lián)合使用支氣管舒張劑特布他林等可松弛支氣管平滑肌、減輕咳嗽癥狀，也有聯(lián)合使用異丙托溴銨的報道。霧化吸入糖皮質(zhì)激素結(jié)合白三烯受體拮抗劑或支氣管舒張劑或許能更好地達(dá)到抗炎止咳效果。在充分肯定除外其他常見咳嗽原因后，如果PIC咳嗽癥狀嚴(yán)重，可短期使用口服糖皮質(zhì)激素治療，起始晨早給予1~2mg/（kgd）潑尼松（或等效藥物），2~3周后逐漸減量。由于霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以收到較好的療效，目前臨床口服糖皮質(zhì)激素已少使用中西醫(yī)治療思路6.2.3抗組胺藥物如懷疑有過敏因素同時參與者可短時期應(yīng)用第二代抗組胺藥。6.2.4抗菌藥物缺乏證據(jù)表明抗菌藥物在PIC中的有益作用，故不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。6.2.5祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥兒童PIC伴痰者，可在權(quán)衡療效與安全性后酌情使用祛痰藥，如愈創(chuàng)木酚甘油醚、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油和鹽酸氨溴索等，2歲及以下兒童需謹(jǐn)慎。對咳嗽劇烈的患兒，當(dāng)其他措施均無效時在評估適應(yīng)證和禁忌證后可考慮謹(jǐn)慎使用中樞鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或復(fù)方福爾可定等，療程不超過1周。兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。需要注意的是，采取以上治療后均應(yīng)及時評估療效，根據(jù)療效調(diào)整治療療程及方案。如果治療無效，需再作評估并應(yīng)考慮由其他病因引發(fā)的慢性咳嗽。中西醫(yī)治療思路6.3中醫(yī)治療

6.3.1風(fēng)痰戀肺證癥見咳嗽日久，咽癢，遇風(fēng)加重，咳痰量少，胸悶，舌淡紅，苔白或黃，脈滑。治以疏風(fēng)宣肺，祛痰止咳。經(jīng)典方劑可予止嗽散合二陳湯加減。中成藥給予兒童咳顆粒、清宣止咳顆粒。

6.3.2痰熱羈留證癥見久咳咯痰，痰稠色黃難咯，甚則喉間痰鳴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰，肅肺止咳。經(jīng)典方劑予清金化痰湯加減。中成藥可予安兒寧顆粒、金振口服液、黃英咳喘糖漿、小兒清肺化痰顆粒。

6.3.3肝火犯肺證癥見陣發(fā)性咳嗽，痰黏難咯，情志變化時咳甚，咳引脅痛，煩躁易怒，面紅目赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。清肝瀉火，潤肺止咳。經(jīng)典方劑予瀉白散合黛蛤散加減。

6.3.4氣虛痰戀證癥見咳嗽反復(fù)不已，痰少色清，自汗，納少，舌淡，苔白膩，脈沉滑。治以健脾化痰，補(bǔ)肺固表。經(jīng)典方劑予六君子湯合止嗽散加減。中成藥可給予黃龍止咳顆粒、小兒肺咳顆粒、馥感啉口服液中西醫(yī)治療思路

6.3.5肺脾氣虛證癥見咳嗽日久，咳聲無力，面白神疲，氣短懶言，語聲低微，自汗，納少便溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。治以健脾益氣，補(bǔ)肺固表。經(jīng)典方劑予異功散合玉屏風(fēng)散加減。

6.3.6陰虛肺熱證癥見咳嗽日