糖尿病并發(fā)癥

糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥——糖尿病知識(shí)基礎(chǔ)篇聲明：本資料僅限于禮來糖尿病基層事業(yè)部做醫(yī)師培訓(xùn)推廣該資料臨床用藥指導(dǎo)僅供參考目錄糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病昏迷低血糖高血糖危象糖尿病并發(fā)癥累及全身糖尿病是終末期腎病最主要的病因2糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1糖尿病超過6成的非創(chuàng)傷性下肢截肢見于糖尿病患者，增加截肢發(fā)生率10倍糖尿病是20-74歲成年人失明最主要的原因31.AnjaliDDeshpandeetal.PhysTher.Nov2008;88(11):1254–1264.2.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.3.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病腎病特征糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因20~40%的2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿和血清肌酐上升死亡需透析或腎移植腎功能衰竭中國2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病腎病診斷分期Ⅰ期：腎小球高濾過，腎體積增大Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，間斷微量白蛋白尿Ⅲ期：早期糖尿病腎病，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征Ⅴ期：腎衰竭期中國2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病腎病篩查檢測(cè)有無尿蛋白尿常規(guī)如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷糖尿病患者在確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎病變的篩檢白蛋白與肌酐的比值計(jì)算GFR檢測(cè)血肌酐濃度確診前須排除其它腎臟疾病必要時(shí)行腎穿刺病檢腎小球?yàn)V過率中國2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病腎病篩查尿常規(guī)監(jiān)測(cè)有無尿蛋白糖尿病患者在確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎病變的篩檢血肌酐用來估算GFR和評(píng)價(jià)慢性腎臟病的分期情況血肌酐檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌酐的比值（ACR），只需單次隨機(jī)尿標(biāo)本即可檢測(cè)。應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐濃度（Scr），并計(jì)算GFR，可以采用:Cockcroft-Gault(C-G)公式Ccr（ml/min）=[(140－年齡)×體重(kg)×(0.85女性)]/(72×Scr)改良簡(jiǎn)化MDRD方程：ｅGFR［ml／（min·１.73ｍ２)］＝175×Scr－1.234（mg/dL）×年齡－0.179（女性×0.79）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)。中國糖尿病雜志。2013,21(10):865-870評(píng)估方法腎小球?yàn)V過率（GFR）尿中白蛋白與肌酐的比值（ACR）分期描述GFR(mL/min)微量白蛋白尿12.5-25mg/mmol(男性)3.5-35mg/mmol(女性)大量白蛋白尿>25mg/mmol(男性)>35mg/mmol(女性)建議每年進(jìn)行一次篩查1腎臟損害/正?；蚋逩FR>902腎臟損害/GFR輕度降低60~893aGFR輕中度降低45~593bGFR中度降低30~444GFR重度降低15~305腎衰竭<151.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)。中國糖尿病雜志。2013,21(10):865-8702.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.(2005)3.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.(2008)糖尿病腎病如何治療？改變生活方式糾正血脂紊亂治療方法低蛋白飲食控制蛋白尿控制血糖透析治療和移植控制血壓中國2型糖尿病防治指南（2013版）目錄糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變概述特點(diǎn)是導(dǎo)致20~74歲成人新發(fā)失明的最常見病因可出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，黃斑水腫等危險(xiǎn)因素主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血壓及血脂紊亂其他：妊娠；糖尿病腎病首診建議全身指標(biāo)：糖尿病病程、血糖、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病眼底病變的次檢查和隨診時(shí)間建議糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型糖尿病發(fā)病3年后每年一次2型糖尿病確診時(shí)每年一次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度：每3~12個(gè)月NPDR重度：每1~3個(gè)月注：NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變中國2型糖尿病防治指南糖尿病性視網(wǎng)膜病變篩查方法和治療全視網(wǎng)膜光凝治療立即熒光造影每2-4個(gè)月復(fù)查1次彩色眼底照相熒光造影6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)查檢眼鏡檢查每年復(fù)查1次增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度和中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變正常眼底和極輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變中國2型糖尿病防治指南目錄糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病神經(jīng)病變特點(diǎn)糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%～90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高好的血糖控制可延緩發(fā)生進(jìn)展中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神經(jīng)病變分類中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神經(jīng)病變篩查方法跟腱反射減弱或消失震動(dòng)覺減弱或消失臥立位收縮壓差超過30mmHg10克尼龍絲壓力覺異常針刺和溫度覺減弱中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病神經(jīng)病變的診斷密西根神經(jīng)病變篩選表（MNSI）（3-6月隨訪一次）>2分為異常足外觀踝反射和大腳趾震動(dòng)覺正常0分不正常1分（畸形、干燥、胼胝、感染、裂口）有潰瘍?cè)偌?分正常0分減退0.5分消失1分中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病神經(jīng)病變篩查流程中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療定期篩查及病情評(píng)估加強(qiáng)足部護(hù)理控制血糖、血壓、血脂診斷后1次/年病程長、合并微血管并發(fā)癥，3~6月/次接受教育降低足部潰瘍的幾率糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志，2009，17：638-640中國2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病神經(jīng)病變分類目錄糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病下肢血管病變概述特點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈篩查多50歲以上、運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)小腿癥狀或運(yùn)動(dòng)功能下降、小腿血管檢查異常治療控制高血糖控制高血壓，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴(kuò)張劑間歇性跛行者鼓勵(lì)常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉；戒煙限酒血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù)目錄糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變兩種病變均可導(dǎo)致糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變或/和下肢血管病變創(chuàng)傷潰瘍截肢感染不能愈合ReiberGE，1992，AnnInternMed.,117(2),97-105.糖尿病足病概述是最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一重者可導(dǎo)致截肢特點(diǎn)有足潰瘍或截肢病史、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)條件差、老年、合并腎臟病變等；有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳；足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪危險(xiǎn)因素控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血；去除感染和壞死組織；有效的抗菌素治療；轉(zhuǎn)診或會(huì)診。治療中國2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病足的診斷和分期目前臨床上常用的分級(jí)方法系采用Wagner分級(jí)法如果患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，Wagner分級(jí)法有局限性，臨床上需要結(jié)合Fontaine分期才能判斷患者的下肢動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病足病的預(yù)防和治療預(yù)防（1）定期（每年1次）檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素（2）教育患者及其家屬進(jìn)行足保護(hù)（3）穿著合適的鞋襪（4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素治療（1）全面評(píng)估患者全身情況及足部情況；（2）嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及血液流變學(xué)改變；（3）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變；（4）治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變；（5）對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適；中國2型糖尿病防治指南基層版目錄糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病下肢血管病變糖尿病足糖尿病心腦血管病變糖尿病心腦血管病變概述中國2型糖尿病防治指南基層版心、腦血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅。糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，而且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差和發(fā)病年齡更早。對(duì)心、腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病，與歐洲人相比，亞洲人血壓與中風(fēng)之間的相關(guān)性更明顯。糖尿病心腦血管病變篩查和治療中國2型糖尿病防治指南基層版篩查：糖尿病確診時(shí)及以后每年評(píng)估心、腦血管病變的危險(xiǎn)因素1次。治療：將血糖、血壓、血脂控制在相對(duì)理想和穩(wěn)定范圍以及抗血小板治療。糖尿病慢性并發(fā)癥-初篩慢性并發(fā)癥初篩（社區(qū)）確診（醫(yī)院）隨訪糖尿病腎病尿常規(guī)-尿蛋白微量白蛋白尿3個(gè)月一次（社區(qū)）每年一次（醫(yī)院）視網(wǎng)膜病變臨床癥狀-視物模糊眼底照相每年一次（醫(yī)院）神經(jīng)病變臨床癥狀相關(guān)神經(jīng)功能檢查確診后每年一次（醫(yī)院）合并微血管病變未確診，3-6個(gè)月/次(醫(yī)院）足足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查相關(guān)神經(jīng)功能檢查每季度一次（社區(qū)）心腦血管病變?cè)u(píng)估危險(xiǎn)因素心電圖每年一次（社區(qū)）中國2型糖尿病防治指南目錄糖尿病昏迷低血糖：血糖≤3.9mmol/L高血糖危象：血糖≥16.7mmol/L，應(yīng)進(jìn)一步檢查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、尿酮體等，明確為何種糖尿病急性并發(fā)癥導(dǎo)致的昏迷對(duì)于一個(gè)昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖儀測(cè)末梢血糖中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病并發(fā)癥昏迷與腦卒中昏迷鑒別中國2型糖尿病防治指南基層版中國2型糖尿病防治指南基層版低血糖處理中國2型糖尿病防治指南基層版糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型常見，2型在治療不及時(shí)或嚴(yán)重誘因發(fā)生。高血糖高滲綜合征（HHS）臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。HHS的發(fā)病率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者。糖尿病乳酸性酸中毒：主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。少見但死亡率高。中國2型糖尿病防治指南(2013版)糖尿病急性并發(fā)癥（DKA和HHS）治療補(bǔ)液：補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15-20ml/kg/h(一般成人1-1.5L)?；颊咔逍押蠊膭?lì)飲水。胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1U/kg/h，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1-2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L或HHS患者達(dá)到16.7mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05U/kg/h，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之間。糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖升高(一般≥16.7mmol/L）伴或不伴有意識(shí)障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖。糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者。（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）課程總結(jié)糖尿病并發(fā)癥分急性和慢性并發(fā)癥注意在初診和隨診時(shí)檢測(cè)糖尿病并發(fā)癥注意鑒別糖尿病昏迷原因并及時(shí)處理掌握轉(zhuǎn)診原則問答1.以下哪項(xiàng)不是糖尿病的慢性并發(fā)癥：A.糖尿病酮癥酸中毒B.糖尿病足C.神經(jīng)病變D.視網(wǎng)膜病變2.對(duì)于接受藥物治療時(shí)糖尿病患者，低血糖是指：A.血糖≤2.8mmol/LB.血糖≤3.9mmol/LC.血糖≤7.0mmol/LD.血糖≤7.8mmol/LKEYPOINTSThefailuretocontrolelevatedbloodglucoseconcentrations,thehallmarkofdiabetesmellitus,canleadtomultipleorgan-systemcomplications.1Diabetesisknowntoincreasetheriskofcoronaryeventstwo-fold(men)tofour-fold(women).2Diabetesisthemostcommonsinglecauseofend-stagerenaldisease(ESRD)inEuropeandtheUnitedStates.Diabeticnephropathyrepresents40%ofnewcasesofESRDintheUS.3DiabetesranksastheleadingcauseofnewcasesofblindnessinadultAmericans20to74yearsofage.4Retinopathyisobservedwithinthefirsttwodecadesofdiseaseinmorethan60%ofpatientswithtype2diabetesandinnearlyallwithtype1disease.42%ofpatientsbecomeblindandapproximately10%developseverevisualhandicapsafter15yearsofdiabetes.1Diabetesistheleadingcauseofnontraumaticamputationofthelowerlimb.1REFERENCESAmericanDiabetesAssociation.ComplicationsofdiabetesintheUnitedStates.Availableat:/diabetes-statistics/complications.jsp.AccessedMarch3,2009.Arauz-PachecoC,ParrottMA,RaskinP.Hypertensionmanagementinadultswithdiabetes.DiabetesCare.200