腎性骨病的診斷與防治課件

腎性骨病的診斷與防治附指南介紹衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院諶貽璞

腎性骨病的診斷與防治腎性骨病的的防治指南美國(guó)K/DOQI-腎性骨病指南（2003）中國(guó)繼發(fā)性甲旁亢治療共識(shí)（2004）印度透析病人腎性骨病指南（2005）國(guó)際KDIGO腎性骨病指南（2006）英國(guó)成人慢性腎臟病指南

—鈣、磷、甲旁腺素紊亂治療（2006）腎性骨病的診斷與防治腎性骨病的概念

腎性骨病的診斷與防治

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙馬德里市召開了“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良定義、評(píng)估和分類研討會(huì)”

任務(wù)：

1、制定腎性骨病臨床實(shí)用的定義及分類

2、制定腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良統(tǒng)一的組織學(xué)評(píng)估方法和分類

3、對(duì)能幫助判斷礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的血清標(biāo)志物及影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)

MoeS,etal.KidneyInt,2006,69,1945-1953

腎性骨病的診斷與防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述會(huì)議推薦：

1、“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”（renalosteodystrophy）是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨容量（TMV）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷腎性骨病的診斷與防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類分類原則疾病名稱病理生理分類高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病病理解剖分類纖維性骨炎無動(dòng)力骨病軟骨病病因?qū)W分類甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏鋁中毒活性VD適于高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病及低轉(zhuǎn)換骨病中非鋁中毒軟骨病的防治腎性骨病的診斷與防治高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病—纖維性骨炎成骨細(xì)胞活躍→大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍→骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生

——（囊性）纖維性骨炎腎性骨病的診斷與防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類應(yīng)用TMV分類系統(tǒng)進(jìn)行操作腎性骨病的診斷與防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述2.“慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異?！保╟hronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實(shí)驗(yàn)室檢查【PTH、Ca（離子鈣或校正白蛋白后總鈣）、P、ALK（總ALK或骨特異ALK）、碳酸氫鹽】及影像學(xué)資料（血管及軟組織鈣化），對(duì)CKD骨病變進(jìn)行的臨床（綜合征）診斷（廣義）腎性骨病的診斷與防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述CKD-MBD分類框架注：L實(shí)驗(yàn)室異常B骨病C血管或軟組織鈣化腎性骨病的診斷與防治腎性骨病的檢查腎性骨病的診斷與防治甲狀旁腺素—檢測(cè)時(shí)機(jī)GFR降在70~40ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要檢測(cè)PTH，除非病人礦物質(zhì)密度減少（英）應(yīng)從CKD第3期起定期檢測(cè)PTH（美、英、?。┰谛Ｕ}磷及PTH異常時(shí)檢測(cè)應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標(biāo)值時(shí)檢測(cè)頻度可減少（美）腎性骨病的診斷與防治CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002腎性骨病的診斷與防治甲狀旁腺素—檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（?。﹚PTH與iPTH檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的CKD繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生率相似（英）wPTH目前還不能替代iPTH作為臨床檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)工具（美）腎性骨病的診斷與防治甲狀旁腺素—檢測(cè)意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)（美、英）PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH>450pg/ml）（?。㏄TH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨?。ㄓ。㏄TH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病（透析病人PTH<65pg/ml）（?。┠I性骨病的診斷與防治甲狀旁腺素—目標(biāo)值范圍應(yīng)用活性VD治療時(shí)，血清iPTH的目標(biāo)值如下：（美）第3期35~70pg/ml

第4期70~110pg/ml

第5期150~300pg/ml當(dāng)血清iPTH達(dá)到下列值時(shí)，即開始VD治療：透析病人iPTH>300pg/ml（?。┠I性骨病的診斷與防治血清鈣磷—檢測(cè)時(shí)機(jī)

GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高（?。?/p>

GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常（?。?yīng)從CKD3期起定期檢測(cè)血鈣磷（美、英、?。┰谛Ｕ}磷及PTH異常時(shí)檢測(cè)應(yīng)較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標(biāo)值時(shí)檢測(cè)頻度可減少（美）腎性骨病的診斷與防治CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002腎性骨病的診斷與防治血清鈣磷—檢測(cè)內(nèi)容

低蛋白血癥病人測(cè)獲的總鈣值應(yīng)被校正（美、英）有條件時(shí)應(yīng)檢測(cè)血清游離鈣（美、國(guó)際）校正鈣（mg/dl）

=總鈣（mg/dl）+0.08×[40-血清白蛋白（g/L）]（中）校正鈣（mg/dl）=總鈣（mg/dl）+0.0704×[32-血清白蛋白（g/L）]（美）腎性骨病的診斷與防治血清鈣磷—目標(biāo)值范圍治療時(shí)，血清磷水平應(yīng)保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）~

（美）4.6mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）~

（美、印）5.5mg/dl（1.78mmol/L）腎性骨病的診斷與防治血清鈣磷—目標(biāo)值范圍病人血清總鈣校正值應(yīng)保持在：

8.4mg/dl（2.10mmol/L）~9.5mg/dl（2.37mmol/L）超過10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)與予治療（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）~10.2mg/dl（2.54mmol/L）超過10.2mg/dl（?。┠I性骨病的診斷與防治血清鈣磷—目標(biāo)值范圍病人血鈣磷乘積應(yīng)維持于<55mg2/dl2（美）血鈣磷乘積過高將增加CKD病人死亡率乘積72者比乘積42~53者死亡率高34%（?。┠I性骨病的診斷與防治血清25羥VD3—檢測(cè)時(shí)機(jī)當(dāng)iPTH超過CKD各期目標(biāo)時(shí)，即應(yīng)檢測(cè)血清25羥VD3；如果初次檢測(cè)值正常需要重復(fù)檢測(cè)（美）CKD第3期病人應(yīng)立即檢測(cè)iPTH，若iPTH>70pg/ml則應(yīng)檢測(cè)25羥VD3；若血清25羥VD3減少即應(yīng)開始替代治療，而后一般不需要重復(fù)血清25羥VD3檢測(cè)（英）腎性骨病的診斷與防治CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002腎性骨病的診斷與防治血清25羥VD3—目標(biāo)值血清25羥VD3不應(yīng)<30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應(yīng)開始活性VD替代治療（美、英）腎性骨病的診斷與防治血清堿性磷酸酶包括檢測(cè)血清總堿性磷酸酶（特異性較差）及骨特異堿性磷酸酶（國(guó)際）血清堿性磷酸酶檢測(cè)配合iPTH檢測(cè)能幫助臨床推斷骨病性質(zhì)（?。┢渲?gt;正常水平2倍，不可能為低轉(zhuǎn)換骨病其值正常，不可能為高轉(zhuǎn)換骨病腎性骨病的診斷與防治骨密度檢查GFR<70mi/min時(shí)骨密度減低即能發(fā)生（英）CKD合并骨折或骨質(zhì)疏松病人，應(yīng)進(jìn)行雙能X線吸收光度法（DEXA）骨密度檢查（美）目前研究資料尚不足以推薦骨密度檢查去診斷腎性骨?。ㄓ。┠I性骨病的診斷與防治骨X線檢查骨X線檢查不適用于腎性骨病診斷（美）X線檢查能幫助診斷腎性骨病伴發(fā)的血管及軟組織鈣化（美）腎性骨病的診斷與防治骨活檢病理檢查髂嵴骨活檢指征:（美）微小骨折或非創(chuàng)傷（病理）骨折iPTH升至100~500pg/ml合并不能解釋的高鈣血癥、骨痛、血清堿性磷酸酶升高疑診鋁性骨病腎性骨病的診斷與防治腎性骨病的防治腎性骨病的診斷與防治CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)腎性骨病的診斷與防治CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達(dá)，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對(duì)PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險(xiǎn)增加腎性骨病的診斷與防治降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量（美、?。┊?dāng)血清磷或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷攝入量至800~1000mg/d腎性骨病的診斷與防治降低高血磷治療—磷結(jié)合劑含鋁：當(dāng)血磷>7.0mg/dl（2.26mmol/L）時(shí)短期（4周內(nèi)）服用（美）含鈣：作為第一線磷結(jié)合劑（美、?。┩肝霾∪搜}>10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH<150pg/ml應(yīng)該禁用（美）磷結(jié)合劑的元素鈣含量不應(yīng)>1500mg/d,總鈣入量不應(yīng)>2000mg/d（美、?。┖|：僅適于軟組織/血管鈣化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）腎性骨病的診斷與防治降低高血磷治療—透析清除血液透析每次能夠移除800mg磷腹膜透析每天能夠移除300mg磷（?。┠I性骨病的診斷與防治CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)腎性骨病的診斷與防治活性維生素D治療甲旁亢機(jī)制直接作用：抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性間接作用：促進(jìn)小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌腎性骨病的診斷與防治活性VD3的應(yīng)用—藥物種類常用活性VD3

鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑

1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3類似物比鈣三醇對(duì)血鈣磷影響小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）

maxicalcitolfelcecalcitriol（美、?。?/p>

腎性骨病的診斷與防治活性VD3的應(yīng)用—適應(yīng)證當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目標(biāo)值時(shí)或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美）必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積<55mg2/dl2（中）腎性骨病的診斷與防治活性VD3的應(yīng)用—用法CKD各期輕度甲旁亢：小劑量持續(xù)治療每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大劑量間歇治療

iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0ug

每周2次口服（中）腎性骨病的診斷與防治活性VD3的應(yīng)用—用法如果應(yīng)用活性VD治療后發(fā)生如下情況：iPTH值低至