等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1課件

醫(yī)院質量體系文件的編寫顧民2013年9月等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院簡介等級醫(yī)院評審中的文件準備工作11936江蘇省立醫(yī)政學院附屬診療所1949江蘇醫(yī)學院附設醫(yī)院1956江蘇醫(yī)學院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1957南京醫(yī)學院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1958南京第一醫(yī)學院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1981南京醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1987南京醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院1993南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院2009南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院、江蘇省臨床醫(yī)學研究院76年發(fā)展歷程等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1一體兩翼組織架構婦幼分院院本部盛澤分院2002年1936年2009年332張2000張800張60畝180畝103畝2.9萬M218萬M27.5萬M23000人次/日12000人次/日3000人次/日三級甲等婦幼保健院三級甲等綜合性醫(yī)院三級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院規(guī)模開放床位3000張職工人數6000余人占地面積300畝建筑面積27萬M2

固定資產20億元等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1四位一體功能架構江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療南醫(yī)大第一附屬醫(yī)院教學江蘇省臨床醫(yī)學研究院科研江蘇省紅十字醫(yī)院公益等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院文化建設體系院訓德術并舉、病人至上宗旨提供以病人為中心的優(yōu)質、高效、便捷、溫馨的醫(yī)療服務理念品牌化發(fā)展戰(zhàn)略、精細化管理模式方針規(guī)范、優(yōu)化、創(chuàng)新、效益、發(fā)展、和諧愿景成為醫(yī)學與人文并重的百姓信賴醫(yī)院目標把我院建成業(yè)務至精、服務至真、管理至善、環(huán)境至美的國家級醫(yī)學中心任務履行公益責任、守護人民健康、培育醫(yī)學人才、致力科學研究等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1院訓等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1江蘇省人民醫(yī)院集團一體化婦幼分院（江蘇省婦幼保健院）330張床盛澤分院（江蘇盛澤醫(yī)院）800張床職業(yè)病防治分院（江蘇省職業(yè)病防治所）35張床股份制鐘山老年康復分院（江蘇鐘山老年康復醫(yī)院）450張床(籌建中)松散型江蘇省太湖干部療養(yǎng)院358張床江蘇省省級機關醫(yī)院300張床江蘇省原子醫(yī)學研究所200張床無錫精神衛(wèi)生中心（無錫同仁國際康復醫(yī)院）400張床新疆伊犁州友誼醫(yī)院620張床集團醫(yī)院等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1據ESI數據庫檢索結果，我院臨床醫(yī)學學科進入全球研究機構排名的前1%國家級國家重點學科心血管內科國家重點學科培育點內科學國家重點實驗室生殖醫(yī)學國家臨床重點?？平ㄔO單位第一批消化內科、婦科、醫(yī)學檢驗科、臨床護理學第二批心血管內科、內分泌科、血液內科、職業(yè)病第三批普外科、沁尿外科、呼吸內科、肝移植實驗室國家藥物臨床試驗機構28個專業(yè)衛(wèi)生部衛(wèi)生部重點實驗室活體肝臟移植實驗室人類輔助生殖中心和精子庫首批準入單位生殖醫(yī)學科、泌尿外科國際合作聽力國際中國分中心耳鼻咽喉科WHO預防聾和聽力減退合作中心省級江蘇省臨床醫(yī)學研究院依托醫(yī)院江蘇省“十二五”優(yōu)勢學科臨床醫(yī)學江蘇省臨床醫(yī)學研究中心5個江蘇省臨床醫(yī)學中心3個江蘇省醫(yī)學重點學科（實驗室）15個省級醫(yī)療診治中心5個省級?？?病)診療中心8個省級重點?？?5個重點學科與科技平臺等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1中國工程院院士王學浩長江學者2人國家杰出青年基金1人青年千人計劃1人國家優(yōu)秀青年基金1人國家有突出貢獻專家4人享受政府特殊津貼專家54人江蘇省雙創(chuàng)人才3人省“333”工程人才51人省青藍工程人才24人省科教興衛(wèi)工程領軍人才10人省科教興衛(wèi)工程重點人才32人重點人才肝臟外科王學浩院士等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1國際學術任職姓名職務國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學會勵建安候任主席聽力國際(HearingInternational)卜行寬副主席學術任職國內學術任職中華醫(yī)學會江蘇省醫(yī)學會中國康復醫(yī)學會主委1人（候任）17人+14人（名譽）1副主委6人29人2常委18人8人4委員107人68人5勵建安教授卜行寬教授等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)療指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)療指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作12008年2009年2010年2011年2012年臨床理論課、見習課學時7.03萬6.95萬7.16萬7.44萬7.4萬招收研究生博士生5185121130193碩士生218274324297293授予學位博士4073394054碩士254448325269292教學指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1繼續(xù)醫(yī)學教育項目公派出國留學新增本院規(guī)范化培訓住院醫(yī)師招收社會化?？漆t(yī)師培訓學員2008年792218312009年904043172010年1004048112011年1015452162012年104555017教育指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1

年度類別2007年2008年2009年2010年2011年2012年科研項目（項）178188177179143119項國家自然科學基金(項)262845638181國家863、973、科技重大專項(項)1051獎項（項）282931282932學術論文（篇）109011601632155812971359SCI論文（篇）113129274261263385科研項目經費（萬元）2236258235154710598013529學科、人才建設經費（萬元）199525011169229041702970科研指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1科技指標等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1環(huán)境一流服務一流管理一流設施一流技術一流發(fā)展目標與定位國家級醫(yī)學中心等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院質量體系文件的編寫等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1質量管理概述全面質量管理介紹等級醫(yī)院評審對質量管理的要求文件管理的現狀質量管理體系文件概述文件準備的過程文件準備的要求迎評文件準備的內容等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1一、質量管理概述質量管理是指在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調的活動。質量管理，通常包括制定質量方針和質量目標以及質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1質量管理自古有之公元前220年，秦始皇推行車同軌、書同文、行同倫、統(tǒng)一度量衡皆為質量管理的雛形。秦國戰(zhàn)車秦國小篆等級醫(yī)院評審中的文件準備工作120世紀前，產品質量主要依靠操作者本人的技藝水平和經驗來保證，屬于“操作者的質量管理”。20世紀初，以F.W.泰勒為代表的科學管理理論的產生，促使產品的質量檢驗從加工制造中分離出來，質量管理的職能由操作者轉移給獨立的檢驗者，是“檢驗質量管理”。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作11924年，美國數理統(tǒng)計學家W.A.休哈特運用數理統(tǒng)計的原理提出在生產過程中控制產品質量的“6σ”法，繪制出第一張控制圖并建立了一套統(tǒng)計卡片，質量管理進入“統(tǒng)計質量控制階段”。20世紀60年代,美國A.V.費根鮑姆提出全面質量管理理論，即“為了能夠在最經濟的水平上、并考慮到充分滿足顧客要求的條件下進行生產和提供服務，并把企業(yè)各部門在研制質量、維持質量和提高質量方面的活動構成為一體的一種有效體系”。質量管理進入“全面質量管理階段”。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1二、全面質量管理的定義（TQM）TotalQualityManagement：就是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1全面質量管理的特點全面性：是指全面質量管理的對象，是企業(yè)生產經營的全過程。全員性：是指全面質量管理要依靠全體職工。預防性：是指全面質量管理應具有高度的預防性。服務性：主要表現在企業(yè)以自己的產品或勞務滿足用戶的需要，為用戶服務?？茖W性：質量管理必須科學化，必須更加自覺地利用現代科學技術和先進的科學管理方法。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1如何實施全面質量管理P：寫自己所做的-建立質量管理體系文件D：做自己所寫的-嚴格按文件開展工作C：檢查自己做過的-定期回頭看，查找問題和不足A：糾正自己做錯的-實施持續(xù)改進等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1因此，質量管理體系文件的編寫是實施全面質量管理的基礎和首要條件！等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1一、總體要求以評促建、以評促改、評建結合、重在內涵首先是醫(yī)院質量管理體系的建立其次是醫(yī)療質量的持續(xù)改進三、等級醫(yī)院評審對質量管理的要求醫(yī)院質量管理體系如何建立？等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院質量管理的發(fā)展基本跨越了檢驗質量管理階段和統(tǒng)計質量管理階段，從操作者管理階段直接過渡到了全面質量管理階段，因此，首要工作就是要編寫醫(yī)院的質量管理體系文件。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1二、階段要求動員階段學標、貫標階段完善規(guī)章制度階段內審、自評階段迎接評審階段上述迎評五個階段中均存在各類文件的準備工作等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1文件的編寫是PDCA循環(huán)里P的部分，但這個P的部分也應該包括PDCA的全過程，尤其是SOP層面的規(guī)章制度的制定，應該有擬定→試行→檢查→修訂等環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)院質量管理體系文件的編寫對實施全面質量管理和迎接等級醫(yī)院評審都至關重要！等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1以各部門的規(guī)章制度為主、不成體系；內容雜亂、流于形式；管理架構不清晰、職能交叉；沒有索引、查找困難、容易遺漏；有效性、受控狀態(tài)無法識別；起草、審核、發(fā)布、修訂、廢止等流程不全。四、醫(yī)院文件管理的現狀等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1通過編寫醫(yī)院質量管理體系文件，可以明確醫(yī)院的質量方針和目標，以及實現目標所必需的資源，同時能夠規(guī)范各級各類人員的質量管理活動和各類文件的處理流程。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1五、質量體系文件概述

質量體系文件是描述質量管理體系的一整套文件，是組織建立并保持組織開展質量管理和質量保證的重要基礎，是質量體系審核和質量體系認證的主要依據。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（一）、質量體系文件的特征法規(guī)性質量體系文件一旦批準實施，就必須認真執(zhí)行；文件如需修改，需按規(guī)定的程序執(zhí)行；文件也是評價質量體系實際運作的依據。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1唯一性一個單位只能有唯一的質量體系文件系統(tǒng)，一般一項活動只能規(guī)定唯一的程序；一項規(guī)定只能有唯一的理解；因此，不能使用無效的版本。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1適用性單位應根據各自的性質、任務和特點，制定適合自身質量方針以及工作特點和需要的，具有可操作性的質量體系文件。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1見證性各項質量活動應具有可溯性和見證性，以便通過各項紀錄及時發(fā)現偏規(guī)的未受控環(huán)節(jié)以及質量體系的缺陷和漏洞，對質量體系進行自我監(jiān)督、自我完善、自我提高。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（二）質量體系文件的分層第一層次文件：質量手冊—確定方針與職責對質量體系作概括表述、闡述及指導質量體系實踐的主要文件，是全體職工進行質量管理活動的基本依據和準則，是質量管理和質量保證活動應長期遵循的綱領性文件。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1第二層次文件：程序文件—確定誰做、做什么、什么時間做對管理、業(yè)務過程以邏輯上獨立的活動進行區(qū)分、并予以規(guī)范、以確保過程和結果符合要求的文件，是質量手冊的支持文件，是職工進行質量管理活動的具體依據。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1第三層次文件：作業(yè)文件—對答案、如何去做依據程序文件的規(guī)范，對其所指向的過程進行分解描述、以指導具體操作的文件，包括作業(yè)指導書、SOP、記錄、表格等。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1程序文件（對質量手冊的繼續(xù)、詳細化）作業(yè)書、質量標準、檢測技術規(guī)范與標準方法、質量計劃、質量紀錄、檢測報告等質量體系文件的金字塔形式質量手冊（大綱）等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（三）質量手冊的編寫質量手冊的編寫應在醫(yī)院質量與安全管理委員會、學術委員會的領導下，由質量體系文件編制組長、相關院領導、質量管理相關部門成員、相關專業(yè)的專家等人進行編寫，由院長簽署和發(fā)布。質量手冊中應明確規(guī)定醫(yī)院的質量方針、組織架構、管理體系以及部門職責等。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院質量管理流程圖結構管理由滿足患者服務實現的各要素構成，使醫(yī)院服務的基礎質量過程管理是醫(yī)院患者服務實現的環(huán)節(jié)質量，是保證醫(yī)院質量正常運行的關鍵結果管理是醫(yī)院質量管理體系的終末質量和綜合質量等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（四）程序文件的編寫

程序文件的編寫應由質量體系文件編制組長、相關院領導、質量管理相關部門成員、相關專業(yè)的專家等人進行編寫。也就是說質量手冊和程序文件的編寫基本上是同一批人（具體的文字組織由2-3人統(tǒng)撰即可）。在文件的編制過程中，必須召開一些會議進行討論。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1程序文件包括質量監(jiān)督程序文件控制程序合同評審程序申訴與投訴處理程序預防改進措施程序內部審核程序……等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（五）作業(yè)書的編寫

作業(yè)指導書可以分解，題目內容策劃好后，可分配到各個部門去編寫。應該號召每個員工都參與編制。若每個人都去參與、都去思考，那么編制出來的文件最適合本組織的特點，最有實際效果和可操作性。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1六、文件準備的過程（一）建立機構、明確分工、責任到人（二）培訓學習、調查策劃、搭建框架（三）結合實際、全面疏理、拾遺補缺（四）加強宣傳、貫徹落實、持續(xù)改進等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（一）建立機構、明確分工、責任到人成立專門的編寫辦公室，采取自下而上、自上而下、按照管理職能劃分，以職能科室為主，各個委員會參與的方式進行。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（二）培訓學習、調查策劃、搭建框架通過組織學習階段使組織成員掌握質量體系文件的定義、特征、目的、意義、制定方法等。通過調查策劃階段對單位現實情況加強了解，策劃并確定本單位質量體系文件的結構、格式、內容。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1醫(yī)院質量體系文件根據醫(yī)院實際進行策劃，通常分為：1.院級文件2.科室級文件3.記錄、清單表樣4.外來文件匯編等級醫(yī)院評審中的文件準備工作11.院級文件崗位職責；工作制度與流程；臨床診療操作技術規(guī)范；疾病診斷、療效評估及出院標準；危重疾病診療要點；設備操作、保養(yǎng)常規(guī)等等級醫(yī)院評審中的文件準備工作12.科室級文件每個科室形成工作手冊。內容包括科室主要功能與任務，科室組織結構與人員情況，年度科室醫(yī)療工作目標與任務，質量與安全、感染控制等主要工作計劃與管理重點，科室工作制度與人員職責，科室SOP文件等內容。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作13.記錄、清單表樣內容涵蓋醫(yī)療管理、行政與質量管理、護理管理、感染管理、藥品、營養(yǎng)、信息、設備、后勤、科研等方面記錄。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作14.外來文件匯編主要包括國家相關及行業(yè)法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)范和制度。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（三）結合實際、全面疏理、拾遺補缺醫(yī)院根據確定文件系統(tǒng)框架，對現有文件進行梳理，對缺少文件進行補充。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（四）加強宣傳、貫徹落實、持續(xù)改進質量體系文件制定出來后，一定要經過由制度（草案）、到試行、再到檢查和修訂，最后形成符合實際可正式實行的制度。

這個過程中要根據文件的不同等級，有針對性地對全院職工進行分層、分類、分崗位的培訓，使得制度能夠得到良好的實施、檢查、糾正、改進。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1七、文件準備的要求（一）提高認識（二）制定“文件”的“文件”（三）嚴格執(zhí)行質量體系文件編寫的要求（四）遵循文件編寫的原則（五）關注文件的可行性和有效性等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（一）提高認識醫(yī)院等級評審的過程是一個全面質量管理、標準化的過程。醫(yī)院的文件管理在醫(yī)院質量管理過程中起著舉足輕重的作用，醫(yī)院只有把對患者服務實現的每個過程都形成文件才能實施。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（二）制定“文件”的“文件”所謂“文件”的“文件”就是制定一個用于管理所有文件的文件,即“文件控制程序”。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作17.作廢文件的管理8.文件的歸檔與保存9.外來文件的管理10.科室文件的管理11.支持性文件與記錄……1.文件的編寫2.文件的審核與批準3.文件設計與編碼規(guī)則4.文件發(fā)放5.文件修訂與審查6.文件的有效性控制等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1（三）嚴格執(zhí)行質量體系文件編寫的要求1.質量體系文件要具有系統(tǒng)性和協(xié)調性2.質量體系文件的編寫要符合法規(guī)性的要求3.質量體系文件的編制和適用是一個過程，

這個過程是一個動態(tài)的、高增值的轉換過程4.質量體系文件要符合適宜性的要求等級醫(yī)院評審中的文件準備工作11.質量體系文件要具有系統(tǒng)性和協(xié)調性質量體系文件應該能夠反映一個組織質量體系的系統(tǒng)特征，應對技術、管理和人員等因素的控制作出統(tǒng)一的規(guī)定。不同文件在各個層次和文件質量方面應做到層次清楚、接口明確、結構合理、協(xié)調有序、要素和內容的取舍得當。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作1具體操作時應注意：對其質量體系所采用的全部要素、要求、規(guī)定，都要有系統(tǒng)、有條理地制訂成各項方針和程序；所有的質量文件必須按規(guī)定的方法編輯成冊；各層次文件應分布合理、相互協(xié)調、互相印證；各層次文件應涉及質量體系的一個獨立的邏輯方面。等級醫(yī)院評審中的文件準備工作12.質量體系文件的編寫要符合法規(guī)性的要求質量體系文件是一個組織實施質量管理和質量保證活動的準則。因此，質量體系文件的法規(guī)性準則主要體現在：質量體系文件應在總體上遵循ISO9000族標準的要求；結合組織的特點，質量體系文件應符合國家/地方/行業(yè)有關的法規(guī)、