病歷質(zhì)控理論知識考核試題及答案

病歷質(zhì)控理論知識考核試題

一.單選題

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）［單選題］*

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后V

E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）［單選題］*

A癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C各級醫(yī)師查房及會診意見

D.每天均應(yīng)記錄一次V

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）［單選題］*

A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成

B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

C接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫V

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）［單選題］*

A首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫V

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）［單選題］*

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

B.上級醫(yī)師查房記錄V

C術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）［單選題］*

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄

C無記錄者不按搶救計(jì)算

D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗，

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）［單選題］*

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語V

B.不得使用粘、舌人涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）［單選題］*

A.術(shù)后6小時(shí)

B.術(shù)后8小時(shí)

C術(shù)后10分鐘

D.術(shù)后即刻V

E.術(shù)后24小時(shí)

9、病歷管理制度的目的是什么（）？［單選題］*

A、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益

B、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

C、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯

D、以上都是V

10、住院期間，病歷保管的責(zé)任部門是哪個(gè)（）？［單選題］*

A、病區(qū)V

B、病案室

C、門診部

D、醫(yī)務(wù)科

11、住院病歷保存不少于（）？［單選題］*

A、15年

B、20年

C、25年

D、30年V

12、問診正確的是（）［單選題］*

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適V

E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

13、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）［單選題］*

A.7天V

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時(shí)

14、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）［單選題］*

A.科主任V

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

15、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）［單選題］*

A.主訴

B.現(xiàn)病史V

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

16、患者對青霉素、碳胺過敏應(yīng)記錄于（）［單選題］*

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史V

D.個(gè)人史

E.家族史

17、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）［單選題］*

A主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史V

E.家族史

18、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成［單選題］

A.8小時(shí)

B.24小時(shí)V

C.48小時(shí)

D.72小時(shí)

E.6小時(shí)

19、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程［單選題］*

A.3天V

B.1天

C2天

D.4天

E.5天

20、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。［單選題］*

A.每月V

B.兩月一次

C由上級醫(yī)師決定時(shí)間長短

D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

21、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）［單選題］*

A小時(shí)

B.分鐘V

C秒鐘

D.不必記錄時(shí)刻

22、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后完成［單選題］*

A.1小時(shí)

B.2小時(shí)

C.3小時(shí)

D.即刻V

23、科間會診一般應(yīng)在（）內(nèi)完成［單選題］*

A.24小時(shí)V

B.48小時(shí)

C.72小時(shí)

D.15分鐘

二.多選題

1、既往史病史包括下列哪幾項(xiàng)（）［多選題］*

A傳染病史及接觸史V

B.手術(shù)外傷史V

C.家族遺傳病史

D.局灶病史V

E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史。

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）［多選題］*

A.會診記錄V

B.麻醉記錄V

C術(shù)前討論記錄V

D.階段小結(jié)

E.出院小結(jié)V

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）［多選題］*

A.胃大部切除V

B.胃癌手術(shù)V

C.食道癌手術(shù)，

D.患者病情較重難度大的手術(shù)V

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）［多選題］*

A.一級護(hù)理的病人V

B.危重病人V

C.病情可能變化的病人V

D當(dāng)天術(shù)后的病人，

E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）［多選題］*

A發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況V

B.伴隨癥狀V

C診療經(jīng)過及結(jié)果V

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果。

E.性SU、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）［多選題］*

A.入院記錄V

B.再次或多次入院記錄V

C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄V

D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄V

E死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）［多選題］*

A名稱V

B.型號V

C.使用數(shù)量V

D.廠家V

E.典

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.疾病的診斷V

B.疾病的治療V

C死亡原因V

D.死亡診斷V

E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.住院病歷號V

B.診晰V

C輸血指征V

D.輸血前有關(guān)檢查V

10、門診病歷包含（）［多選題］*

A.病歷首頁V

B.病歷記錄V

C.檢驗(yàn)報(bào)告單V

D.檢查報(bào)告單V

11、病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到哪些要求（）？［多選題］*

A、客觀V

B、真實(shí)，

C、準(zhǔn)確V

D、及時(shí)V

E、完整V

F、規(guī)范V

12、病歷歸檔管理的具體要求是什么（）？［多選題］

A、出院病案必須在病人出院后3日內(nèi)歸入病案室V

B、每月3日前完成上一個(gè)月出院病案的上交工作。

C、病案室管理人員收集歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收V

D、各病區(qū)應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)歸入病歷中收到的各種檢驗(yàn)和檢杳報(bào)告單

E、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)到病案室將其歸入患者的病歷中

V

測驗(yàn)

L首頁入院病情填寫正確的是（）［多選題］*

A.1有：本條出院診斷在入院時(shí)就已明確V

B.2臨床未確定：本條出院診斷入院時(shí)懷疑V

C3情況不明：本條診斷在住院期間發(fā)現(xiàn)的診斷V

D.4無：在住院期間新發(fā)生的診斷V

2.關(guān)于首頁手術(shù)及操作名稱的填寫正確的是（ABCD）［多選題］*

手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成V

主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)V

一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。V

既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。V

3輸血記錄包括（ABCDE）［多選題］*

輸血原因及指征V

輸注成分、血型和數(shù)量V

輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)V

輸血時(shí)間V

輸血后評價(jià)V

4.醫(yī)療事故分級（）［多選題］*

A.一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的V

B.二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官