中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023版)解讀

中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023版)解讀高血壓的定義、分類、分層及測(cè)

量方法中國CKD合并高血壓人群的流行

病學(xué)情況與特點(diǎn)CKD

患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素CKD

合并高血壓人群心腦血管事

件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)扃)CKD

合并高血壓降壓治療的目的、

時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)CKD

合并高血壓患者的治療措施目錄CONTENTS簡介中國慢性腎臟病(CKD)

伴高血壓是一個(gè)病因復(fù)雜、患病人數(shù)龐大(非透析CKD

患者

中高血壓患病率為67.3%)、治療棘手的疾病，其不良結(jié)局為進(jìn)展性腎衰竭及心腦血管

事件發(fā)生。迄今，國內(nèi)外已頒布了多個(gè)高血壓診治與管理的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，其中

有極少部分內(nèi)容涉及CKD

患者高血壓診療，但尚未見公開發(fā)表的針對(duì)CKD

患者的高血壓臨床實(shí)踐指南或共識(shí)。本指南基于中國CKD高血壓發(fā)病情況，參考了近年國際、國內(nèi)

高血壓最新診治指南內(nèi)容而制定，旨在為指導(dǎo)中國腎臟內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員診治CKD

高血壓提

供理論借鑒或參考，以更好地控制CKD

患者高血壓，改善不良結(jié)局。級(jí)別推薦強(qiáng)度1級(jí)(強(qiáng)推薦)

2級(jí)(弱推薦)

未分級(jí)證據(jù)質(zhì)量A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)證據(jù)評(píng)價(jià)及來源肯定有效、無效或有害，明確利大于弊，基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌闹改峡赡苡行?、無效或有害，利弊不確定或利弊相當(dāng)，基于B、C、D級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)不確定有效、無效或有害，可能存在爭議，缺少足夠證據(jù)，僅基于專家組的一致意見多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)

至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)雖未隨機(jī)但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜夜沧R(shí)表

1本

指

南

的

證

據(jù)

質(zhì)

量

及

推

薦

強(qiáng)

度01高血壓的定義、分類、分層及測(cè)量方法(二)1.成人高血壓：近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)高血壓指南、共識(shí)均推薦積極

開展診室外血壓測(cè)量，并確定了相關(guān)診斷閾值。ABPM

高血壓診斷閾值為：24h平均SBP≥130mmHg

和(或)DBP≥80

mmHg;白晝平均SBP≥135

mmHg和(或)DBP≥85

mmHg;夜間平均SBP≥120

mmHg和(或)DBP≥70mmHgHBPM高血壓診斷閾值為：平均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85

mmHg推薦意見1.在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室

血壓，收縮壓(systolic

blood

pressure,SBP)≥140mmHg

和(或)舒張壓(diastolic

blood

pressure,DBP)≥90mmHg

。

(1A級(jí)

)2.單次診室血壓≥180/110mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾病(cardiovascular

disease,CVD)的證據(jù)。(2C級(jí)

)3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory

blood

pressure

monitoring,ABPM)24h平均SBP≥130mmHg

和(或)DBP≥80mmHg;

白晝平均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85mmHg;

夜間

平均SBP≥120mmHg

和(或)DBP≥70mmHg

。(1A級(jí)

)4

.

家庭血壓監(jiān)測(cè)(home

blood

pressure

monitoring,HBPM)平

均SBP≥135mmHg

和(或)DBP≥85mmHg

。

(IB

級(jí)

)高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)2.難治性高血壓(resistant

hypertension):難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用最大

耐受劑量和適當(dāng)給藥頻率的3種不同類別的降壓藥物，通常包括長效鈣通道阻滯劑(calcium

channelblocker,CCB)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin

system,RAS)抑

制

劑(RAS

inhibitor,RASi)

和利尿劑，其診室內(nèi)和診室外測(cè)量血壓仍不達(dá)標(biāo)者。難治性高血壓還包括使用≥4種降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的患者，這種情況稱之為已控制的難治性高血壓。3.

白大衣高血壓和隱蔽性高血壓：白大衣高血壓定義為診室血壓升高，而診室外血壓正常；隱蔽性高血壓定義為診室外血壓升高，而診室血壓正常。4.H

型高血壓：H型高血壓是指高血壓同時(shí)患有高同型半胱氨酸血癥。分類

定義正常血壓

SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120～139mmHg和(或)DBP80~89mmHg高血壓

SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg1級(jí)高血壓SBP140~159mmHg和(或)DBP90~99

mmHg2級(jí)高血壓SBP160～179mmHg和(或)DBP

100~109mmHg3級(jí)高血壓SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg注

：SBP:

收縮壓；DBP:

舒張壓；當(dāng)SBP

和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)高血壓的分類表2血壓水平分類和定義血壓(mmHg)其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史SBP

130~139和

(或)DBP85~89SBP

140~159和

(或)DBP90~99SBP

160~179和

(或)DBP

100~109SBP≥180和

(或)DBP≥110無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中危/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中危/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4、5期，有并發(fā)癥的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危高血壓的分層表3血壓升高患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層注

：SBP:收縮壓；DBP:舒張壓；CKD:慢性腎臟病ABPM可用于：(1)明確高血壓診斷：新發(fā)現(xiàn)的1~2級(jí)高血壓

患者，明確有無白大衣高血壓；診室血壓為

正常高值，或合并靶器官損害或較高心血管

風(fēng)險(xiǎn)的患者，明確有無隱蔽性高血壓；評(píng)估

24

h血壓動(dòng)態(tài)變化，識(shí)別診室外時(shí)段血壓異

常，尤其是夜間高血壓、夜間血壓不下降等。

(2)評(píng)估降壓療效，優(yōu)化降壓治療方案：診室

血壓已達(dá)標(biāo)，但仍發(fā)生了心腦血管并發(fā)癥，或新出現(xiàn)了靶器官損害或靶器官損害進(jìn)行性

加

重，推薦意見5.推薦成人血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量。

(1B級(jí)

)6.建議標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量采用診室自助血壓測(cè)量

(automated

office

blood

pressure,AOBP)

。(2C級(jí)

)7.推薦進(jìn)行重復(fù)多次的診室血壓測(cè)量，明確高血壓診

斷。(1C級(jí)

)8.建議采用診室外血壓測(cè)量，包括ABPM和HBPM,

作為標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量的補(bǔ)充。(2B級(jí)

)9.推薦診室外血壓測(cè)量用于識(shí)別白大衣高血壓和隱

蔽性高血壓。(1A級(jí)

)血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量明確有無隱蔽性未控制高血壓；診斷難治性高血壓，或診室血壓未達(dá)標(biāo)者，

了解夜間、清晨血壓及血壓晝夜節(jié)律，以優(yōu)化降壓治療方案。2021年ESH診室和診室外血壓測(cè)量實(shí)踐指南推薦ABPM

作為診斷高血壓的最佳方案。HBPM

可用于：(1)識(shí)別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓以及難治性高血

壓。(2)評(píng)估長期降壓療效和長時(shí)血壓變異，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。(3)有助于增強(qiáng)患者健康參與意識(shí)，改善患者的治療依從性，提高降壓達(dá)標(biāo)率。

2021年ESH

診室和診室外血壓測(cè)量實(shí)踐指南推薦HBPM

作為高血壓患者長期

隨訪的最佳方式。201

9年JSH高血壓指南指出，當(dāng)診室血壓與家庭自測(cè)血壓診斷不一致時(shí)，應(yīng)以家庭自測(cè)血壓為準(zhǔn)。CKD患者常表現(xiàn)為非勺型血壓、夜間高血壓及清晨高血壓，血壓變異性

增加，常見隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓。在我國一項(xiàng)納入1282例CKD患者的單中心橫斷面研究中，夜間高血壓患病率約為71%,單純性夜間高

血壓患病率約為20%。

一項(xiàng)納入980例CKD

患者的Meta

分析顯示，隱蔽性高

血壓總體患病率為8.3%,白大衣高血壓總體患病率為18.3%,評(píng)估為正常血

壓(或高血壓得到充分治療)的CKD

患者在家40.3%存在高血壓，評(píng)估為高血壓

的CKD

患者30.0%在家中血壓正常。約56%服用降壓藥物的CKD

患者存在隱

蔽性未控制高血壓，其中52%為夜間血壓未控制。單純依賴診室血壓會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)

誤的血壓分類，造成降壓治療過度或不足。診室外血壓測(cè)量可以有效地幫助腎

臟科醫(yī)師減少漏診和誤診，有利于提高患者依從性以及改善血壓控制情況。在

CKD患者中，ABPM

可能較HBPM

和診室血壓測(cè)量更具優(yōu)勢(shì)，血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量因?yàn)锳BPM能夠評(píng)估睡眠期間的血壓變化，確定夜間血壓是否下降，而

這是心血管結(jié)局的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。KDOQI

工作組建議，CKD

患者可

使用診室血壓測(cè)量進(jìn)行高血壓篩查，用ABPM

進(jìn)行診斷，用HBPM

進(jìn)行療效

監(jiān)測(cè)和降壓方案調(diào)整。鑒于目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平、診室外血壓測(cè)量設(shè)備的配置

現(xiàn)狀以及標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量在具有重大臨床意義的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized

controlled

trial,RCT)研究中的應(yīng)用，高血壓診斷分級(jí)標(biāo)

準(zhǔn)和治療目標(biāo)仍主要使用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量值。02中國CKD合并高血壓人群的流行病學(xué)情況與特點(diǎn)2017年全球CKD

患者人數(shù)達(dá)6.975億，預(yù)計(jì)占世界人口的9.1%,其中我國CKD

患者人數(shù)達(dá)1.323億，患病率為7180/10萬。2012—2015年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國高血壓(按血壓≥140/90mmHg

定義)患病率為23.2%。CKD患者中白大衣高血壓患病率

為10.21%~16.60%

,H型高血壓的患病率為44.14%。高血壓是加速CKD

進(jìn)展、增

加CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)最常見的危險(xiǎn)因素。與非CKD患者相比，CKD患者高血壓的患病率較高。中國CKD隊(duì)列研究(C-STRIDE)、全國住院患者CKD流行病學(xué)調(diào)查(PATRIOTIC)和中國CKD合并高血壓橫斷面調(diào)查研究顯示，CKD患者高血壓患病率

為61.02%~71.20%。一項(xiàng)調(diào)查了中國31個(gè)省、市、自治區(qū)共61所三級(jí)醫(yī)院CKD患

病情況的多中心研究結(jié)果顯示，CKD

伴高血壓患病率為67.3%,中國CKD合并高血壓人群的流行病學(xué)情況與特點(diǎn)>其中CKD

1期、CKD

2期、CKD3a期、CKD3b、CKD4期及非透析CKD5期患者高血壓患病率分別為44.2%、65.2%、75.6%、81.2%、86.1%和91.0%,隨著腎功能減退，CKD

患者高血壓患病率也逐漸增加。>盡管我國CKD患者高血壓控制率不斷提高，但總體水平仍較低。1999—2000年調(diào)查顯示，血壓目標(biāo)值140/90mmHg

和130/80

mmHg的控制率分別為21.1%和5.9%;而2012—2013年調(diào)查，血壓目標(biāo)值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制率則分別提高到41.1%和15.0%;僅有6.6%的CKD患者能將血壓控制在強(qiáng)化降壓閾值(120/80mmHg)以下。從

中國2213例具有較完整降壓治療信息的C-STRIDE研究來看，中國CKD合并高血壓人群的流行病學(xué)情況與特點(diǎn)中國CKD合并高血壓人群的流行病學(xué)情況與特點(diǎn)>血壓目標(biāo)值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制率分別為61.7

%

和26.5%。其中RASi

是使用最多的抗高血壓藥物(71.2%),

其后依次是CCB(67.9%)

、β受體阻滯劑(33.1%)、利尿劑(10.2%)和α受體阻斷劑(3.3%)。與美國慢性腎功能不全隊(duì)列(Chronic

Renal

Insufficiency

Cohort,CRIC)研究相比較(美

國CRIC中血壓目標(biāo)值140/90mmHg

和130/80mmHg

的控制

率分別達(dá)到67.1%和46.1%),我國CKD

患者高血壓控制率仍存

在一定差距。中國CKD合并高血壓人群的流行病學(xué)情況與特點(diǎn)總之，我們目前既面臨著中國CKD

患者高血壓患者巨大人群問題，又缺乏與治

療相關(guān)的多中心詳細(xì)精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，如何進(jìn)一步開展好流行病學(xué)調(diào)查與分析，規(guī)范

我國CKD

患者高血壓診療措施，提高CKD

患者高血壓的知曉率和控制率，改善患者的預(yù)后是我們的主要任務(wù)與目標(biāo)。03CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括多方面，大部分與一般人群高血壓相同，

如遺傳因素、年齡、不良生活方式等。由于CKD病因及并發(fā)癥、藥物使用、腎

臟替代治療等多方面因素，CKD患者面臨的高血壓風(fēng)險(xiǎn)更高。(一)年齡CKD患者高血壓患病率隨著年齡增長顯著增加。我國一項(xiàng)非透析CKD(CKD1~5期)患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查顯示，21~44歲高血壓患病率為

73.7%,45~64歲為82.4%,65~74歲為85.0%。美國CRIC研究結(jié)果與之類

似，三組年齡段的高血壓患病率分別為69%、86%和92%。國內(nèi)一項(xiàng)納入900

例CKD患者的單中心橫斷面研究顯示，年齡≥65歲是CKD高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因

素。隨著年齡增長，腎功能減退導(dǎo)致水鹽調(diào)節(jié)能力下降

，容量負(fù)荷增加，同時(shí)

大動(dòng)脈彈力減弱，因而易引起血壓升高。CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素(二)高鈉、低鉀飲食高鈉、低鉀膳食是我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。CKD

患

者對(duì)鈉鹽十分敏感，尤其是腎功能受損的患者。當(dāng)鈉鹽攝入量增加，患者無法將過

多的鈉鹽排出體外，造成水鈉潴留，高血壓發(fā)生率顯著上升。此外，高鹽攝入還可

以通過誘導(dǎo)腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)

產(chǎn)生、刺激促炎細(xì)胞因子

合成、增強(qiáng)氧化應(yīng)激以及觸發(fā)交感神經(jīng)活動(dòng)導(dǎo)致血壓升高。限制鈉鹽攝入量可以降

低血壓，在CKD

人群中降幅更明顯。

一項(xiàng)小樣本雙盲隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果顯示，限鹽

(鈉攝入量從180mmol/d降至60mmol/d)可以使CKD3

、4期合并高血壓的患者

SBP/DBP

平均下降10/4mmHg。鉀的攝入則與血壓呈負(fù)相關(guān)，較高水平的鉀可以

減弱鈉對(duì)血壓的影響。大量研究已證實(shí)，使用含鉀鹽替代品可以降低血壓。

一項(xiàng)Meta

分析顯示，與使用傳統(tǒng)食鹽相比，CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素使用含鉀鹽替代品后SBP/DBP

平均凈下降5.58/2.88mmHg

。國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)顯示出類似結(jié)果，含鉀鹽

替代品可以降低高血壓患者的SBP,但是對(duì)DBP沒有明顯影響。此外，有研究指出，相較單一因素的鈉或

鉀攝入量，鈉鉀比與血壓的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。(三)飲酒《中國居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告(2021)》指出，2015年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國成年男性居民飲酒率為64.5%,女性為23.

1%;飲酒者日均乙醇攝入量男性為30g,

女性為12.3g;2015—2017

年數(shù)據(jù)顯示，我國男性和女性飲酒者中過量飲酒者(日均乙醇攝入量≥15g)分別占56.8%和27.8%。盡管目前在

CKD

患者中的相關(guān)研究證據(jù)不足，但對(duì)一般人群隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta

分析顯示，男性只要飲酒就

會(huì)增加高血壓發(fā)病率，CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素而女性每天飲酒超過24g

會(huì)導(dǎo)致高血壓發(fā)病率增加。長期飲酒可激活RAS

并增

強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，從而升高血壓。限制飲酒與血壓下降顯著相關(guān)，乙醇攝入量平均減少67%

,SBP

下降3.31mmHg,DBP

下降2.04mmHg。(四)超重和肥胖超重和肥胖是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加全球人群

全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來，我國人群中超重和肥胖者比例明顯增加?！吨袊用?/p>

營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，我國成年居民超重肥胖率超過50%。

多項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查均揭示了體重指數(shù)(body

mass

index,BMI)、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、腰高比、腰圍等指標(biāo)與高血壓的直接關(guān)聯(lián)。INTERSALT

研究顯示，體重每增加10kg,SBP/DBP平均升高3.0/2.2mmHg。CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素澳大利亞一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者的肥胖率高于一般人群，BMI

較高的

患者高血壓的患病率也明顯升高。在我國，同樣有研究表明肥胖(BMI≥28kg/m2)是CKD患者高血壓患病的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，在CKD患者的小規(guī)模、短期研究中，非手術(shù)減肥干預(yù)可以顯著降低DBP、

減

少

尿蛋白。(五)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)OSA是睡眠呼吸障礙(sleep-disorderedbreathing,SDB)最常見的類型，其特征是睡眠

期間反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道塌陷，導(dǎo)致間歇性低氧血癥和睡眠中斷。一項(xiàng)納入180

例CKD

4、5

期患者的觀察性研究顯示，71%的患者存在睡眠呼吸暫停，23%

存在嚴(yán)重睡眠呼吸暫停(AHI>30次/h)。CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素晚期CKD患者可能因?yàn)橐后w負(fù)荷過多，夜間睡眠平躺時(shí)體液從腿部轉(zhuǎn)移到頸部軟組織，造成上呼吸道狹窄，

引起OSA的高發(fā)。研究已證實(shí)OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)隨訪4年的前瞻性研究顯示SDB患者4年后高血壓患病率明顯升高，且與SDB嚴(yán)重程度密切相關(guān)，若AHI≥15

次/h,4

年后患有高血壓的概率是

無SDB人群的3倍。目前研究認(rèn)為OSA患者血壓升高主要是由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；此外，OSA引起的

間歇性缺氧還會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加、代謝失調(diào)和全身炎癥，從而導(dǎo)致血管重塑、內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈粥樣

硬化，OSA還可以通過刺激RAS引起醛固酮增多，促進(jìn)高血壓的發(fā)展。(六)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)SHPT是CKD

患者的常見并發(fā)癥。CKD患者腎功能下降，CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素引起1,25-二羥維生素D

3缺乏、鈣磷代謝紊亂，刺激甲狀旁腺導(dǎo)致甲狀旁腺素(parathyroid

hormone,PTH)分泌增多、甲狀旁腺

增生。既往研究發(fā)現(xiàn)血清25-羥維生素D

3濃度與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，PTH

與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈獨(dú)立正相關(guān)。此外，有研究報(bào)道血液透析患者進(jìn)行甲

狀旁腺切除術(shù)或使用擬鈣劑可以有效降低血壓，進(jìn)一步證實(shí)SHPT

是CKD

患者

高血壓的重要危險(xiǎn)因素。PTH

影響血壓的機(jī)制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)(renin

angiotensin-aldosterone

system,RAAS)激活、內(nèi)皮素合成

增加、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)以及動(dòng)脈僵硬度增加、順應(yīng)性下降等有關(guān)。(七)藥物多種藥物均可能導(dǎo)致血壓增高或拮抗降壓治療，但這些藥物對(duì)血壓的

影響存在較大的個(gè)體差異，老年人、基線血壓較高者以及CKD

患者血壓升高幅

度更大。涉及的藥物主要包括：糖皮質(zhì)激素、重組人促紅細(xì)胞生成素、鈣調(diào)神

經(jīng)磷酸酶抑制劑(包括環(huán)孢素A

和他克莫司等)、非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、

抗抑郁藥、擬交感神經(jīng)藥、部分中草藥等。其中激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

及重組人促紅細(xì)胞生成素在腎臟疾病中的應(yīng)用十分普遍，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓。(八)晝夜節(jié)律和季節(jié)性變異血壓存在隨時(shí)間變化的節(jié)律性特征，包括晝夜節(jié)律

和季節(jié)性變異。這種節(jié)律性的血壓波動(dòng)在患者靶器官損害進(jìn)展和心血管事件及

死亡風(fēng)險(xiǎn)增加方面有重要意義。生理狀態(tài)下，血壓呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，

睡眠時(shí)段血壓較白天清醒時(shí)段明顯下降，清晨時(shí)段從睡眠到覺醒，血壓明顯上

升，夜間SBP和DBP比白天下降10%~CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素20%。CKD

患者與正常人群一樣也可出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律變異，其血壓晝夜節(jié)律變異發(fā)生率可高達(dá)40.0%~81.6%。另一項(xiàng)研究也表明，我國非透析CKD患者夜間高血壓發(fā)生率為62.92%,其中單純夜間高血壓患者比例占23.13%,較一般人群夜間高血壓的發(fā)生率更高。此外，非勺型血壓在CKD患者中也比

較普遍，隨著腎功能惡化該現(xiàn)象可能更為明顯。新近研究證明，CKD

患者晝夜血壓節(jié)律紊亂可能系交感神

經(jīng)興奮性增強(qiáng)、內(nèi)皮功能障礙所致，與患者腎功能下降以及白蛋白尿排泄增多有關(guān)。血壓除了晝夜節(jié)律變

化外，還可表現(xiàn)出季節(jié)性變異，從秋季向冬季隨著氣溫降低血壓逐漸升高，從春季向夏季血壓逐漸降低，

血壓的升高與降低與環(huán)境溫度在一定程度上呈負(fù)相關(guān)。這種血壓的季節(jié)性變異在CKD患者、血液透析患者、腹膜透析患者和腎移植患者中均能觀察到。血壓的季節(jié)性變異除了與交感神經(jīng)興奮性、外周血管阻力和激

素分泌等因素有關(guān)外，也可能與季節(jié)變化導(dǎo)致的晝夜節(jié)律、飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)、體重狀態(tài)和睡眠時(shí)間等

眾多因素改變有關(guān)。CKD患者高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素(九)其他此外，CKD

患者高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素還包括高血壓家族史、糖

尿病、失眠、血脂異常、精神壓力等。近年來，腸道菌群失調(diào)也備受關(guān)注。CKD患者存在腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群失調(diào)可以導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，其機(jī)制

尚未完全闡明。04CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)高血壓與CKD關(guān)系密切，腎功能減退可伴有高血壓發(fā)生，反之，長期高血壓未能有效控制也會(huì)出現(xiàn)心、腦、

腎等靶器官損傷。持續(xù)的高血壓將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良結(jié)局。(一)CKD

與CVD

在臨床實(shí)踐中，我們觀察到隨著CKD進(jìn)

展

，CKD

合并高血壓概率增加，CVD

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也

會(huì)顯著增加，但目前我們尚未獲得CKD患者高血壓或/和CVD確切發(fā)生率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有研究顯示，CKD患者SBP每升高5mmHg,心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加24%。我國CKD患者CVD發(fā)病率為1605.9/10萬人年，遠(yuǎn)高于非CKD患

者

。CVD是CKD患者死亡的主要原因之一。來自美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)

的資料表明

，超過60%的CKD患者發(fā)生了CVD,

并且CVD的嚴(yán)重程度與CKD進(jìn)展密切相關(guān)。CKD3

、4

期患者CVD

死亡風(fēng)險(xiǎn)分別約為非CKD

患者的2倍和3倍。另一項(xiàng)來自我國的回顧性研究顯示，CVD

是血液

透析患者最主要的死亡原因，約占死亡患者CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)的27.8%。CKD患者也是腦卒中發(fā)生的高危人群。有研究顯示，在發(fā)生急性缺血性和出血性腦卒中的患者中，估算腎

小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)低于60mlmin-1(1.73m2)-1者分別

約占20%~35%和20%~46%。與無蛋白尿的患者相比，有蛋白尿的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)升高71%。eGFR

每降低10mlmin-1(1.73m

2)-1,卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加約7%。1.CKD與冠心?。貉茆}化，特別是冠狀動(dòng)脈鈣化，是CKD患者常見的臨床表現(xiàn)之一。腎功能下降是冠狀動(dòng)脈鈣化的重要危險(xiǎn)因素。我國一項(xiàng)納入了1493例透析患者的前瞻性隊(duì)列研究(中國透析鈣化研究，CDCS)

結(jié)果顯示，CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)透析患者總體鈣化發(fā)生率為77.4%,其中心臟瓣膜鈣化為29.0%,冠狀動(dòng)脈鈣化為20.0%。無論是血液透析還是腹膜透析，患者血管鈣化患病率均非常高，分別為80.8%和65.1%,血液透析患者更為突出。大量研究表明，冠心病可增加CKD

患者

的病殘率和死亡率。200

9年加拿大心血管協(xié)會(huì)報(bào)道，冠心病占終末期腎臟疾病(end-stage

renal

disease,ESRD)患者所有死亡原因的50%以上。美國一項(xiàng)前瞻

性研究顯示，CKD

合并急性冠脈綜合征患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比是非CKD患者的1.19

倍。2.CKD與心力衰竭：心力衰竭是CKD患者常見并發(fā)癥之一。美國的社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬

化發(fā)病危險(xiǎn)(ARIC)

研究發(fā)現(xiàn)，CKD

患者心力衰竭的發(fā)生率為17%~21%。我國的數(shù)

據(jù)顯示，≥65歲CKD

患者心力衰竭的患病率為4.8%,CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)左心室收縮功能不全和中度/重度舒張功能障礙的患病率分別達(dá)到3.1%和8.9%。血液透析患者合并心力衰竭的比例高達(dá)45%,5年生存率僅12.5%;腹

膜透析合并心力衰竭患者生存率也顯著低于無心力衰竭者(37.4%比64.7%)。3.CKD與房顫：CKD晚期患者常出現(xiàn)心律失常，包括房顫、房撲、室性心律失

常和心源性猝死，其中房顫最為常見。2021年歐洲的數(shù)據(jù)顯示，與非CKD患

者相比，CKD

患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加47%。同樣，房顫患者患CKD的風(fēng)險(xiǎn)

也比非房顫患者高64%。CKD

患者不僅房顫的發(fā)病率高于一般人群，合并房顫

的CKD

患者病死率也明顯增高。美國的數(shù)據(jù)顯示，CKD

合并房顫患者的死亡率約是無房顫CKD患者的3倍。CKD

合并高血壓人群心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(不良結(jié)局)4.CKD與腦卒中：CKD

患者是腦卒中發(fā)生的高危人群，特別是中晚期CKD患者的卒

中風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。CKD

3、4、5期和透析患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比，分別增

加3.0倍、4.1倍、5.4倍和7.1倍。值得注意的是，CKD對(duì)腦卒中發(fā)生的影響因地區(qū)和種族而異，亞洲人比非亞洲人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高(風(fēng)險(xiǎn)比1.96:1.26)。我國5個(gè)省市1239例CKD患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD

患者腦卒中的患病率為5.6%,透析患者腦卒中的患病率(5.4%)顯著高于國外報(bào)告。腦卒中是CKD患者死亡的重要

原因之一。國外的數(shù)據(jù)顯示，與非CKD患者相比，初發(fā)缺血性卒中的CKD患者住院

病死率增加了1.38倍。我國的回顧性研究顯示，腦卒中是透析患者死亡的第二大原

因，約占透析死亡患者的11.5%。CKD與ESRD高血壓可導(dǎo)致靶器官腎臟損傷，如良性高血壓可導(dǎo)致良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，惡性

高血壓可引起惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。高血壓可以在相當(dāng)程度上影響CKD患者心血

管事件的發(fā)病率和致死率，同時(shí)也是加速慢性腎衰竭進(jìn)展最重要的危險(xiǎn)因素。研究表

明

，SBP

每降低2~15mmHg,ESRD

風(fēng)險(xiǎn)減少35%;SBP

降低16~20mmHg,ESRD

風(fēng)險(xiǎn)減少40%;SBP

降低20mmHg,ESRD

風(fēng)險(xiǎn)減少60%。除此之外，一項(xiàng)關(guān)于正常高值血壓與危險(xiǎn)性的研究對(duì)美國、日本、挪威、中國等多個(gè)國家的前瞻性

隊(duì)列研究進(jìn)行Meta

分析，最終納入人群超過100萬(其中25.6%的亞洲人群),結(jié)果

發(fā)現(xiàn)，校正了吸煙、血糖、血脂等重要影響因素后，經(jīng)8.3~26.0年隨訪，相比正常

血壓(<120/80mmHg),正常高值血壓人群(血壓120~139/80~89mmHg)ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了59%(RR=1.59,95%CI1.39~1.91)。因此，高血壓是促使ESRD進(jìn)展的重要因素。05CKD合并高血壓降壓治療的目的、時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)降壓治療的目的CKD

合并高血壓患者降壓治療的目的是通過控制血壓，預(yù)防及延緩

腎功能進(jìn)展，減少心腦血管疾病(冠心病、心力衰竭、心律失常、腦

卒中)等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率和生存質(zhì)量。降壓的治療時(shí)機(jī)推薦意見10.CKD患

者SBP≥140mmHg

和(

或

)DBP≥

90

mmHg,推薦在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治

療。(1A級(jí))11.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)

SBP≥140

mmHg和(或)DBP≥90mmHg,推薦降壓治療。

(1B級(jí))12.尿白蛋白排泄≥30mg/24

h的CKD患者持續(xù)

SBP≥130

mmHg和(或)DBP≥80mmHg需降壓治療。

(2C級(jí))推薦意見13.推

薦CKD患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為<140/90mmHg.(1A級(jí))14.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者，推薦血

壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。(1B級(jí))15.在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h

的

CKD患者，建議血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。

(2C

級(jí)

)2.特殊人群血壓的控制目標(biāo)：(1)合并糖尿病患者：血壓的控制目標(biāo)推薦意見16.尿白蛋白排泄<30mg/24h

的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥140

mmHg和(或)DBP≥90

mmHg需降壓治療，血壓控制于<140/90mmHg.(1B級(jí)

)17.尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患

者，持續(xù)SBP≥130mmHg和(或)DBP≥80mmHg,需

降

壓治療，血壓控制于<130/80mmHg.(2C級(jí)

)血壓的控制目標(biāo)(2)老年患者

：推薦意見18.年齡65~79歲的CKD患者，血壓≥140/90mmHg,

在生活方式干預(yù)的同時(shí)需開始降壓藥物治療，血壓控制

目標(biāo)為<140/90mmHg,有白蛋白尿者推薦血壓降至

130/80

mmHg左右。(無分級(jí))19.年齡≥80歲的CKD患者，血壓≥150/90mmHg,

可開始降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為<150/90mmHg,

如能耐受，可將血壓控制于<140/90mmHg.(無分級(jí))血壓的控制目標(biāo)推薦意見20.建議血液透析患者血壓控制目標(biāo)為診室透析前血

壓60歲以下<140/90mmHg,60

歲及以上<160/90mmHg。

(2C級(jí)

)血壓的控制目標(biāo)(4)腹膜透析患者：血壓的控制目標(biāo)推薦意見21.建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。

(2C級(jí)

)06CKD

合并高血壓患者的治療措施CKD

合并高血壓患者的治療措施1

.

鈉

：推薦意見23.建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝

入<2.3g/d(食鹽攝入量<6g/d),

其中維持性血液透析

患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d,但對(duì)于失鈉型

腎病患者不必限制鈉攝入。(2C級(jí)

)(一)非藥物治療CKD合并高血壓患者的治療中，除了藥物治療，非藥物治療也有著舉足輕

重的作用。非藥物治療主要包括飲食控制、體重控制、煙酒限制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式的

調(diào)整、心理調(diào)節(jié)等。6

.

體

力

活

動(dòng)

：推薦意見28.建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進(jìn)行

150

min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(以有氧運(yùn)動(dòng)為主),或者達(dá)

到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應(yīng)的水平。(2C級(jí)

)8.

戒

煙

：推薦意見30.建議CKD

合并高血壓患者不吸煙或徹底戒煙，避

免被動(dòng)吸煙。(2D級(jí))CKD

合并高血壓患者的治療措施2.鉀：推薦意見24.建議CKD患者個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保

證血鉀在正常范圍。(2C級(jí)

)3.終止高血壓膳食療法(dietary

approachesto

stophypertension,DASH)

飲食：推薦意見25.不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥或

其他原因?qū)е骡浥懦稣系K的患者采用DASH飲食。(2D級(jí))4.地中海飲食(Mediterranean

diet):推薦意見26.建議采用地中海飲食的CKD患者密切監(jiān)測(cè)血鉀。

(2D

級(jí)

)5.BMI:推薦意見27.建議CKD合并高血壓患者減重，保持或者達(dá)到基

本的理想體重，而不設(shè)立具體的BMI指標(biāo)。(2D級(jí))推薦意見29.CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒。如飲

酒，應(yīng)少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。(2D級(jí))推薦意見31.建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力、調(diào)整心理

狀

態(tài)

，

必

要

時(shí)

去

專

業(yè)

醫(yī)

療

機(jī)

構(gòu)

就

診

，

接

受

個(gè)

體

化

認(rèn)

知

行為

干

預(yù)

和

藥

物

治

療

等