城市三級兒童醫(yī)院評審管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案V3

皿理規(guī)范

城市三級兒童醫(yī)院評審管理

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

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目錄

城市三級兒童醫(yī)院評審管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施方案.........................................1

第一章醫(yī)院公益..................................................................4

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求.....4

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制..........................................4

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)......................5

四、應(yīng)急管理................................................................6

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育..............................................7

六、科研及其成果............................................................8

第二章醫(yī)院服務(wù)..................................................................9

一、預(yù)約診療服務(wù)............................................................9

二、門診流程管理............................................................9

三、急診綠色通道管理.......................................................10

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...........................................10

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...................................................11

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益.....................................................12

七、加強(qiáng)投訴管理...........................................................12

八、就診環(huán)境管理...........................................................13

第三章患兒安全.................................................................14

一、確立查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份.........................................14

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.......................14

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.............15

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求........................15

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................16

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度.............................................16

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生...........16

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生.................................................17

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................17

十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全.......................................17

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理.............................................................19

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................19

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................20

三、醫(yī)療技術(shù)管理...........................................................20

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn).........................................21

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn).............................................23

六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).....................................23

七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................25

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................26

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................27

十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn).................................................28

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn).............................................29

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................30

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................31

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).........................................31

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................33

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................34

十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................35

十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................35

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................37

二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................38

二十一、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................39

二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................40

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）....................................41

二十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................42

二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................................43

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn).............................................44

二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)....................................45

二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)......................................46

第五章護(hù)理管理.................................................................48

一、確立護(hù)理管理組織體系...................................................48

二、護(hù)理人力資源管理.......................................................48

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn).................................................49

四、護(hù)理安全管理...........................................................50

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測.............................................51

第六章醫(yī)院管理.................................................................53

一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................53

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制............................53

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃.................54

四、人力資源管理...........................................................55

五、信息與圖書管理.........................................................55

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理.........................................................56

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...........................................................58

八、后勤保障管理...........................................................58

九、醫(yī)學(xué)裝備管理...........................................................59

十、院務(wù)公開管理...........................................................61

十一、醫(yī)院社會(huì)評價(jià).........................................................61

第七章日常統(tǒng)計(jì)評價(jià)指標(biāo).........................................................62

-、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)...................................................62

二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo).............................................64

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).....................................................67

四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)...................................................75

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（試行）...............................................76

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）.......................................76

第一章醫(yī)院公益

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)

構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級診療科目/專業(yè)設(shè)置齊全、人

員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）兒科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國兒科專

業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前

列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。

（四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科

專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置

能力，可提供急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天-7天/每周

-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒服務(wù)。

（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、

人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重

點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前

列。

二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益

放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制

度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控

制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

與流程，縮短患兒診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令

性任務(wù)

（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施

方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性

任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、

預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接

的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社

會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)

診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等

相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生

行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的

緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)

任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)

院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)

急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后

教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。

（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培

訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平,

推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并

提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展

臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并

取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范

（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)

診患兒實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提

高患兒預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便

民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患

兒優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)

務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護(hù)人或近親。提供咨

詢服務(wù)，幫助患兒有效就診。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患兒就醫(yī)的績效考評和分

配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）根據(jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診

和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（五）對疑難患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝

任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診

科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建

立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患兒，

有效分流非急危重癥患兒。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通

道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點(diǎn)病

種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救

后付費(fèi)，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)I,實(shí)行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和

標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患兒。

（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務(wù)和幫助。

根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收

入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）急診入院實(shí)行患兒由急診科診療過渡入院或直接

進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時(shí)傳遞患兒病歷

與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患兒健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患

兒監(jiān)護(hù)人健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知

曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,

嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患兒醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付

項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)

化參保人員的知情同意。

六、維護(hù)患兒的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護(hù)人或近親充分了解

其權(quán)利。

（二）應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親說明病情及治療方式、特

殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主

管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護(hù)人或近親易懂的方式、語言與患兒

監(jiān)護(hù)人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵

守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患

兒監(jiān)護(hù)人或近親書面同意。

（五）保護(hù)患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、加強(qiáng)投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首

訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護(hù)

人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方

式，同時(shí)公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范

投訴處理程序。

（三）根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療

服務(wù)。對全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有

明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患兒的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于起

全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患

關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患兒安全

一、確立查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患兒身份

（一）對就診患兒施行唯一標(biāo)識(shí)管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同

時(shí)使用姓名、性別、年齡等2項(xiàng)核對患兒身份，確保對正確

的患兒實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必

須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或近親告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新

生兒室之間流程）的患兒識(shí)別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記

制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患兒身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是

ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、

搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護(hù)人或近親陪伴

的患兒等。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、

步驟

（一）在住院患兒的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下

達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨

時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙

人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查

（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識(shí)

別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)

無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后

方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生

設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相

關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有

嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性

藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥

品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度

（-）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程。

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息等意外事件發(fā)生

（一）對高危患兒有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息風(fēng)險(xiǎn)評估，要主動(dòng)告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事

件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理

規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱

患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理

體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對

重大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵(lì)患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與醫(yī)療安全

（一）針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護(hù)人或近親提供相

關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選

擇。

（二）主動(dòng)邀請患兒、親屬或監(jiān)護(hù)人參與醫(yī)療安全活動(dòng),

如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

（三）主動(dòng)邀請患兒監(jiān)護(hù)人或近親參與防止非醫(yī)療因素

對患兒造成傷害的活動(dòng)（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯

故障、防嬰兒被盜等）。

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、

倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案

管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射

診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,

記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為

醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管

理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,

科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)

療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)

量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、

考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)

反饋，落實(shí)整改。

（四）醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技

質(zhì)量管理活動(dòng)實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療

指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化

“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)

告。

（五）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏

報(bào)。醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)

量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)

療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能

力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制

訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),

符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診

療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009）18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督

評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)

案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)

療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或終止該技術(shù)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原貝I,

按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患

兒與監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患兒

安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效

的評價(jià)。

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入

規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組

織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，

參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循

證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床

路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路

徑患兒進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手

術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患兒滿意

度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改

進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的

單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)（詳見第七章

第三節(jié)）。

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》

的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?？剖也季帧⒃O(shè)備設(shè)施、

專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設(shè)與管理

指南（試行）》的基本要求。

（二）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評

估結(jié)果為患兒提供規(guī)范服務(wù)。

（三）設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能

夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇

的基本技能。

（四）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來保障患兒的安全，定期

評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、

有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。

六、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和

實(shí)際收治患兒需要。

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范

要求。

（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保

正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。

（四）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和

技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（五）各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（六）有多學(xué)科

聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程。

（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療

及新生兒疾病篩查。

（A）新生兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評

分”，定期評價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能

以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管

理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（-）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與

病情評估/診斷的結(jié)果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、

疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行

為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對

疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患

兒制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、

藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對重癥與疑

難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)

合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)

范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。

（六）為出院患兒提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、

手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時(shí)間超過

30天的患兒，進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制

度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患兒病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)

范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患兒病情變化和再評估結(jié)果調(diào)

整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患兒手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的

和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方

法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管

理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合

規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地

記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)

后診斷。

（七）做好患兒手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄

在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素，有對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、

原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有

定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患兒麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/

方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患兒麻醉前應(yīng)向患兒監(jiān)護(hù)人或近親的知情同意，

包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單

中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程

監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理

規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體

輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（A）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安

全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、

各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；純郝樽戆?/p>

全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及

醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》

的基本要求。

（二）患兒入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，

定期評價(jià)收住患兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)

改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行

資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指

南（試行）》的要求，對重癥疑難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房

制度，患兒診療活動(dòng)由具備中級及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師主持

與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指

南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟

練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的

ABCD四步法技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、

留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、

質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患兒的安全，定期評價(jià)

質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（七）有職能科室的重點(diǎn)監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的

優(yōu)先支持制度。

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章

和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立

疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)

章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染

病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政

部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療

傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病

患兒。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)

務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療

廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或

人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及

有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任

區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中

醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和

中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室,

應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥

室管理規(guī)范》等要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、

臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用

質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患兒與監(jiān)護(hù)人充分說明康復(fù)計(jì)劃，并聽取患兒

與監(jiān)護(hù)人家屬愿望與意見。

（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。

（四）正確評估康復(fù)治療效果。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備

符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)

院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品

質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符

合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）

開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有

相應(yīng)的監(jiān)督考評機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)

測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)

記錄在病歷之中。

（A）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨

詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，

能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,

遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控

制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合

法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)

控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量

控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)

與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量

符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵

照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核制

度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床

診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展

質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核

素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理

規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像

服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖

像質(zhì)量評價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有

疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度

和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展

質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服

務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合

理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供

血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血

知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床

安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感

染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手

續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯

存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn),

并簽署“輸血治療同意書二

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，并組

織實(shí)施。

（A）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血

相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床

工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重

點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院

感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范

與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗

菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中

心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)

院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合

國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符

合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染

危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、

醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部

《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要

求，滿足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法

取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開

展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介

入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，

操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，

按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

二十一、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、

設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等

相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患兒各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”,

為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。

（三）設(shè)有奶庫，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)

需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患兒實(shí)施營養(yǎng)評價(jià)，接受特殊、疑難、危

重及大手術(shù)患兒的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡

患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)

行記錄。

（五）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳

食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息，參加住

院患兒座談會(huì)，聽取并征求患兒及其家屬意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患兒全程營養(yǎng)診療

服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合

國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈

化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要

求。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保

障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記

錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、

透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職

責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患兒的安全,

重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析

充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備

配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》

和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。

放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治

療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行

病例討論，開展效果評價(jià)。

（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證

和檢測制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)

行的流程。

（七）有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)

備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)有記錄。

（A）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制

人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心

制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)

制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立符合要求的輸液室，室內(nèi)布局流程合理，設(shè)

置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離

輸液室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃

分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。

（二）有輸液室醫(yī)生、護(hù)士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次

的崗位職責(zé)及輸液室的各項(xiàng)管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（三）有完整合理的輸液流程及相關(guān)安全防范措施。

（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。

（五）設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。

（六）對工作人員定期進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)

格按照相關(guān)規(guī)范管理。

（A）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)輸液室質(zhì)量管理，定期評價(jià)質(zhì)

量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風(fēng)，相對安靜、

對流的診室或通風(fēng)的走廊，安全用電及用氧。

（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合

理的霧化裝置及相應(yīng)的診斷治療設(shè)備（如：射頻霧化機(jī)，峰

流速儀/簡易肺功能儀等），有相關(guān)耗材。

（三）配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的注

冊護(hù)士，有崗位職責(zé)。

（四）有工作制度、工作流程，簡捷的就診、領(lǐng)藥流程

及診療規(guī)范。

（五）定期對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育及滿意度調(diào)查，

配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以

便保證長期治療和應(yīng)急的處理。

（六）具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理

團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，

并有記錄。

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要

求開展兒童保健工作，并制定相關(guān)的制度與程序予以支持和

保障。

（二）從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格,

并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期

接受兒童保健專業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有

一名高級職稱的兒童保健醫(yī)生。

（三）兒童保健門診應(yīng)相對獨(dú)立分區(qū)、流向合理、符合

兒童特點(diǎn)；應(yīng)設(shè)立分診區(qū)和候診區(qū)，符合衛(wèi)生部《全國兒童

保健工作規(guī)范（試行）》要求。

（四）根據(jù)0?6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供

基本保健服務(wù)，包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、早期

綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導(dǎo)、常見疾病防治、健康

安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等。

（五）與基層保健機(jī)構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診

患兒的診斷，給予專業(yè)的治療建議和指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到基

層保健機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的治療。慢性疾病和康復(fù)治療的對象應(yīng)

與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評估。

（六）能夠診斷本專業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、

廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾?。ㄗ⒁馊毕?多動(dòng)障礙）、語

言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認(rèn)知、行為、語言評估

方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和

指導(dǎo)。

（七）建立隨訪制度，對慢性病進(jìn)行定期的發(fā)育評估和

療效評價(jià)，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)兒童保健質(zhì)量管理，定期評價(jià)

質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患兒提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施

其他特殊診療服務(wù)。

（三）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（四）建立質(zhì)量管理與患兒安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)

的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢查結(jié)果。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗

位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按

規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十八、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（-）病歷（案）管理符合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)

定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患兒

書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病

歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患兒隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估

報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包

括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)

范》。

第五章護(hù)理管理

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)

施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具

體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，

逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)

施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確

臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制

護(hù)理。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)

護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求

和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有

護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源

的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、

護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建