城市三級兒童醫(yī)院評審管理標準規(guī)范實施方案V3

皿理規(guī)范

城市三級兒童醫(yī)院評審管理

標準規(guī)范實施方案

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

文件狀態(tài)［］草稿［J］正式發(fā)布［］正在修改

當前版本

擬制日期

審核日期

目錄

城市三級兒童醫(yī)院評審管理標準規(guī)范實施方案.........................................1

第一章醫(yī)院公益..................................................................4

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求.....4

二、科學規(guī)范的公立醫(yī)院內部管理機制..........................................4

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務......................5

四、應急管理................................................................6

五、臨床醫(yī)學教育與繼續(xù)醫(yī)學教育..............................................7

六、科研及其成果............................................................8

第二章醫(yī)院服務..................................................................9

一、預約診療服務............................................................9

二、門診流程管理............................................................9

三、急診綠色通道管理.......................................................10

四、住院、轉診、轉科服務流程管理...........................................10

五、基本醫(yī)療保障服務管理...................................................11

六、維護患兒的合法權益.....................................................12

七、加強投訴管理...........................................................12

八、就診環(huán)境管理...........................................................13

第三章患兒安全.................................................................14

一、確立查對制度，準確識別患兒身份.........................................14

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟.......................14

三、確立手術安全核查制度，防止手術患兒、手術部位及術式發(fā)生錯誤.............15

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求........................15

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................16

六、建立臨床“危急值”報告制度.............................................16

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生...........16

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生.................................................17

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................17

十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療安全.......................................17

第四章醫(yī)療質量管理.............................................................19

一、醫(yī)療質量管理組織.......................................................19

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.................................................20

三、醫(yī)療技術管理...........................................................20

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進.........................................21

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進.............................................23

六、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進.....................................23

七、住院診療管理與持續(xù)改進.................................................25

八、手術治療管理與持續(xù)改進.................................................26

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進.................................................27

十、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進.................................................28

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進.............................................29

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進...................................................30

十三、康復治療管理與持續(xù)改進...............................................31

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進.........................................31

十五、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進...........................................33

十六、病理管理與持續(xù)改進...................................................34

十七、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進...........................................35

十八、輸血質量管理與持續(xù)改進...............................................35

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進...............................................37

二十、介入診療質量管理與持續(xù)改進...........................................38

二十一、臨床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進.........................................39

二十二、血液凈化質量管理與持續(xù)改進.........................................40

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）....................................41

二十四、小兒門診輸液質量管理與持續(xù)改進....................................42

二十五、霧化治療質量管理與持續(xù)改進.........................................43

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進.............................................44

二十七、其他特殊診療質量管理與持續(xù)改進....................................45

二十八、病歷（案）質量管理與持續(xù)改進......................................46

第五章護理管理.................................................................48

一、確立護理管理組織體系...................................................48

二、護理人力資源管理.......................................................48

三、臨床護理質量管理與改進.................................................49

四、護理安全管理...........................................................50

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測.............................................51

第六章醫(yī)院管理.................................................................53

一、依法執(zhí)業(yè)...............................................................53

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制............................53

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃.................54

四、人力資源管理...........................................................55

五、信息與圖書管理.........................................................55

六、財務與價格管理.........................................................56

七、醫(yī)德醫(yī)風管理...........................................................58

八、后勤保障管理...........................................................58

九、醫(yī)學裝備管理...........................................................59

十、院務公開管理...........................................................61

十一、醫(yī)院社會評價.........................................................61

第七章日常統(tǒng)計評價指標.........................................................62

-、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標...................................................62

二、住院患兒醫(yī)療質量與安全指標.............................................64

三、單病種質量監(jiān)測指標.....................................................67

四、重癥醫(yī)學質量監(jiān)測指標...................................................75

五、合理用藥監(jiān)測指標（試行）...............................................76

六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（試行）.......................................76

第一章醫(yī)院公益

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機

構設置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級診療科目/專業(yè)設置齊全、人

員梯隊與診療技術項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

（三）兒科重點專業(yè)診療技術水平在本省或全國兒科專

業(yè)領域學科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前

列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。

（四）醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）兒科

專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置

能力，可提供急危重癥診療服務（24小時/每天-7天/每周

-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉入患兒服務。

（五）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、

人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準；重

點科室專業(yè)技術水平與質量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前

列。

二、科學規(guī)范的公立醫(yī)院內部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益

放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制

度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控

制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。

（四）以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)

與流程，縮短患兒診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令

性任務

（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施

方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性

任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應

急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、

預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接

的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社

會活動。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內，建立與實施雙向轉

診制度及相關服務流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等

相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生

行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的

緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責

任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)

院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應

急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

五、臨床醫(yī)學教育與繼續(xù)醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后

教育和繼續(xù)醫(yī)學教育要求，并能發(fā)揮作用。

（二）承擔本科以上醫(yī)學生的臨床教學任務。

（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培

訓任務。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平,

推廣適宜衛(wèi)生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并

提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經(jīng)費，開展

臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并

取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范

（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復

診患兒實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提

高患兒預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便

民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗。有急危重癥患

兒優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)

務人員出診時間變更應提前告知患兒監(jiān)護人或近親。提供咨

詢服務，幫助患兒有效就診。

（三）有改善門診服務、方便患兒就醫(yī)的績效考評和分

配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）根據(jù)門診就診患兒流量調配醫(yī)療資源，做好門診

和輔助科室之間協(xié)調配合。

（五）對疑難患兒有開展多學科綜合門診的制度與流程。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝

任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診

科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建

立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，

有效分流非急危重癥患兒。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通

道”，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點病

種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救

后付費，保障患兒獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓I,實行合格上

崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患兒入院、出院、轉科服務管理工作制度和

標準，改進服務流程，方便患兒。

（二）為患兒提供辦理入院、出院手續(xù)便捷服務和幫助。

根據(jù)各醫(yī)院實際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收

入院制度。危重患兒應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接

進入科室搶救與辦理入院同步方式。

（四）加強轉診、轉科患兒的交接，及時傳遞患兒病歷

與相關信息，為患兒提供連貫醫(yī)療服務。

（五）加強出院患兒健康教育和隨訪預約管理，提高患

兒監(jiān)護人健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知

曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施,

嚴格收費服務管理，減少患兒醫(yī)藥費用預付，方便患兒就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付

項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強

化參保人員的知情同意。

六、維護患兒的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患兒監(jiān)護人或近親充分了解

其權利。

（二）應向患兒監(jiān)護人或近親說明病情及治療方式、特

殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主

管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護人或近親易懂的方式、語言與患兒

監(jiān)護人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵

守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患

兒監(jiān)護人或近親書面同意。

（五）保護患兒的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、加強投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首

訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護

人和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方

式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范

投訴處理程序。

（三）根據(jù)患兒監(jiān)護人和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療

服務。對全體員工進行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患兒提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有

明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患兒的隱私設施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于起

全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構建和諧醫(yī)患

關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患兒安全

一、確立查對制度，準確識別患兒身份

（一）對就診患兒施行唯一標識管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同

時使用姓名、性別、年齡等2項核對患兒身份，確保對正確

的患兒實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必

須親自向患兒監(jiān)護人或近親告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、新

生兒室之間流程）的患兒識別措施，建立健全轉科交接登記

制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患兒身份的標識，重點是

ICU、新生兒室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、

搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護人或近親陪伴

的患兒等。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、

步驟

（一）在住院患兒的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下

達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨

時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙

人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查

（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患兒識

別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認

無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患兒、手術部位

及術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后

方可下達手術醫(yī)囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查、手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要

求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生

設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相

關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有

嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性

藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥

品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程

序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度

（-）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。

（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息等意外事件發(fā)生

（一）對高危患兒有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息風險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒

息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事

件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理

規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動通過網(wǎng)絡報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱

患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理

體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對

重大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療安全

（一）針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護人或近親提供相

關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選

擇。

（二）主動邀請患兒、親屬或監(jiān)護人參與醫(yī)療安全活動,

如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

（三）主動邀請患兒監(jiān)護人或近親參與防止非醫(yī)療因素

對患兒造成傷害的活動（防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯

故障、防嬰兒被盜等）。

第四章醫(yī)療質量管理

一、醫(yī)療質量管理組織

（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、

倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射

診療質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題,

記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為

醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管

理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作,

科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)

療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質

量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、

考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時

反饋，落實整改。

（四）醫(yī)院指定專職部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技

質量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療

指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化

“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報

告。

（五）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏

報。醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質

量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進

活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)

療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能

力。

（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制

訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務,

符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診

療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009）18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督

評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預

案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、

經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)

療技術風險或終止該技術。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原貝I,

按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患

兒與監(jiān)護人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患兒

安全。

（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)

生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效

的評價。

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入

規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組

織體系與明確的職責分工，建立部門協(xié)調機制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，

參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循

證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床

路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路

徑患兒進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手

術率、并發(fā)癥與合并癥等指標的統(tǒng)計分析。

（六）定期進行臨床路徑管理相關醫(yī)務人員和患兒滿意

度調查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改

進路徑標準。

（七）用相關的制度與程序，保障按規(guī)定上報衛(wèi)生部的

單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時（詳見第七章

第三節(jié)）。

五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進

（一）應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》

的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?？剖也季?、設備設施、

專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設與管理

指南（試行）》的基本要求。

（二）由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評

估結果為患兒提供規(guī)范服務。

（三）設備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能

夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握新生兒心肺復蘇

的基本技能。

（四）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來保障患兒的安全，定期

評價質量，促進持續(xù)改進。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預防與監(jiān)控方案、

有質量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。

六、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進

（一）新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務和

實際收治患兒需要。

（二）新生兒重癥監(jiān)護室的設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范

要求。

（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模配備醫(yī)護人員，確保

正常醫(yī)療護理工作的進行。

（四）醫(yī)護人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學相關的專業(yè)理論和

技術培訓并考核合格。

（五）各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。（六）有多學科

聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程。

（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進行各項診斷、治療

及新生兒疾病篩查。

（A）新生兒入住、出科符合指征。實行“危重程度評

分”，定期評價收住新生兒的適宜性及臨床診療質量，并能

以此評價改進措施的有效性。

（九）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責與質量安全指標，落實全面新生兒重癥監(jiān)護室質量管

理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。

七、住院診療管理與持續(xù)改進

（-）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與

病情評估/診斷的結果為患兒提供規(guī)范的同質化服務。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、

疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行

為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對

疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實施多學科綜合診療，為患

兒制定最佳的住院診療計劃/方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、

藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑

難患兒實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結

合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)

范，培訓相關人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。

（六）為出院患兒提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、

手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過

30天的患兒，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

八、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制

度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患兒病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)

范制訂診療和手術方案，依據(jù)患兒病情變化和再評估結果調

整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患兒手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的

和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方

法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管

理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合

規(guī)范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地

記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術

后診斷。

（七）做好患兒手術后治療、觀察與護理工作，并記錄

在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因

素，有對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、

原因分析、反饋、改進的質量控制體系。

九、麻醉治療管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有

定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患兒麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/

方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患兒麻醉前應向患兒監(jiān)護人或近親的知情同意，

包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單

中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程

監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理

規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體

輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

（A）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、

各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；純郝樽戆?/p>

全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

十、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及

醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》

的基本要求。

（二）患兒入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，

定期評價收住患兒的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價

改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行

資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指

南（試行）》的要求，對重癥疑難患兒實施多學科聯(lián)合查房

制度，患兒診療活動由具備中級及以上技術職稱的醫(yī)師主持

與負責。

（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指

南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟

練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的

ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、

留置導尿所致的泌尿系感染、手術切口感染有預防監(jiān)控方案、

質量控制指標，并能切實執(zhí)行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患兒的安全，定期評價

質量，促進持續(xù)改進。

（七）有職能科室的重點監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的

優(yōu)先支持制度。

十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章

和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防工作，設立

疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)

章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染

病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政

部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療

傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病

患兒。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)

務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療

廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或

人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及

有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任

區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。

十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中

醫(yī)臨床科室基本標準》等要求。

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和

中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室,

應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥

室管理規(guī)范》等要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的

質量與安全管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、

臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用

質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。

十三、康復治療管理與持續(xù)改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。

（二）向患兒與監(jiān)護人充分說明康復計劃，并聽取患兒

與監(jiān)護人家屬愿望與意見。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）正確評估康復治療效果。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備

符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)

院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品

質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符

合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。

（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）

開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導

原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》

和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有

相應的監(jiān)督考評機制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)

測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應

記錄在病歷之中。

（A）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨

詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

十五、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療

機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，

能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序,

遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控

制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合

法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質

控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量

控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設

與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合

《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量

符合相關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵

照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格的審核制

度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床

診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展

質量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲、核

素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理

規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像

服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖

像質量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有

疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度

和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展

質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血質量管理與持續(xù)改進

（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服

務的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應證，根據(jù)臨床用血需求制定合

理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供

血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血

知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床

安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感

染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手

續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯

存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患兒及其家屬告知輸血的目的和風險,

并簽署“輸血治療同意書二

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組

織實施。

（A）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血

相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床

工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重

點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院

感染風險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范

與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗

菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中

心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)

院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合

國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符

合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染

危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、

醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與

其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

二十、介入診療質量管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合衛(wèi)生部

《放射診療管理規(guī)定》等相關規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務要

求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法

取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。

（三）掌握介入診療技術的適應證，規(guī)范技術操作，開

展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介

入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，

操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，

按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。

二十一、臨床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、

設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等

相關法律法規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患兒各類膳食的適應證和膳食應用原則”,

為住院患兒提供適合其治療需要的膳食。

（三）設有奶庫，全面負責嬰兒用奶的質量監(jiān)督，根據(jù)

需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患兒實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危

重及大手術患兒的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡

患兒的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進

行記錄。

（五）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳

食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息，參加住

院患兒座談會，聽取并征求患兒及其家屬意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患兒全程營養(yǎng)診療

服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

二十二、血液凈化質量管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合

國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈

化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要

求。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保

障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記

錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、

透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患兒的安全,

重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析

充分性評價，促進持續(xù)改進。

二十三、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備

配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》

和相關國家標準。

（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。

放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。

（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治

療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行

病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證

和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)

行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設

備質量控制，檢測應有記錄。

（A）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制

人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心

制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進

制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。

二十四、小兒門診輸液質量管理與持續(xù)改進

（一）建立符合要求的輸液室，室內布局流程合理，設

置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離

輸液室、醫(yī)護辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃

分、使用面積及設備設施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要。

（二）有輸液室醫(yī)生、護士及衛(wèi)生員工作職責、各班次

的崗位職責及輸液室的各項管理制度等，并嚴格執(zhí)行。

（三）有完整合理的輸液流程及相關安全防范措施。

（四）配備搶救單元及相關設施，保持功能完好。

（五）設置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設施。

（六）對工作人員定期進行相關業(yè)務知識培訓。

（七）有條件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴

格按照相關規(guī)范管理。

（A）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責與質量安全指標，加強輸液室質量管理，定期評價質

量，促進持續(xù)改進。

二十五、霧化治療質量管理與持續(xù)改進

（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風，相對安靜、

對流的診室或通風的走廊，安全用電及用氧。

（二）根據(jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合

理的霧化裝置及相應的診斷治療設備（如：射頻霧化機，峰

流速儀/簡易肺功能儀等），有相關耗材。

（三）配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專業(yè)培訓和資質認證的注

冊護士，有崗位職責。

（四）有工作制度、工作流程，簡捷的就診、領藥流程

及診療規(guī)范。

（五）定期對患兒監(jiān)護人進行健康教育及滿意度調查，

配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以

便保證長期治療和應急的處理。

（六）具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理

團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全

指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，

并有記錄。

二十六、兒童保健管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院按照《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》要

求開展兒童保健工作，并制定相關的制度與程序予以支持和

保障。

（二）從事兒童保健工作的人員應取得相應的執(zhí)業(yè)資格,

并接受兒童保健專業(yè)技術培訓，考核合格；在崗人員需定期

接受兒童保健專業(yè)知識與技能的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓；至少有

一名高級職稱的兒童保健醫(yī)生。

（三）兒童保健門診應相對獨立分區(qū)、流向合理、符合

兒童特點；應設立分診區(qū)和候診區(qū)，符合衛(wèi)生部《全國兒童

保健工作規(guī)范（試行）》要求。

（四）根據(jù)0?6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點，提供

基本保健服務，包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導、早期

綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導、常見疾病防治、健康

安全保護、健康教育與健康促進等。

（五）與基層保健機構建立必要的轉診制度，明確轉診

患兒的診斷，給予專業(yè)的治療建議和指導，必要時轉診到基

層保健機構接受后續(xù)的治療。慢性疾病和康復治療的對象應

與基層保健機構建立相互的轉診制度，定期隨訪和評估。

（六）能夠診斷本專業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、

廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾病（注意缺陷-多動障礙）、語

言障礙、睡眠障礙等，并具備相應的認知、行為、語言評估

方法，能夠將疾病和發(fā)育的特點相結合，給予規(guī)范的治療和

指導。

（七）建立隨訪制度，對慢性病進行定期的發(fā)育評估和

療效評價，并及時調整治療方案。

（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責與質量安全指標，加強兒童保健質量管理，定期評價

質量，促進持續(xù)改進。

二十七、其他特殊診療質量管理與持續(xù)改進

（一）為患兒提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施

其他特殊診療服務。

（三）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（四）建立質量管理與患兒安全制度，由具備專業(yè)資質

的人員進行質量控制活動，解讀檢查結果。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按

規(guī)定開展質量控制，并有記錄。

二十八、病歷（案）質量管理與持續(xù)改進

（-）病歷（案）管理符合《侵權責任法》、《醫(yī)療事故

處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)

定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患兒

書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病

歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患兒隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估

報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包

括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)

范》。

第五章護理管理

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實

施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具

體措施落實到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，

逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實

施護理管理工作。

（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確

臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制

護理。

（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實

護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求

和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有

護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源

的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、

護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建