第5版日本《胃癌治療指南》臨床問題解讀

第5版日本《胃癌治療指南》臨床問題解讀（最全版）

臨床問題1次古息性胃切除應(yīng)被推薦用于改善具有非治愈性因

素存在的進展期胃癌病人預(yù)后嗎？

指南推薦意見：強烈不推薦為改善預(yù)后進行減量手術(shù)?！?/p>

解讀：在我國，胃癌發(fā)病率仍處較高水平，且以進展

期胃癌為主，其中IV期胃癌約占10%~20%。IV期胃癌是指

存在非治愈因素，僅單純手術(shù)無法完全切除者。目前為止，

化療仍然是IV期胃癌的標(biāo)準治療方式。對于不能治愈的進展

期胃癌，手術(shù)干預(yù)主要僅限于出現(xiàn)梗阻或出血等癥狀時。日

本、韓國聯(lián)合開展HI期臨床對照試驗（REGATTA）的研究結(jié)

果已經(jīng)證實：對于無癥狀的IV期胃癌行姑息性胃切除并無益

于病人生存期的延長[1],故第5版《日本胃癌治療指南》

強烈不推薦行姑息性胃切除術(shù)以期改善IV期胃癌病人的預(yù)

后。

REGATTA研究中，單個不可治愈因素是指肝轉(zhuǎn)移

（H1）,腹膜轉(zhuǎn)移（P1）或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（No.l6al/b2）,而具體定義為：H1是2~4個轉(zhuǎn)移灶，直

徑l~5cm;Pl是位于橫隔膜或腹膜橫結(jié)腸尾側(cè),同時沒有

大量腹水或腸梗阻；No.l6al/b2是位于腹腔干以上、腸系膜

下動脈以下的腹主動脈旁淋巴結(jié)且淋巴結(jié)最大徑21cm，但

并不包括位于解剖學(xué)標(biāo)志可能為D3淋巴結(jié)清掃術(shù)所清掃的

淋巴結(jié)（即腹腔干以下、腸系膜下動脈以上的淋巴結(jié)）。入

組的病人被隨機分為單純化療和手術(shù)+化療兩組，化療組采用

化療方案為S-1+W，且該組只允許在出現(xiàn)嚴重的不可控癥

狀如出血、梗阻時才進行手術(shù)治療；手術(shù)序貫化療組手術(shù)為

全胃、近端胃或遠端胃切除加D1淋巴結(jié)清掃，術(shù)后8周內(nèi)

病人輔以同化療組相同的化療方案。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)同單純化

療組相比，手術(shù)序貫化療組并未明顯提高2年存活率（31.7%

vs.25.1%,HR1.09,95%CI0.78-1.52,單側(cè)優(yōu)效性檢驗

P=0.7）,而且手術(shù)序貫化療組出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥。因此,

該研究結(jié)論為手術(shù)序貫化療并不能延長包含至少一個非治愈

性因素的胃癌病人的生存期，單純化療仍是治療W期胃癌病

人的首選治療方式。

但是，僅根據(jù)REGATTA研究結(jié)論而完全否定手術(shù)對

于IV期胃癌病人的治療作用仍然也值得進一步探討。首先，

REGATTA研究中采用的化療方案為口服S-1聯(lián)合順柏該方

案雖然為日本治療轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療方案，而NCCN指

南則推薦身體狀況較好病人采用靜脈給藥且三藥聯(lián)合（DCF:

多西他塞、順柏和氟尿嘴陡聯(lián)合）的化療方案［2］。應(yīng)用口

服化療藥物通常容易受到術(shù)后并發(fā)癥的影響，在REGATTA

研究中就出現(xiàn)多例病人因術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)而推遲S-1口服

化療時間或減少化療劑量的情況。因此，是否存在不同的化

療方案對手術(shù)序貫化療這一策略治療IV期胃癌產(chǎn)生不同的效

果仍值得關(guān)注。此外，REGATTA研究中僅進行了針對手術(shù)病

人的原發(fā)灶切除和D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，而此前卻有研究報告,

同時切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶比單純化療可顯著延長IV期胃癌病

人生存時間

[3]o

撰文：臧潞，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

審校：鄧靖宇，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

(參考文獻略)

臨床問題2:對于早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)

行保留幽門的胃切除術(shù)(pylorus-preserving

gastrectomy,PPG)的推薦度？

指南推薦意見：對于區(qū)弱推薦

MEGC,PPGe

□

解讀：從2010年第3版日本《胃癌治療指南》起就對于

PPG的適應(yīng)證和淋巴結(jié)清掃范圍都做出了較為詳細的規(guī)定，

明確了該手術(shù)主要用于M區(qū)EGC且病灶遠端距離幽門管長

度＞4cm,手術(shù)須保留上1/3的胃、幽門以及部分幽門前庭

區(qū)的胃，其中D1淋巴結(jié)清掃范圍包括No.l.No.3、No.4sb、

No.4d、No.6和No.7淋巴結(jié)，D1+淋巴結(jié)清掃則增加了

No.8a和No.9淋巴結(jié)，還應(yīng)保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支。

近年來，日韓學(xué)者報道PPG術(shù)后5年總生存(overall

survival,OS)在96%~98%之間。2017年來自日本多中心

的傾向評分匹配隊列研究比較了3個中心共1004例臨床I

期胃癌病人行遠端胃切除術(shù)(distalgastrectomy,DG)或

PPG術(shù)后長期生存情況，其中DG組5年OS為96.6%,3

年無復(fù)發(fā)生存(relapse-freesurvival,RFS)98%,8例出

現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；而PPG組5年OS為98.4%,3年RFS

為99.5%,有4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組間各項數(shù)據(jù)差異均無

統(tǒng)計學(xué)意義［1］。由韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院牽頭開展的比較

腹腔鏡下PPG和DG的多中心隨機對照的前瞻性研究

(KLASS-04)已于2017年7月完成，共256例入組，該研

究首要終點是傾倒綜合征的發(fā)生率，次要終點包括3年無病

生存(diseasefreesurvival,DFS)和OS等，該研究的結(jié)果

也將為在M區(qū)EGC中的開展PPG提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)。

PPG在技術(shù)上要求保留幽門區(qū)域的血供，因此No.5

淋巴結(jié)不予清掃，而出于保留幽門下血管的原因，對于No.6

淋巴結(jié)的清掃也可能有一定影響。韓國首爾大學(xué)醫(yī)院的Kong

等發(fā)現(xiàn)當(dāng)EGC病灶遠端距離幽門26cm時，No.5淋巴結(jié)的

轉(zhuǎn)移率在Tia和Tib分別為0和0.9%,而No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移率則分別為0和1.8%。Kim等采用角蛋白免疫組織化學(xué)方

法檢測130例M區(qū)EGC病例淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移情況后發(fā)現(xiàn),No.5

和No.6淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0和0.9%,上述兩項研

究為PPG不行No.5淋巴結(jié)清掃奠定了理論基礎(chǔ)。對于No.6

淋巴結(jié)的清掃則存在一定爭議。2013年，日本Shinohara

等［2］率先提出將No.6淋巴結(jié)細化分為三個亞組：胃網(wǎng)膜

右動脈周圍淋巴結(jié)（No.6a）、胃網(wǎng)膜右靜脈周圍淋巴結(jié)

（No.6v）和幽門下動脈周圍淋巴結(jié)（No.6i）,并被2017

年第15版《日本胃癌處理規(guī)約》所采納。最近的一項來自日

本的研究顯示，對于T1的M區(qū)胃癌，No.6V和No.6i淋巴

結(jié)的轉(zhuǎn)移率均為0,因此，認為PPG可以不行No.6i淋巴結(jié)

清掃［3］,但目前尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來明確該區(qū)域如

何進行淋巴結(jié)清掃。

來自中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我

國EGC的診斷率已經(jīng)達到19%。由于PPG的適應(yīng)證相對較

為嚴格，需要術(shù)前完善的評估和病灶的精準定位，且腹腔鏡

下PPG對于幽門下區(qū)域的操作仍然有較高的要求，因此，目

前在國內(nèi)并未得以全面開展，且尚無大樣本的報告。隨著我

國EGC診斷率的逐年升高，PPG也將在EGC的功能保留手

術(shù)中占據(jù)一席之地，并逐步為我國外科醫(yī)師和學(xué)者所認識。

撰文：趙恩昊，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胃

腸外科

審校：鄧靖宇，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題3:對于不能行EMR及ESD的U區(qū)cTINO腫瘤,

是否推薦近端胃切除術(shù)？

指南推薦意見:對于不能行EMR及ESD的U區(qū)cTINO腫

瘤，作為選擇之一，弱推薦近端胃切除術(shù)。

解讀：臨床問題3主要針對不能行EMR及ESD的U

區(qū)cTINO腫瘤的手術(shù)方式進行討論。該指南原文對此問題的

考慮是基于全胃切除術(shù)仍是U區(qū)腫瘤的標(biāo)準術(shù)式。有Meta

分析結(jié)果提示，U區(qū)腫瘤行近端胃大部切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率

高于全胃切除術(shù)，但U區(qū)早期胃癌遠端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險極

低，同時考慮到盡量保留胃功能的背景下，盡管缺乏大樣本

前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)，對于U區(qū)cTINO腫瘤病人行近端胃切

除術(shù)為弱推薦。

據(jù)統(tǒng)計，胃上部癌的發(fā)生率在近20年明顯增加。日韓

兩國國家層面胃癌篩查項目的開展極大地促進了早期胃癌病

人的發(fā)現(xiàn)。在我國，隨著人民健康意識提高、醫(yī)生對本病認

識程度提升、胃鏡逐漸普及等，早期胃癌的發(fā)病率亦有所增

加。因此，總體而言，胃上部早期癌的發(fā)病率在一定程度上

較前增加。

對于符合內(nèi)鏡治療絕對適應(yīng)證的胃上部早期癌病人，

可以選擇ESD/EMR，根據(jù)內(nèi)鏡切除的根治性再決定下一步的

治療策略。然而，由于解剖位置的特殊性，胃上部癌內(nèi)鏡治

療時須將胃鏡反折過來或腫瘤臨近賁門口，造成了操作上困

難，時有不能行EMR或ESD的U區(qū)CT1N0腫瘤。對于這部

分腫瘤，根據(jù)日本《胃癌治療指南》，應(yīng)考慮行胃切除，并

行D1或D1+淋巴結(jié)清掃，但選擇近端胃大部切除須謹慎，

近端胃切除術(shù)雖然作為一種保留功能的手術(shù)方式，但該指南

規(guī)定胃上部的CT1NO早期癌且保留的胃＞1/2時方采用近端

胃大部切除術(shù)，余均應(yīng)考慮行全胃切除術(shù)。此外，近端胃大

部切除術(shù)后反流性食管炎、吻合口狹窄等問題也讓外科醫(yī)生

在選擇近端胃大部切除時有所顧忌。為降低近端胃大部切除

術(shù)后胃酸反流、吻合口狹窄等發(fā)生率，應(yīng)用了多種改良的消

化道重建方式，如間置空腸吻合、間置空腸儲袋吻合及雙通

道吻合等，可能有一定的作用，但均各有優(yōu)缺點且缺乏強有

力的證據(jù)支持，目前仍沒有一種是公認的最佳方式。在實施

時，應(yīng)結(jié)合病人具體的解剖生理特點、手術(shù)硬件條件、病人

經(jīng)濟水平及自身操作技術(shù)水平與習(xí)慣等選擇合理的消化道重

建方式。在我國，以進展期胃癌多見，同時考慮到術(shù)前分期

可能存在偏差，選擇近端胃大部切除術(shù)更應(yīng)該謹慎。

對于確實符合行EMR或ESD指征而不能實施的U區(qū)

cTINO腫瘤，同時又因病人身體情況、合并癥等因素不能行

近端胃大部切除術(shù)時，由于這種情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險小,

局部切除或前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航下的胃切除亦是可探索的治療方

法之一，但須向病人及家屬交代淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)、遠

處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，并對復(fù)發(fā)時根治困難及預(yù)后不良反應(yīng)予以說

明并得到其充分理解和同意；同時，術(shù)后密切隨訪。

撰文：楊昆，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科

審校：黃華，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科

（參考文獻略）

臨床問題4:對于U區(qū)的進展期胃癌，是否推薦為清掃

No.10.N。.11淋巴結(jié)而行預(yù)防性脾切除？

指南推薦意見：腫瘤未浸潤胃大彎時，強烈不推薦脾切除。

□

解讀：胃癌流行病學(xué)調(diào)查顯示，近端胃癌特別是食管

胃連接部癌的發(fā)病率在全球呈上升趨勢。脾門淋巴結(jié)在近端

胃癌中屬于第二站淋巴結(jié)，近端胃癌D2根治手術(shù)理論上應(yīng)清

掃脾門淋巴結(jié)。以往，聯(lián)合脾臟切除術(shù)曾一度被部分外科醫(yī)

生所推崇，以達到"徹底"的淋巴結(jié)清掃目的。然而缺乏嚴

格手術(shù)指征的聯(lián)合脾臟切除術(shù)不僅療效不確切，而且增加手

術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其臨床價值備受質(zhì)疑。正如預(yù)

期，日本JCOG0110研究的最新結(jié)果顯示，非大彎側(cè)近端進

展期胃癌根治性手術(shù)時，預(yù)防性脾切除并不能提高病人的遠

期生存，反而增加了圍手術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥［L2］。由于

脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常意味著胃癌病期較晚，病人獲得根治性

切除的機會相對較低，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌病人總體預(yù)后

較差，其5年存活率僅在10%左右。因此，即便是治療性聯(lián)

合脾臟切除對改善病人生存也多數(shù)無益，其臨床價值目前亦

存有較大爭議［3］。

胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)主要與原發(fā)腫瘤所處的部

位、腫瘤的大小及其浸潤深度有關(guān)。文獻報道顯示，近端胃

癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.1%~26%,且主要發(fā)生在大彎側(cè)胃

癌，或雖起源于胃小彎側(cè)但已累及胃壁中線結(jié)合部，當(dāng)存在

小彎側(cè)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移融合，正常的淋巴回流途徑受阻，小

彎側(cè)淋巴結(jié)改向大彎側(cè)和脾門引流，容易導(dǎo)致脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移。此外，彌漫浸潤性胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高［3-4

筆者認為，預(yù)防性脾門淋巴結(jié)清掃應(yīng)在臨床研究的范

疇內(nèi)謹慎施行，且應(yīng)僅限于以下幾種情況：（1）可根治性切

除的U區(qū)或UM區(qū)大彎側(cè)進展期胃癌，尤其是病灶靠近脾門

或伴有漿膜面浸潤者。（2）U區(qū)小彎側(cè)進展期胃癌直徑4cm

以上，或已侵及胃壁中線結(jié)合部，或伴有明顯的小彎側(cè)淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移融合者.（3）彌漫浸潤性胃癌。值得注意的是，與其他

各組淋巴結(jié)相比，脾門淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要求較高，手術(shù)創(chuàng)

傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，脾門淋巴結(jié)清掃應(yīng)在完

成其他第一站和第二站淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上施行。

由于聯(lián)合切除脾臟的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

率較高，且切除脾臟影響機體免疫功能，進而可能影響病人

術(shù)后遠期存活率。近年來，隨著保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃

的技術(shù)逐漸成熟，應(yīng)成為預(yù)防性脾門淋巴結(jié)清掃的首選術(shù)式。

撰文：汪學(xué)非，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科

審校：黃華，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科

（參考文獻略）

臨床問題5:對于潛在可切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（No.16）,是否推

薦術(shù)前化療加擴大清掃

指南推薦意見對于少數(shù)局限于No.l6a2/bl的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,

如果沒有其他非治愈因素，弱推薦術(shù)前化療加外科手術(shù)。

解讀：第5版日本《胃癌治療指南》認為，針對No.16

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期胃癌病人，單純手術(shù)難以達到根治切

除的效果，手術(shù)預(yù)后極差。日本有3個相關(guān)的II期臨床試驗,

分別是JCOGOOOLJCOG0405.JCOG1002,這些試驗均

經(jīng)過腹腔鏡聯(lián)合CT檢查排除其他非治愈因素存在，后實施了

D2手術(shù)+腹主動脈旁淋巴清掃。其中3coG0001出現(xiàn)3例

治療相關(guān)死亡，提前終止；在SP方案(S-1+CDDP)成為晚

期胃癌一線方案后，啟動了JCOG0405研究，最終5年0S

達到53%，取得了良好療效。后來JCOG1002探索在兩藥方

案的基礎(chǔ)上加上DTX，臨床反應(yīng)率為58%,兩藥變?nèi)幉]

有明顯增加有效率，并未取得預(yù)期效果[1]。所以第5版日

本《胃癌治療指南》認為，對于少數(shù)淋巴結(jié)腫大局限在

No.l6a2/bl者擴大淋巴結(jié)清掃是實現(xiàn)R0切除的惟一手段,

但目前這種術(shù)式難度很大，會增加術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前化療+擴

大淋巴結(jié)清掃的胃切除手術(shù)目前僅僅是在有經(jīng)驗中心實驗性

開展，該指南傾向于弱推薦。

目前，預(yù)防性No.16淋巴結(jié)清掃已被JCOG9501的

隨訪結(jié)果所否定，而治療性No.16淋巴結(jié)清掃目前仍有爭議。

2018年NCCN指南將No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為無法通過手術(shù)

切除治愈的局部晚期胃癌，總體遠期預(yù)后不佳，治療方案多

采用以卡培他濱為基礎(chǔ)的化療方案，但部分回顧性臨床研究

顯示No.16轉(zhuǎn)移的胃癌病人在進行No.l6a2/bl淋巴結(jié)清掃

后5年存活率為16%~21%,明顯高于其他IV期胃癌病人

的4%~8%[2]o國內(nèi)學(xué)者報道術(shù)前如伴No.l6a2/bl淋

巴結(jié)腫大，治療性No.16淋巴結(jié)清掃聯(lián)合圍手術(shù)期化療可延

長病人的遠期生存，5年存活率從31.8%(D2清掃)升至

但該研究為單中心研究，仍需要有多中心隨機

43.7%[4]o

對照研究加以證實。

在該類病人臨床診療中，須注意一些相關(guān)問題。第一,

強調(diào)多學(xué)科綜合治療的必要性。臨床上對CT提示為胃癌伴潛

在可切除No.l6a2/bl淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人，均須由胃腸外科'

內(nèi)科、放療科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等進行多學(xué)科討

論，行全身PET-CT、腹腔鏡探查和腹腔游離細胞檢查排除腹

膜種植轉(zhuǎn)移等其他遠處轉(zhuǎn)移后，先行術(shù)前化療甚至聯(lián)合靶向

藥物進行轉(zhuǎn)化治療；第二，后續(xù)方案的選擇。經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療

后，須嚴格評估其療效以及化療副反應(yīng)，從而制訂后續(xù)手術(shù)

或其他治療方案。對這類病人施行擴大清掃手術(shù)帶來生存獲

益的前提條件是轉(zhuǎn)化治療的實施及顯效，對于轉(zhuǎn)化治療效果

不明顯的病人，局部手術(shù)干預(yù)反而不利于其生存期的延長。

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在我國臨床實踐中，對于胃癌局

限于No.l6a2/bl而無其他遠處部位轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)行多學(xué)

科綜合治療，不盲目清掃No.l6a2/bl可能是適宜的方案。

撰文：葉再生，福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科

審校：臧潞，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題6:對于食管胃結(jié)合部癌，適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍是

什么？

指南推薦意見：對于食管胃結(jié)合部癌，適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范

圍是以No.l,2、3、7和下縱隔淋巴結(jié)為基礎(chǔ)，根據(jù)組織

類型、腫瘤長徑、食道胃結(jié)合部至腫瘤口側(cè)緣的距離，選擇

包括上、中縱隔清掃的食管次全切除術(shù)。

解讀：食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaof

esophagogastricjunction,AEG)是指起源于上消化道腺

上皮并侵犯食管胃結(jié)合部的腺癌性病變。目前，臨床上最常

用的分型是Siewert分型：工型為遠端食管腺癌，其腫瘤中

心位于齒狀線上1~5cm；n型為真正意義上的食管胃結(jié)合部

腺癌，其腫瘤中心位于齒狀線上1cm至齒狀線下2cm;m

型為賁門腺癌，其腫瘤中心位于齒狀線下2~5cm，是真正意

義上的賁門癌。該分型目前被國際胃癌協(xié)會和國際食管疾病

學(xué)會大多數(shù)學(xué)者所接受，是較為公認的分型方式。對于AEG

的外科治療，臨床上多采用下段食管切除+近端胃切除(或全

胃切除)+D2淋巴結(jié)清掃。而臨床上對于淋巴結(jié)清掃范圍仍

存在較大的爭議。第5版日本《胃癌治療指南》認為對于食

管胃結(jié)合部癌，適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍是以No.l,2、3、7

和下縱隔淋巴為基礎(chǔ)，根據(jù)組織類型、腫瘤長徑、食道胃結(jié)

合部至腫瘤口側(cè)緣的距離，選擇包括上、中縱隔清掃的食管

次全切除術(shù)。

目前，臨床上主要爭議在于SiewertII型AEG的淋

巴結(jié)清掃范圍，是否應(yīng)該行脾門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)清掃。

JCOGOHO研究表明，對于發(fā)生于胃近端大彎側(cè)或后壁的進

展期胃癌，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)行脾門淋巴結(jié)清掃［1

黃昌明主導(dǎo)的CLASS-04研究的相關(guān)結(jié)果將使這個問題獲得

進一步的答案。就目前為止，推薦針對胃近端大彎側(cè)或后壁

的進展期胃癌可以行脾門淋巴結(jié)清掃，而其他部位的食管胃

結(jié)合部癌，僅存在腫大的脾門淋巴結(jié)時行徹底的清掃。

SiewertII型AEG下段食管旁及膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為

26.4%~35.4%以及4.1%?8.5%,然而目前尚無證據(jù)表明行

徹底的胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃可以改善Siewertl［型AEG病人的預(yù)

后［2］。在臨床實踐中，筆者通常選擇腫瘤較大或術(shù)前影像

學(xué)檢查示胸內(nèi)或者食管下段存在腫大淋巴結(jié)的病人行徹底的

胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃［3］。然而具體的相關(guān)清掃范圍及標(biāo)準仍有

待于進一步的臨床研究進行證實。

綜上所述，筆者認為，對于發(fā)生于胃近端大彎側(cè)或后

壁的進展期胃癌，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)著重對脾門淋

巴結(jié)行徹底的清掃。而對于腫瘤較大或術(shù)前影像學(xué)檢查示胸

內(nèi)或者食管下段存在腫大淋巴結(jié)的病人則應(yīng)進行徹底的胸內(nèi)

淋巴結(jié)清掃。

撰文：陳實，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

審校：臧潞，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題7對于U區(qū)胃癌是否推薦行腹腔鏡下全胃切除術(shù)？

指南推薦意見：雖然缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，腹腔鏡下全

胃切除術(shù)可考慮在臨床分期I期病人中施行。推薦熟練掌握該

術(shù)式的醫(yī)生施行，或在其指導(dǎo)下進行。

解讀：目前，還沒有針對早期胃癌的腹腔鏡下全胃切

除與開放全胃切除對照的前瞻性試驗研究。因此，目前尚缺

乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［L2］。韓國KLASS03是一項

針對早期胃癌行腹腔鏡輔助全胃切除的多中心、單臂研究，

其總的并發(fā)癥發(fā)生率為20.6%,吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為

3.2%,其研究設(shè)計并非與開放手術(shù)的隨機對照研究。中國

CLASS研究組發(fā)起的CLASS02研究針對早期胃癌及胃食管

結(jié)合部癌行腹腔鏡全胃切除與開放全胃切除術(shù)的隨機對照研

究，最近即將完成入組，研究結(jié)果值得期待?，F(xiàn)有的文獻顯

示，腹腔鏡全胃切除術(shù)后并發(fā)癥較多，須慎重處理。考慮行

腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)充分向病人說明其長期療效的不確定性。

腹腔鏡下全胃切除術(shù)可考慮在臨床分期I期病人中施行。推薦

由熟練掌握該術(shù)式的醫(yī)生施行，或在其指導(dǎo)下進行。

撰文：黃華，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科

審校：陜飛，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題8:對于胃癌肝轉(zhuǎn)移，是否推薦行肝轉(zhuǎn)移灶切除？

指南推薦意見：轉(zhuǎn)移個數(shù)少、無其他非治愈因素時，弱推薦

肝轉(zhuǎn)移切除。

解讀：有關(guān)胃癌肝轉(zhuǎn)移是否具有手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時

機的把握目前尚無定論，由于至今尚無證據(jù)級別較高的研究

支持，顯然不能得出肯定的結(jié)論。雖然一些回顧性研究顯示,

同時性肝轉(zhuǎn)移病人如果轉(zhuǎn)移灶較小、單發(fā)，可以考慮行原發(fā)

灶轉(zhuǎn)移灶同時切除。但是，筆者認為，對肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切

除仍應(yīng)該持謹慎態(tài)度。臨床上多數(shù)病人在肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后,

總生存時間并無延長[1]。少數(shù)治療成功的病人，往往是因

為具備了以下前提條件：肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目少，局限在一個肝葉

或肝段，尤其是在術(shù)前化療后肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，緩解時間

較長的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后，能取得不錯的生存獲益

[2]o因此，在轉(zhuǎn)移灶個數(shù)少、無其他非治愈因素時，弱推

薦肝轉(zhuǎn)移灶切除。

撰文：黃華，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科

審校：陜飛，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題9:對于CT2以上的殘胃癌，合理的淋巴結(jié)清掃范

圍為何？

指南推薦意見：推薦清掃首次手術(shù)未清掃的胃周淋巴結(jié)?？?/p>

腸系膜及脾門淋巴結(jié)的清掃意義目前尚不明確。

解讀：對于進展期殘胃癌，通常行殘全胃切除（TG）,

如侵犯其他器官且能達到R0切除，則行聯(lián)合臟器切除的根治

手術(shù)。初次手術(shù)切除為良性病變且殘胃較大者，也可以考慮

行殘胃次全切除術(shù)。

由于殘胃癌手術(shù)是二次手術(shù)，淋巴液引流規(guī)律受第一

次手術(shù)影響，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式可能發(fā)生改變。有文獻報道：

殘胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可能與初次手術(shù)消化道重建方式有關(guān)：

采用Billrothn式或Roux-en-Y吻合且浸潤吻合口部位的情

況，空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為15%~35%。這是殘胃

癌特有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。因此，在第14版日本《胃癌處理

規(guī)約》中區(qū)域淋巴結(jié)也包含空腸系膜淋巴結(jié)，但是清掃范圍

和效果仍無明確證據(jù)。Ohashi等［1］報道，胃癌術(shù)后殘胃

癌的胃周淋巴結(jié)（No.2、4sa淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移發(fā)生率為35%,

腹腔動脈與肝動脈旁淋巴結(jié)（No.8、9、12）轉(zhuǎn)移發(fā)生率為

關(guān)于殘胃癌手術(shù)是否需要聯(lián)合脾臟切除目前意見尚不

31%o

統(tǒng)一。文獻報道，殘胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為15%~

26%,因此認為脾切除是清掃脾門淋巴結(jié)的可靠方法。而且

由于日本JCOG0110試驗的入組標(biāo)準中排除了殘胃癌，故其

研究結(jié)果不能指導(dǎo)殘胃癌的手術(shù)治療。2012年以前的統(tǒng)計結(jié)

果中初次手術(shù)疾病主要是良性潰瘍（約占40%）［2］,但以

后的殘胃癌主要是胃部惡性病變的病例，初次手術(shù)疾病是良

性還是惡性決定了保留的淋巴結(jié)不同，所以轉(zhuǎn)移形式和對預(yù)

后的影響也可能不同。

關(guān)于殘胃癌的預(yù)后，根據(jù)Ohashi等［1］的報道，胃

癌術(shù)后殘胃癌伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的5年存活率僅為

17%,預(yù)后不良。Tokunaga等［3］報道m(xù)期殘胃癌預(yù)后較

普通胃癌差，但I期、口期與W期殘胃癌與普通胃癌相比卻

沒有差異。關(guān)于殘胃癌與普通胃癌相比是否預(yù)后不良，仍無

高級別證據(jù)，有報道認為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良，但還需

要大樣本的研究證實。

綜上所述，對于cT2以上的殘胃癌，推薦清掃以D2

為基礎(chǔ)的包括初次手術(shù)未清掃組別的胃區(qū)域淋巴結(jié)，而空腸

系膜淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)清掃的意義仍不明確。

撰文：徐皓，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃外科

審校：陜飛，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

（參考文獻略）

臨床問題10:為制定治療方針，是否推薦行腹腔鏡探查？

指南推薦意見：腹腔灌洗液中游離癌細胞陽性的進展期胃癌

病人出現(xiàn)腹膜播散概率高，屬于術(shù)前化療的適應(yīng)證。鑒于腹

腔鏡探查對于這類病人制定治療方針的臨床意義，弱推薦實

施。

解讀：腹膜種植是進展期胃癌常見的腫瘤播散方式之

-,可于術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后發(fā)生。究其原因為：（1）術(shù)前

分期評估不足。（2）術(shù)中醫(yī)源性腫瘤細胞播散。（3）術(shù)后

殘留復(fù)發(fā)。由于腹膜存于密閉的腹腔中，早期腹膜種植灶難

以被CT等影像學(xué)手段識別，文獻報道約25%~40%的胃癌病

人接受了無意義的剖腹探查術(shù)[遠處轉(zhuǎn)移（Ml）,腹膜種植

（P1）或游離癌細胞陽性（CY1）][1],術(shù)后全身輔助化

療因腹膜血供稀少而難以達到殺滅或抑制腹膜種植腫瘤細胞

的增殖。盡管標(biāo)準根治術(shù)（D2）已經(jīng)成為胃癌治愈的“金標(biāo)

準”的共識，但原發(fā)灶的廣泛切除和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移途徑的徹

底清理并不能夠消滅掉已經(jīng)存于腹腔的殘余癌細胞，即術(shù)中

肉眼R0切除不能肯定病人腹腔細胞學(xué)試驗的結(jié)果

（CY0/CY1）,約6%~8%進展期胃癌即使被證實僅有腹腔

游離細胞陽性但預(yù)后極差[2]。P1最初階段則是由于胃癌

細胞大量增殖后細胞間黏附力減低從原發(fā)灶脫落于腹腔中的

游離癌細胞開始，而對于腹腔游離癌細胞的探查是評估胃癌

病人治療模式的重要臨床依據(jù)。臨床治療前判斷是否存在腹

腔灌洗細胞陽性的腹膜種植是非常重要的，CT診斷胃癌腹膜

種植的敏感度僅為0.33（95%可信區(qū)間為0.16-0.56）,而

腹腔鏡探查敏感度則可以達到64%~94%,準確率達

85%~99%。P1是導(dǎo)致胃癌病人死亡的重要原因之一，胃癌

腹膜種植的預(yù)后類似于Ml，且已經(jīng)在第七版AJCC胃癌分期

中定義為轉(zhuǎn)移性病灶，對于P1胃癌病人行胃切除術(shù)是無獲益

可言。腹腔鏡探查在判斷是否需要行新輔助化療且放棄肉眼

R0切除的治療策略方面起到很大作用。CY1胃癌病人通常合

并P1,通過腹腔鏡探查和腹腔灌洗細胞學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)約

10%的漿膜侵犯胃癌病人存在CY1,從而為這部分晚期胃癌

病人免去了剖腹探查且給予對改善預(yù)后更為有利的以化療為

主的綜合治療。MDAnderson癌癥中心對于CY1P0病人采

用新輔助新輔助治療后，年存活率達到

312%[3]o

關(guān)于腹腔鏡探查的適合人群的篩選也是值得討論的話

題。歐美國家胃癌病人多為初診時進展期胃癌，因而認為

CT3/T4和CN+的病人適合推薦術(shù)前腹腔鏡探查和腹腔灌洗

細胞學(xué)檢查。針對漿膜侵出的胃癌病人而言，腹腔鏡探查除

了能夠發(fā)現(xiàn)壁層腹膜種植灶外，還能發(fā)現(xiàn)肝、卵巢等實質(zhì)臟

器的臟層腹膜播散灶。盡管有部分學(xué)者反對，但鑒于病人最

佳治療措施的選擇依據(jù)原因，多數(shù)研究者還是贊成針對術(shù)前

CT3/T4期病人行腹腔鏡探查和腹腔灌洗細胞學(xué)檢查。JCOG

0501是Borrmannin和IV型胃癌行新輔助化療的ID期臨床

試驗，其結(jié)果顯示術(shù)前腹腔鏡探查是必要的，特別是針對原

發(fā)灶直徑大的BorrmannHI型（腫瘤直徑＞8cm）和

BorrmannIV型胃癌病人，這類病人被認為腹膜種植率較高,

腹腔腹腔灌洗細胞為陽性的腹膜種植率高達53.4%?56.8%。

其次，對于JCOGOOOLJCOG0405.JCOG1002臨床研究

中所指出BulkyN,No.l6a2/bl轉(zhuǎn)移則推薦行腹腔鏡探查,

因為這些口期臨床研究報道腹膜轉(zhuǎn)移率為20.0%~21.4%o近

年來，新輔助化療后再次行腹腔鏡探查分期越來越受到重視。

2013年，SloanKattering紀念癌癥中心再次報道針對局部

進展期胃癌及胃食管結(jié)合部癌（cT3-4Nany或cN+）病人行

新輔助化療后再次腹腔鏡探查和腹腔灌洗細胞學(xué)檢查。研究

發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未能證實的Ml病人與直

接剖腹探查發(fā)現(xiàn)的概率基本一致（7.3%vs.7.5%）,而腹腔

鏡探查對于Ml的漏診率僅為1.8%，從而提示腹腔鏡探查可

以避免新輔助治療后的Ml病人接受不必要的剖腹探查［2］。

盡管目前日本《胃癌治療指南》關(guān)于腹腔鏡探查適應(yīng)

證尚無統(tǒng)一標(biāo)準，暫時對于以下情況予以弱推薦行腹腔鏡探

查BorrmannIV型胃癌腫瘤直徑＞8cm的Borrmannin

型胃癌以及需要新輔助化療的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。但在臨

床高度考慮漿膜浸潤、低分化或未分化癌和新輔助治療后的

局部進展期胃癌病人也應(yīng)考慮推薦腹腔鏡探查，為最適合的

治療模式提供依據(jù)。

撰文：鄧靖宇，天津大學(xué)腫瘤醫(yī)院

審校：李凱，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外

科

（參考文獻略）

臨床問題11：對于符合EMR/ESD適應(yīng)證的病變（2cm以

下、無潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌），推薦行EMR和ESD?

指南推薦意見：對于符合EMR/ESD適應(yīng)證（＜2cm、無潰

瘍、分化型、黏膜內(nèi)癌）的病變，弱推薦ESDO

□

解讀：已有多項回顧性研究及Meta分析證實，ESD

在提高胃癌整塊切除率和降低局部復(fù)發(fā)率上優(yōu)于EMR

[1-3]0一項回顧性研究提示，對于具有絕對適應(yīng)證的病變

（直徑2cm以下，無潰瘍，分化型的黏膜內(nèi)癌），ESD較

EMR有著更低的局部復(fù)發(fā)率（2.9%vs.O）[4]。然而目前

尚無關(guān)于EMR與ESD的隨機對照研究。對于較小病變（直

徑cm）,一項研究結(jié)果提示5年存活率兩者并差異無統(tǒng)

計學(xué)意義[5]o

ESD與EMR相比，主要缺點是需要要求較高的內(nèi)鏡

技術(shù)和設(shè)備，耗時較長，并發(fā)癥發(fā)生率更高，醫(yī)療費用也較

高。兩者的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。但隨著技術(shù)和設(shè)備的

進步，耗時已有明顯縮短，相關(guān)并發(fā)癥狀往往較為輕微，通

過保守或內(nèi)鏡下處理即可，很少有嚴重不良后果報道[

6-7]o

在我國，無論ESD還是EMR都已經(jīng)是比較成熟的技

術(shù)?？山Y(jié)合病人的狀況、機構(gòu)設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗綜合考慮。

對于有經(jīng)驗的中心，較小、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)病變無論

ESD還是EMR都可以安全地在較短時間內(nèi)完成。技術(shù)問題并

不是首要考慮的因素，這或許是多年來沒有一個多中心的隨

機對照研究的原因。

值得一提的是，選擇術(shù)式時應(yīng)將能否整塊切除作為決

策的主要考慮因素。分塊切除增加局部復(fù)發(fā)率，更重要的是

無法進行充分的病理學(xué)評估，低估腫瘤的病理學(xué)可將病人暴

露在腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險中。

對于具有EMR/ESD絕對適應(yīng)證的病例：直徑W2cm

的黏膜內(nèi)癌（cTla）、分化型癌、不伴潰瘍,根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),

弱推薦ESD。

撰文：閆炎，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心

審校：李凱，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外

科

（參考文獻略）

臨床問題12:幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,HP）

陽性病人，內(nèi)鏡切除（ER）后是否推薦清除HP?

指南推薦意見：對于HP陽性病例，ER后弱推薦行除菌治療。

□

解讀：HP感染可誘發(fā)持續(xù)的HP相關(guān)胃炎，與胃癌發(fā)

生相關(guān)。1994年，WHO下屬國際腫瘤研究機構(gòu)（IARC

workinggroup）定義HP為胃癌的一級致癌物。

關(guān)于ER術(shù)后是否根治HP,日本的多中心隨機對照研

究納入544例早期胃癌ER病例，隨機分組后根治組異時性

胃癌發(fā)病率明顯低于未根治組，除菌后再發(fā)胃癌的年發(fā)病率

從降至［］韓國的單中心隨機對照研究

4.0%1.4%lo

NCT01510730納入了更多病例（n=901）,在治療后第1、

2、3、4年的隨訪中根治組和未根治組異時性胃癌發(fā)病率差

異無統(tǒng)計學(xué)意義［2］。由于這兩個結(jié)果相互矛盾，且其他研

究也未得到一致的結(jié)論［3-4］。因此，本版指南"弱推薦"

ER術(shù)后行HP根治。2018年5月韓國該研究最新的結(jié)果發(fā)

布，在經(jīng)過＞5年的隨訪后（平均隨訪時間71.6個月），根

治治療組異時性胃癌發(fā)病率顯著低于未治療組（4.1%vs.

8.2%,P=0.01)[5]o

是否所有病人都可從根治HP中獲益目前尚有爭論。

研究表明根治HP對異時胃癌的保護效能取決于根治時胃黏

膜病變的嚴重程度,基線的黏膜廣泛萎縮是異時胃癌的獨立危

險因素［6］。HP根治的保護作用與隨訪時間有關(guān)，對于老

年病人，須綜合考慮預(yù)期壽命及根治治療本身帶來的肝腎毒

性等負面影響，不可一概而論?；陲L(fēng)險獲益分層的HP感染

管理策略，目前仍在探索中。

結(jié)合最新的RCT研究結(jié)果，對早期胃癌接受ER治療

后的病人，推薦進行HP根治治療，并且HP根治對再患胃癌

的保護作用或隨隨訪年限的增加而顯現(xiàn)，對年輕病人更應(yīng)推

薦。

值得強調(diào)的是，并非所有胃癌均與HP感染有關(guān)，且

胃黏膜萎縮后根治HP仍不能完全排除再發(fā)胃癌風(fēng)險，ER后

病人屬再發(fā)胃癌的高危人群，故根治后對異時性胃癌的規(guī)律

復(fù)查仍屬必要，并應(yīng)長期進行。同時，根治HP治療后，再發(fā)

胃癌的黏膜表現(xiàn)有其特殊性，也給內(nèi)鏡篩查帶來了困難，相

關(guān)特征的識別與總結(jié)亦是臨床研究的熱點。

撰文：閆炎，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心

審校：李凱，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外

科

（參考文獻略）

臨床問題13:對于不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的一線

治療，是否推薦氟尿喀喔類聯(lián)合箱類藥物的聯(lián)合治療或根據(jù)

毒性選擇單藥？

指南推薦意見：對于不能切除的進展、復(fù)發(fā)胃癌，根據(jù)給藥

方法和毒性，推薦氟尿嚅喔和伯類聯(lián)合化療。

解讀：臨床問題13主要針對晚期胃癌的一線化療方案

的兩藥或單藥的選擇方向上進行討論。該指南對此問題的考

慮主要矛盾在于化療療效與毒副反應(yīng)的抉擇。兩藥聯(lián)合方案

與單藥化療在療效上的對比，兩藥聯(lián)合方案優(yōu)于單藥化療。

但是，由于的類藥物的累積性神經(jīng)毒性可能會使一部分病人

的生活質(zhì)量有所下降，甚至大大降低對兩藥聯(lián)合方案化療的

耐受性。針對這類問題，臨床中應(yīng)選擇個體化治療原則。

實際上，對于晚期胃癌聯(lián)合方案的選擇有許多大型的

相關(guān)臨床研究。其中，V3251n期臨床研究［1］證實：DCF

三藥方案一線治療療效顯著優(yōu)于CF兩藥方案。因此，在部分

歐美國家，DCF等三藥聯(lián)合方案被視為一線標(biāo)準治療方案，

但是該方案毒副反應(yīng)較大，亞洲人群的耐受性較差。因此，

從安全性角度考慮，在亞洲I,對晚期胃癌一線化療的推薦仍

以氟尿嚓陡類聯(lián)合的類的兩藥聯(lián)合方案為首要選擇。隨著化

療藥物的更新，氟尿嚓咤類及伯類有許多新的藥物出現(xiàn)，氟

尿哪咤類衍生物卡培他濱、替吉奧，第三代的類藥物奧沙利

伯等藥物的出現(xiàn)為胃癌的治療帶來新的選擇。REAL-2研究

［2］證實了CX方案非劣效于CF方案，從而證實了卡培他

濱可代替期臨床研究［］也證實了非

5-FUoFLAGSHI3CS

劣效于CF方案，因此，替吉奧可以替換5-FU?；谏鲜鲅?/p>

究,目前晚期胃癌一線化療首要推薦氟尿嘴陡類聯(lián)合的類的

兩藥聯(lián)合方案，主要包括奧沙利的/順柏聯(lián)合5-FU/卡培他濱/

替吉奧等藥物的組合。

對一部分身體狀態(tài)較差、KPS評分較低或年紀偏大以

及對兩藥方案副反應(yīng)難以耐受的病人來說，通常建議行單藥

化療，在病人能耐受的情況下盡可能延長病人的總生存。常

用的單藥主要是氟尿嚓陡類及紫杉類藥物。氟尿嘴陡類包括

卡培他濱或替吉奧，紫杉類［3-4］主要為多西他賽。

因此，對于進展期胃癌及術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期胃癌首要推

薦氟尿嚓陡類聯(lián)合的類的兩藥聯(lián)合方案，對于身體狀態(tài)較差、

KPS評分較低、年紀偏大的病人可以選擇氟尿嚓陡類或紫杉

類單藥化療。

撰文：千年松，鄧國超，中國人民解放軍總醫(yī)院

審校：駱卉妍，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科

（參考文獻略）

臨床問題14:對于不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的一線

治療，是否推薦紫杉類藥物？

指南推薦意見：在不能切除的進展、復(fù)發(fā)胃癌的一線治療中，

對于粕類藥物難以使用的病例，有條件的推薦紫杉類藥物。

解讀：對于手術(shù)不能切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的一線

治療，氟尿嘴咤類聯(lián)合的類的兩藥聯(lián)合方案一直是作為標(biāo)準

選擇。在NCCN以及CSCO等治療指南中，該方案也是作為

1類推薦。紫杉類藥物通常并不作為一線化療的首選藥物，一

般是作為2類推薦。

關(guān)于紫杉類藥物一線使用的主要HI期臨床研究是

V325研究［1］,該研究主要證實了DCF的三藥聯(lián)合方案對

比CF方案可以顯著提高病人的ORR、PFS及OS，但是，該

方案的毒副反應(yīng)較大，因此，許多研究者們開始在兩藥聯(lián)合

方案上進行了一些探究，從而奠定的類聯(lián)合氟尿嘴陡類的兩

藥聯(lián)合方案在一線治療中的地位。而紫杉醇類藥物在胃癌的

治療中的有效性也是經(jīng)過證實的，尤其在二線化療［2-3］中，

因此，紫杉類的藥物在胃癌的治療中占據(jù)重要地位。所以，

部分研究者嘗試了采用紫杉類藥物聯(lián)合的類藥物的兩藥聯(lián)合

方案用于進展期胃癌的一線化療。Shirish等［4］開展了一

項紫杉醇聯(lián)合伯類的n期臨床研究，該研究共納入27例病

人，采用紫杉醇聯(lián)合卡笆方案化療，其ORR達到33%,中

位生存mOS達到7.5個月,1年存活率達23%。Ajani等[5]

開展一項關(guān)于多西他賽聯(lián)合順柏(DC)對比經(jīng)V325研究證

實的DCF方案的一項口期臨床研究，共納入155例病人，將

病人隨機分入DCF組及DC組，最終結(jié)果ORR為43%vs.

26%,mOS9.6個月vs.10.5個月，再次證實了DCF方案與

DC方案的有效性，但是DCF的3~4級的血液學(xué)毒性比例較

高。因此，證明多西他賽聯(lián)合順的是可以作為進展期胃癌一

線化療的方案選擇之一，這也為紫杉類藥物用于一線治療奠

定了一定的基礎(chǔ)。目前，除了V325研究外并沒有其他關(guān)于

紫杉醇類藥物作為一線治療的□!期臨床試驗的相關(guān)研究報

告。因此，關(guān)于紫杉醇類藥物在一線化療的應(yīng)用的證據(jù)并不

十分充分，相關(guān)研究也是紫杉類聯(lián)合其他藥物的聯(lián)合方案，

我們更多的是推薦在伯類藥物不能耐受或存在禁忌時，可以

考慮使用紫杉類藥物，但不作為首選。

撰文：千年松，鄧國超，中國人民解放軍總醫(yī)院

審校：駱卉妍，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科

(參考文獻略)

臨床問題15:針對不能切除的晚期胃癌一線治療，除疾病進

展以外的原因停止順伯治療后是否推薦氟尿喀喔類單藥維持

治療？

指南推薦意見：針對不能手術(shù)切除的晚期胃癌一線治療，除

疾病進展以外的原因停止順伯治療后，強推薦繼續(xù)氟尿喘咤

類單藥治療。

解讀：臨床問題15針對晚期胃癌病人一線治療獲得疾

病控制后是否需要維持治療進行討論。該指南原文對此問題

的考慮是基于的類的累積性神經(jīng)毒性會限制繼續(xù)用藥，以及

晚期結(jié)直腸癌OPTIMOX經(jīng)驗的支持。因此，盡管缺乏大樣

本前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)，仍強烈推薦在疾病獲得控制后進行

維持治療。當(dāng)然，根據(jù)治療策略的安排，實際可分為計劃中

的主動維持或因為發(fā)生不良事件需要減藥的被動維持，本指

南更傾向于后者。

事實上，在此領(lǐng)域內(nèi)國內(nèi)外有許多回顧性研究、前瞻

性口期研究、觀察性研究，均支持在一線化療4~6周期后，

如疾病獲得控制，主動以氟尿嚓陡類藥物單藥維持治療。由

于方便并易于管理，基本選擇口服藥物。上述研究包括S1聯(lián)

合順柏后以S1維持，紫杉醇聯(lián)合卡培他濱后以卡培他濱維持

等［L2］。PACC研究是惟一的一項大樣本in期隨機對照臨

床研究，納入320例晚期胃腺癌病人，對比順柏聯(lián)合卡培他

濱對照紫杉醇聯(lián)合卡培他濱序貫卡培他濱單藥的無進展生存

期，雖然兩組的PFS及OS差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，但卡培他

濱維持組在消化道反應(yīng)、粒細胞下降、生活質(zhì)量等方面均有

改善。因此，從安全性和生活質(zhì)量角度評價，維持治療的理

念在晚期胃癌中是合理可行的［3］。

在維持治療的臨床實踐中，有如下具體問題值得注意。

第一，轉(zhuǎn)移性晚期胃癌也存在局部治療的指征，如部分轉(zhuǎn)移

相對局限的病人考慮姑息性放療甚至姑息性手術(shù)，在疾病控

制后，提倡多學(xué)科討論局部治療的必要性，如不具備，可選

擇維持治療；第二，由于胃癌疾病控制時間短，不同于大腸

癌的"stop-and-go"策略，尚無充分依據(jù)建議胃癌病人

以固定時間進行維持治療，然后再于固定時間后重新引入聯(lián)

合化療的策略，目前往往維持至疾病再次進展；第三，多數(shù)

病人在維持期間出現(xiàn)進展，中位維持周期數(shù)2~4周期，此時

往往更換二線化療"且很少部分病人可能長期維持，甚至臨

床CR,此類病人如何管理尚缺乏依據(jù)，建議根據(jù)病人耐受情

況、年齡、基礎(chǔ)疾病等多方面因素綜合考量。

撰文：張小田，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科

審校：駱卉妍，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科

（參考文獻略）

臨床問題16:對于不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的二線

治療，是否推薦單藥治療？

指南推薦意見：對于不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的二

線治療，條件允許情況下推薦單藥治療。

解讀：近年來，越來越多的研究結(jié)果支持晚期胃癌病

人在一線治療進展后接受二線化療，尤其對體力狀況較好的

病人。2011年，德國腫瘤內(nèi)科學(xué)會發(fā)表的一項隨機對照研究

奠定了單藥伊立替康二線治療晚期胃癌的地位［1］。研究共

入組40例一線化療失敗的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌病

人，結(jié)果表明：相對于最佳支持治療（BSC）,單藥伊立替康

二線化療能夠明顯延長病人的生存時間（4.0個月vs.2.4個

月）。2014年，英國的多中心隨機對照研究COUGAR-02

奠定了單藥多西他賽二線化療的地位，化療組和BSC組病人

的中位OS分別為5.2個月和3.6個月［2基于日本W(wǎng)JOG

4007研究,NCCN指南1類推薦單藥紫杉醇用于晚期胃癌的

二線化療［3］。該研究比較了每周單藥紫杉醇與每2周單藥

伊立替康用于進展期胃癌的二線治療的療效。結(jié)果表明，單

藥紫單藥紫杉醇和單藥伊立替康均可用于胃癌二線治療。近

年來，很多學(xué)者也試圖回答二線聯(lián)合化療是否能進一步改善

晚期胃癌病人的生存狀況。結(jié)果多數(shù)研究顯示，聯(lián)合化療并

沒有給病人帶來進一步的生存獲益。

在胃癌二線靶向治療中，主要是針對VEGFR-2通路的

雷莫蘆單抗。雷莫蘆單抗的使用在DI期臨床試驗REGARD研

究中得到了支持［4］。在靶向治療和化療的聯(lián)合治療中，m

期RAINBOW研究顯示，雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇單周方案能

顯著延長晚期胃癌病人的OS和PFS［5］。

基于上述研究結(jié)果，日本《胃癌治療指南》優(yōu)先推薦

每周紫杉醇聯(lián)合雷莫蘆單抗；在某些條件下可考慮應(yīng)用單藥

方案，包括伊立替康、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇/紫杉

醇（每周1次）和雷莫蘆單抗。另外，聯(lián)合治療方案也可選

擇蛋白結(jié)合型紫杉醇+雷莫蘆單抗;對于一線化療未使用曲妥

珠單抗的HER-2陽性胃癌病人，可采用紫杉醇+曲妥珠單

抗。

綜上所述，化療仍是晚期胃癌二線治療的基石，但聯(lián)

合化療OS未見顯著性提高，提示化療藥物的研究已陷入瓶

頸。REGARD研究顯示了化療聯(lián)合靶向治療的療效，為胃癌

二線治療的探索提供了新的契機。目前，國內(nèi)多家中心開展

了化療聯(lián)合阿帕替尼二線治療晚期胃癌的研究，期待能為胃

癌治療帶來新的突破。臨床醫(yī)師在選擇二線治療方案時，應(yīng)

該根據(jù)病人既往用藥情況、目前ECOG評分、肝腎功能和病

人意愿等綜合考慮，選擇合適的方案。對于體力狀況較好、

無禁忌證、追求最佳療效的病人推薦紫杉醇聯(lián)合雷莫蘆單抗

治療；對于體力狀況一般的病人，條件允許情況下推薦單藥

治療；對于體力狀況較差的病人，需要充分衡量治療的獲益

與風(fēng)險，選擇單藥化療或最佳支持治療。另外，在有條件的

情況下，鼓勵病人參加臨床試驗，以探討最佳的治療方案。

撰文：曲晶磊，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

審校：駱卉妍，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科

（參考文獻略）

臨床問題17:對于HER-2陽性不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)

發(fā)胃癌的二線治療（即一線應(yīng)用曲妥珠單抗進展后），是否

推薦繼續(xù)給予曲妥珠單抗治療？

指南推薦意見：不推薦繼續(xù)給予曲妥珠單抗治療。

解讀：曲妥珠單抗聯(lián)合化療為HER-2陽性晚期胃癌的

一線標(biāo)準治療［1］。然而，目前歐美和亞洲指南對二線及后

線治療方案的推薦并未考慮HER-2狀態(tài)，對于HER-2陽性

晚期胃癌一線使用曲妥珠單抗后進展能否跨線應(yīng)用，尚缺乏

大型的前瞻性HI期隨機對照臨床試驗支持。

多中心回顧性病例對照研究AGEO研究入組104例晚

期胃或胃食管結(jié)合部腺癌經(jīng)過一線標(biāo)準化療聯(lián)合曲妥珠單抗

后二線進展持續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗（trastuzumabbeyond

progression,TBP）（n=39）對比單純化療組（n=65）延

長中位PFS（4.4個月vs.2.3個月,P=0.002）和中位OS

（個月個月，）我國的多中心

12.6vs.6P=0.001[2]o

回顧性研究提示二線進展后TBP組（n=32）對比單純化療組

（n=27）延長中位PFS（3.1個月vs.2.0個月，P=0.008）,

而兩組中位OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（10.5個月vs.6.5個月，

）中心回顧性分析二線進展

P=0.172[3]oMDAnderson

后TBP組中位PFS（5個月）和中位OS（11個月），提

示TBP是可行和安全的[4]。

然而，2018年ASCO報告的前瞻性隨機對照II期

T-ACT研究顯示一線曲妥珠單抗聯(lián)合的類+氟尿嚏'陡進展后

TBP聯(lián)合紫杉醇對比單用紫杉醇，TBP組較單純化療組并沒

有延長中位PFS（3.68個月vs.3.19個月,HR=0.91,95%

CI0.67-1.22,P=0.33）,mOS（10.2個月vs.9.95個月,

HR=1.23,95%CI0.75-1.99,P=0.20）、ORR（33.3%vs.

）以及（）

31.6%P=1.00DCR61.5%vs.71.1%P=0.47o

基于此研究的陰性結(jié)果，日本第5版《胃癌治療指南》對于

HER-2陽性不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的二線治療

（即一線應(yīng)用曲妥珠單抗進展后），不推薦繼續(xù)給予曲妥珠

單抗治療。

曲妥珠單抗是目前惟一能夠改善HER-2陽性晚期胃

癌病人OS和PFS的抗HER-2藥物，如何成功管理好曲妥珠

單抗，讓此類病人獲得最大的生存獲益非常重要。臨床中存

在一部分HER-2陽性胃癌人群，其HER-2的驅(qū)動作用穩(wěn)定

且持續(xù)，是可以考慮應(yīng)用TBP策略的。如何優(yōu)選TBP策略人

群？需要進一步探索以下工作：（1）開展TBP治療的大型前

瞻性DI期隨機對照臨床試驗是必要的。（2）僅定義HER-2

陽性的表達水平鑒定曲妥珠單抗反應(yīng)者是不理想的，我們需

要進一步優(yōu)化檢測HER-2擴增的技術(shù)和鑒定HER-2陽性人

群的優(yōu)勢亞型（如結(jié)合Lauren分型、CDH1單倍型、FcyR

和PTEN基因型等［5］）來優(yōu)選曲妥珠單抗持續(xù)獲益人群。

（3）在進展時應(yīng)該再次活檢，重新確認HER2的過表達狀態(tài),

詮釋優(yōu)選人群時間和空間上的HER-2異質(zhì)性問題。（4）利

用血漿ctDNA測序、定量蛋白組學(xué)和外泌體檢測等技術(shù)動態(tài)

監(jiān)測HER-2的表達水平，結(jié)合一線曲妥珠單抗治療的臨床參

數(shù)［如高反應(yīng)深度（DpR）等］優(yōu)選TBP人群和再引入治療

時機。（5）深入研究一線曲妥珠單抗的耐藥機制，明確分類

（固有耐藥或獲得性耐藥）和分子分型（包括：受體合成、

聚化以及與其他跨膜受體作用，胞內(nèi)下游信號傳導(dǎo)等）,TBP

治療可采取多水平的聯(lián)合靶向治療策略。

撰文：肖莉，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

審校：駱卉妍，中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科

（參考文獻略）

臨床問題18:對于不能手術(shù)切除的進展期或復(fù)發(fā)胃癌的二線

治療，是否推薦繼續(xù)S-1治療？

指南推薦意見：不推薦繼續(xù)S-1治療。

解讀：該問題討論的是進展期胃癌（AGC）二線治療病人,

問題的關(guān)鍵詞是S-1"繼續(xù)"應(yīng)用與否，這說明在一線治療中

已選取了含S-1的治療方案，那么無論是從一線治療失敗后

化療藥物原發(fā)或繼發(fā)耐藥的層面考慮，還是從常規(guī)一線治療

后還有其他化藥甚至是靶向藥物的可選擇性而言，該問題的

答案無疑都是不推薦繼續(xù)S-1治療。

一項納入1080例病人的III期臨床研究及相關(guān)Meta

分析顯示，20%~50%的AGC病人在一線治療失敗后會接受

二線治療，尤其日本等東亞國家，＞70%的病人會接受二線治

療［L2］。胃癌的二線治療在東亞地區(qū)較西方國家開展普遍,

然而優(yōu)化AGC病人二線及后線治療仍是一項不小的挑戰(zhàn)。依

據(jù)NCCN指南及我國2018版CSCO胃癌診療指南，對于體

力狀況較好病人來說（PS=0?1分），行單藥二線化療是標(biāo)

準選擇，當(dāng)然雙藥聯(lián)合化療也是可選策略。NCCN指南中，

對于二線治療中的單藥方案包括多西他賽、紫杉醇、伊立替

康,2015年的證據(jù)水平從2A級升至為1級。而最新版CSCO

胃癌指南明確二線治療策略新增HER-2作為主要分層因素,

保留ECOG作為次要分層因素；HER-2陽性病人，若ECOG

PS=0?1分，I級推薦參與臨床研究，n級推薦既往的類治

療失敗且未應(yīng)用過曲妥珠單抗則曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇

（1A/2A類），DI級推薦參考HER-2陰性胃癌的二線藥物

選擇（3類）。

在AGC一線治療后的靶向治療研究中，取得成功的藥

物均為抗VEGF類，主要有雷莫蘆單抗和阿帕替尼。2012年

REGARD研究的公布開啟了靶向藥物進入二線治療的時代

［3］,AGC二線治療中，雷莫蘆單抗與安慰