顱腦疾病病人的護(hù)理（外科護(hù)理學(xué)課件）

顱內(nèi)壓增高定義顱內(nèi)壓增高病理生理顱內(nèi)壓增高病因顱內(nèi)壓增高概述一、定義顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對顱壁所產(chǎn)生的壓力。成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液（1400～1500ml）三者總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定的壓力。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時：三、病因1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施六、護(hù)理措施1.休息：絕對臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml,輸液速度慢5.維持正常體溫6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理一般護(hù)理病情察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.意識2.瞳孔3.生命體征4.肢體活動和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測病情觀察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘4.及時控制癲癇發(fā)作防止顱內(nèi)壓驟升第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束4.嘔吐：及時清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀防止顱內(nèi)壓驟升對癥護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施1.脫水治療的護(hù)理：按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入使用呋塞米需注意有無血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化2.激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理六、護(hù)理措施快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救與護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理5.拔管時間：引流一般不超過5～7天，開顱術(shù)后不超過3～4天1.嚴(yán)格無菌操作，防腦脊液逆流，注意整個裝置無菌2.固定，防止脫出3.通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等4.禁忌流速過快：引流袋最高處距側(cè)腦室的距離：10～15cm腦室外引流的護(hù)理六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間2.用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時內(nèi)不能搬動病人或?yàn)椴∪朔恚荒芪锢斫禍?.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過1500ml6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法六、護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高的護(hù)理評估四、護(hù)理評估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理四、護(hù)理評估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高癥狀意識障礙瞳孔肢體生命體征四、護(hù)理評估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭特點(diǎn)：生命體征改變早，意識障礙及瞳孔變化較晚四、護(hù)理評估輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病腰椎穿刺：有引起腦疝的危險(xiǎn)，對顱內(nèi)壓增高明顯者應(yīng)禁用心理-社會狀況了解病人心理反應(yīng)了解病人對疾病的認(rèn)知程度了解家屬對疾病的認(rèn)知及對病人的關(guān)心和支持程度第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理病因治療：是最理想有效的治療方法。降低顱內(nèi)壓脫水治療：常用的脫水方法有滲透性脫水與利尿性脫水兩種

糖皮質(zhì)激素治療過度換氣或給氧冬眠低溫治療緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液處理原則四、護(hù)理評估第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱骨骨折病人的護(hù)理護(hù)理評估——顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱底骨骨折顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱前窩骨折因其常累及眶頂及篩骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②損傷嗅、視神經(jīng)③球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血(“熊貓眼”征)熊貓眼顱中窩骨折①蝶骨CSF鼻漏；顳骨CSF耳漏。②可伴發(fā)第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。③可致頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺或致命大出血腦脊液耳漏合并出血顱后窩骨折①在耳后乳突和枕下部可見皮下瘀血，稱Battle征②骨折若累及枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害Battle征護(hù)理評估——處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性骨折：無需特殊處理，注意有無繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者等待觀察。有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高者，凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，開放性粉碎性凹陷骨折，考慮手術(shù)顱底骨折做好腦脊液漏護(hù)理；使用TAT及抗生素；加強(qiáng)病情觀察腦脊液漏超過4周未愈合者，進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理腦損傷病人的護(hù)理二、腦損傷-病因加速性損傷減速性損傷創(chuàng)傷性窒息傳遞性損傷二、護(hù)理評估——腦損傷腦震蕩

短暫昏迷史＜30分鐘近事遺忘(逆行性遺忘)頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常意識障礙較嚴(yán)重，昏迷時間較長，>30分鐘局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理二、護(hù)理評估——腦損傷按部位急性硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫按時間急性<3日；亞急性3日～3周；慢性<3周顱內(nèi)血腫二、護(hù)理評估——處理原則腦損傷類型處理原則腦震蕩一般無需特殊處理，臥床休息、對癥處理；“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理

腦挫裂傷保持呼吸道暢通；防治腦水腫；防治高熱；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；營養(yǎng)支持；預(yù)防并發(fā)癥；促進(jìn)腦功能恢復(fù)；嚴(yán)密觀察病情顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)意識障礙病人意識逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效語言溝通清理呼吸道無效病人呼吸道保持暢通，無缺氧征象營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，體液平衡得到維持焦慮/恐懼病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等病人并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1.現(xiàn)場急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——意識狀態(tài)的分級清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言刺激反應(yīng)靈敏遲鈍無無無疼痛刺激反應(yīng)靈敏不靈敏遲鈍無防御無生理反射正常正常正常減弱無大小便失禁能有時不能不能不能不能配合檢查能尚能不能不能不能第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——Glasgow昏迷評分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對光反射靈敏正常瞳孔傷后一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無間接對光反射可鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P細(xì)速，R不規(guī)則第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理四、護(hù)理措施3.一般護(hù)理：同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等5.對癥護(hù)理：做好腦脊液漏的護(hù)理6.并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；外傷性癲癇護(hù)理；應(yīng)激性潰瘍護(hù)理7.心理護(hù)理8.健康指導(dǎo)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計(jì)腦脊液外漏量嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無顱內(nèi)感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和TAT對癥護(hù)理——腦脊液漏的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮損傷病人的護(hù)理

病因和分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估——頭皮損傷頭皮血腫血腫類型身體狀況皮下血腫范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯帽狀腱膜下血腫出血易擴(kuò)散，可蔓延至全頭部，頭顱增大，腫脹，波動感明顯，失血量多骨膜下血腫血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴(yán)重者可伴有休克。頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理皮下血腫（SubcutaneousHematoma）

因結(jié)締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，有時需要用頭顱X線攝片檢查才能排除骨折的可能。小兒皮下血腫護(hù)理評估-身體狀況帽狀腱膜血腫(Subgaleal

Hematoma)多由小動脈或?qū)а芷屏阉?。因帽狀腱膜下層組織疏松，血液易向各方向擴(kuò)展，血液可充滿整個帽狀腱膜下層，使頭頂顯著增大。其含血量可達(dá)數(shù)百毫升，在嬰幼兒可導(dǎo)致失血性休克。小兒帽狀腱膜血腫護(hù)理評估-身體狀況骨膜下血腫(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剝離或板障出血而出血，由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。常伴有顱骨骨折。護(hù)理評估-身體狀況頭皮血腫鑒別范圍觸診處理皮下血腫局限無波動，周邊較中心區(qū)為硬無須處理自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可延至全頭有明顯波動，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動，張力較高同上，但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎護(hù)理評估-身體狀況頭皮裂傷(ScalpLaceration)按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷額部頭皮裂傷護(hù)理評估-身體狀況頭皮撕脫傷(ScalpAvulsion)它是由于外傷等原因?qū)е骂^皮大片自帽狀腱膜下撕脫?？蓪?dǎo)致失血性或疼痛性休克?？珊喜B骨骨折或腦損傷

前額部頭皮撕脫護(hù)理評估-身體狀況護(hù)理評估——處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血