設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書審批機(jī)關(guān):設(shè)置單位：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)核定項(xiàng)目名稱:選址:所有制形式:類別:級(jí)別:經(jīng)營(yíng)性質(zhì):床位（牙椅）:服務(wù)對(duì)象:診療科目:投資總額:其他:提交文件目錄：1.2.3.4.5.填表說(shuō)明：1.設(shè)置單位相關(guān)信息必須和法人證書保持一致；2.名稱：填寫申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；3.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；4.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、股份（合作）制f、合伙制g、其他；5.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；6.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性或營(yíng)利性；7.床位(牙椅)：填寫擬建醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、牙椅數(shù)；8.服務(wù)對(duì)象：a、社會(huì)b、內(nèi)部；9.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的科目（一般只需填寫一級(jí)科目）；10.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。承諾書承諾：不存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條規(guī)定的不得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形，本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。設(shè)置單位法定代表人(簽字)：（單位印章）申請(qǐng)日期：年月日設(shè)置地的省轄市、直管縣（市）衛(wèi)生健康行政部門意見負(fù)責(zé)人簽字：（印章）年月日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交材料清單：1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；2、設(shè)置可行性研究報(bào)告；3、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（手術(shù)室、消毒供應(yīng)室平面圖單列）；4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》；兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份合作制醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交組織章程。注：非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理的，單位需出具委托函（樣式附后）。“中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批”需提交材料清單：1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；2、合資、合作雙方法人代表簽署的項(xiàng)目建議書及中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；3、合資、合作雙方各自的注冊(cè)登記證明(復(fù)印件)、法定代表人身份證明(復(fù)印件)和銀行資信證明；4、國(guó)有資產(chǎn)管理部門對(duì)擬投入國(guó)有資產(chǎn)的評(píng)估報(bào)告確認(rèn)文件；5、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門初審意見、當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。注：非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理的，單位需出具委托函（樣式附后）。

61（非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理時(shí)提供）61行政許可申請(qǐng)授權(quán)委托書茲授權(quán)委托（身份證號(hào)：）代理我單位申請(qǐng)及證件簽收相關(guān)事宜