超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一課件

超聲在婦科臨床的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科丁玉蓮

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一異位妊娠

一、定義：正常妊娠時(shí)，孕卵應(yīng)著床于子宮體腔之子宮內(nèi)膜，如果孕卵著床于子宮體腔以外，則屬異常，稱為異位妊娠。既往習(xí)稱宮外孕，尚不恰當(dāng)，因?qū)m頸妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠以及子宮殘角妊娠，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，仍屬子宮的一部分，但卻劃為正常子宮體腔之外的妊娠。異位妊娠中輸卵管壺腹部占55%~60%，峽部占20%~25%，傘端占17%，間質(zhì)部占2%~4%，其它還有卵巢妊娠。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一二、病因：1．炎癥：①變窄；②粘膜功能失調(diào)。2．結(jié)扎后復(fù)通不暢。3．孕卵游走。4．IUD。5．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。6．輸卵管發(fā)育異常。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一三、臨床表現(xiàn)：停經(jīng)（短期，一般6~8周）、腹痛、出血。以上為輸卵管妊娠的三個(gè)主要癥狀，約有三分之一的病人有暈厥和無(wú)力。婦科檢查：腹部包塊，包塊內(nèi)為凝固的血塊及其周?chē)@的器官。包塊部位一般在子宮的一側(cè)及直腸窩。偶爾也有可能積在子宮底部而在腹腔形成包塊。體征：下腹部壓痛，反跳痛，腹肌有抵抗，出血多者可能出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。宮頸觸痛，后穹隆穿刺抽出不凝固血。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一四、聲像圖：1.未破型：宮腔內(nèi)不見(jiàn)孕囊，而在附件區(qū)見(jiàn)孕囊，甚至有胚芽和心管搏動(dòng)，此類少見(jiàn)，間質(zhì)部妊娠有時(shí)可見(jiàn)。2.破裂型：子宮稍大，宮腔內(nèi)可因蛻膜出血而見(jiàn)暗區(qū)，子宮的一側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)形狀不規(guī)則，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均的包塊。偶爾也可在子宮底部上方看到包塊。流產(chǎn)型：包塊內(nèi)有孕囊，且見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)。3.陳舊型宮外孕：病程長(zhǎng)，形成包塊，機(jī)化，腹痛緩解，病人長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)則出血不止。圖像：子宮內(nèi)一側(cè)緊貼子宮，見(jiàn)混合性包塊，回聲較上述包塊強(qiáng)，臨床摸到較硬，有時(shí)誤認(rèn)為卵巢腫瘤。結(jié)合病史超聲可提出診斷。五、輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸：1.流產(chǎn)；2.破裂；3.繼發(fā)性腹腔妊娠。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一左側(cè)宮外孕超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一右側(cè)宮外孕超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮峽部妊娠超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一宮頸妊娠超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一宮頸妊娠化療后超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一六、鑒別診斷：1．黃體破裂：無(wú)停經(jīng)史，發(fā)生于月經(jīng)中后期，聲像圖上與宮外孕破裂無(wú)法區(qū)別，均為回聲不均包塊及陶氏腔積液。2．卵巢巧克力囊腫破裂：可發(fā)生在月經(jīng)后期，勞累后突發(fā)腹痛。既往史：附件包塊，子宮內(nèi)膜異位癥。聲像圖上腸間滲出性液性暗區(qū)，無(wú)明顯盆腔積液，卵巢囊腫仍存在。3．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：活動(dòng)性大，中等大小的包塊，如畸胎瘤。受體位影響，如翻轉(zhuǎn)，脹小便，解小便后易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。聲像圖上若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)囊腫包塊水腫、壞死。4．人流后宮腔粘連：人流后40~50天未來(lái)月經(jīng)，腹痛、腹脹，病人癥狀很重。聲像圖上宮腔積血（量常較少），宮腔內(nèi)有不規(guī)則帶狀暗區(qū)（有時(shí)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）。5．急性輸卵管炎：經(jīng)后期突發(fā)腹痛，排除宮外孕后再考慮。聲像圖上陶氏腔可有少許積液。6．闌尾炎：局限于右下腹部包塊，排除婦科病后再診斷。闌尾膿腫可累積右附件，導(dǎo)致右宮旁積液。

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

一、葡萄胎1、定義：絨毛上皮過(guò)度增生，間質(zhì)水腫，血管消失，形成大小不一的小水泡，形如葡萄故名葡萄胎。2、臨床表現(xiàn)：（1）常有停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，不少患者常以先兆流產(chǎn)而保胎；（2）早孕反應(yīng)重；（3）子宮常比孕齡大；（4）部分患者附件有囊性包塊。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一3、聲像圖：（1）宮腔內(nèi)不見(jiàn)孕囊和胎兒，有密集的強(qiáng)光點(diǎn)，呈蜂窩狀布滿宮腔，強(qiáng)光點(diǎn)的密集或稀疏程度表示水泡的大小。以小水泡為主時(shí)惡性度大。強(qiáng)光點(diǎn)為各小水泡的外壁相互接觸形成的超聲界面反射；（2）合并宮腔積血時(shí)，強(qiáng)光點(diǎn)間可有片狀形狀不規(guī)則暗區(qū)；（3）合并黃素囊腫時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)多房性暗區(qū)，大小不一，小的3~5㎝，大的7~10㎝。4、鑒別診斷：（1）過(guò)期流產(chǎn)：部分過(guò)期流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，胎盤(pán)水泡樣；（2）流產(chǎn)合并宮腔積血：積血時(shí)子宮可如孕3個(gè)月大小，較少病人子宮如停經(jīng)40天大小，宮腔內(nèi)呈蜂窩狀；（3）子宮肌瘤變性：如囊性變。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一葡萄胎超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一二、侵蝕性葡萄胎（惡性葡萄胎）1、定義：水泡樣組織侵入到子宮肌層，或轉(zhuǎn)移到臨近或遠(yuǎn)處器官者。常見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移。2、臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于良性葡萄胎之后，且多在葡萄胎刮宮后。（1）半年內(nèi)仍有不規(guī)則出血；（2）子宮不能按期復(fù)舊或反而增大；（3）黃素囊腫持續(xù)不消退或變大；（4）尿或血HCG持續(xù)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。（正常葡萄胎排空后，HCG兩月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。）超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一3、聲像圖：（1）葡萄胎刮宮后，子宮不縮小，大于正常；（2）宮壁或?qū)m腔內(nèi)有水泡狀病灶，子宮形態(tài)失常。如病灶局限宮腔應(yīng)與葡萄胎未刮凈或再次葡萄胎相區(qū)別，后者較少見(jiàn)，但應(yīng)警惕；（3）一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)多房性液性暗區(qū)。根據(jù)葡萄胎病灶浸潤(rùn)以不同程度，聲像圖有以下三種類型：Ⅰ型：子宮體積正常或稍大，宮壁肌層回聲欠均勻，光點(diǎn)粗糙，未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)病灶。Ⅱ型：子宮體積增大，肌層浸潤(rùn)病灶呈散在分布的無(wú)回聲小暗區(qū)，或呈條狀排列或呈螺旋分布，病灶之間或病灶以外仍可見(jiàn)正常肌層回聲。Ⅲ型：子宮體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，肌層呈峰窩狀改變。浸潤(rùn)病灶范圍廣泛，基本見(jiàn)不到正常宮壁。

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一4、鑒別診斷：（1）與絨癌相鑒別：后者常繼發(fā)于流產(chǎn)或正常分娩之后，前者常繼發(fā)于良性葡萄胎中；（2）與再次葡萄胎鑒別（宮腔病灶時(shí)）：病史，月經(jīng)正常一段時(shí)間。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一三、絨癌1、定義：滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)絨毛結(jié)構(gòu)，或葡萄胎樣組織的結(jié)構(gòu)而散在侵入到子宮肌層，不僅造成嚴(yán)重的局部損害，并由此轉(zhuǎn)移到其它部位，如陰道、宮頸、肺、腦等。2、臨床表現(xiàn)：（1）多繼發(fā)于葡萄胎排除后半年或更長(zhǎng)時(shí)間，足月分娩后或流產(chǎn)后；（2）不規(guī)則陰道流血，可多可少；（3）常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到肺時(shí)可有咳血；（4）子宮增大，軟。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一3、聲像圖：（1）子宮增大，宮壁或?qū)m腔有病灶，類似惡性葡萄胎；（2）附件區(qū)可有黃素囊腫；（3）如病灶侵蝕穿透漿膜層，可發(fā)生子宮穿孔大出血；（4）少數(shù)病例也可子宮正常，病灶有遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移。絨癌和侵蝕性葡萄胎聲像圖有許多類似處，故應(yīng)結(jié)合臨床病史加以鑒別，必要時(shí)病理是診斷的最終依據(jù)。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在化療期間應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)和血β—HCG測(cè)定相結(jié)合，可作為評(píng)價(jià)療效的一種指標(biāo)?；熯^(guò)程中如療效滿意，病灶宿小，血β—HCG下降；如病情惡化，則病灶增大，血β—HCG長(zhǎng)高。但也有部分患者血β—HCG恢復(fù)正常的時(shí)間先于B超聲像圖恢復(fù)的時(shí)間。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一

彩色多普勒超聲檢查對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的敏感性強(qiáng)，病變區(qū)可呈現(xiàn)豐富的動(dòng)、靜血流信號(hào)。觀察研究顯示，其子宮動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)（RI）為0.60±0.01，病變區(qū)RI為0.33±0.03，認(rèn)為以RI<0.4作為診斷惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)為宜。但也有偶有假陽(yáng)性病例，說(shuō)明惡性細(xì)胞腫瘤的新生血管和滋養(yǎng)層周?chē)匝鞯腞I值，二者之間既有顯著性差異，又有重疊。因而臨床上在參照超聲診斷的同時(shí)，仍應(yīng)重視血β—HCG和臨床資料的綜合判斷。

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮內(nèi)膜異位癥

有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。它包括外在性子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一一、外在性子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢巧克力囊腫）：為常見(jiàn)的婦科疾病，好發(fā)年齡為30~45歲。1、病因：（1）輸卵管移行學(xué)說(shuō)：（2）體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：（3）良性轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)：（4）醫(yī)源性學(xué)說(shuō)：（5）基因?qū)W說(shuō)：（6）淋巴、靜脈播散學(xué)說(shuō)：（7）免疫學(xué)說(shuō)：超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：進(jìn)行性痛經(jīng)，性交痛，不孕，月經(jīng)失調(diào)，有腸道癥狀，尿道癥狀，發(fā)熱，急性腹痛，往往月經(jīng)期加重。（2）婦檢：一側(cè)或雙側(cè)附件處，摸到囊性包塊，不活的，后穹隆骶結(jié)節(jié)韌帶處，可有觸痛結(jié)節(jié)。如在腹部傷口有局部腫塊。3、聲像圖：子宮正常大小或稍大，一側(cè)或雙側(cè)附件或子宮后方，見(jiàn)形狀不規(guī)則暗區(qū)，內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)，囊壁不光滑。病變?nèi)绨l(fā)生在腹部切口處，則局部有暗區(qū)或低回聲。

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一二、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌癥或子宮腺肌瘤）：子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，未超出宮體的范圍，前者為彌漫于子宮肌層，后者為局限于宮體壁間某一部位，多發(fā)生于35~50歲經(jīng)產(chǎn)后婦女。子宮腺肌癥或子宮腺肌瘤也可與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥并存。1、病因：尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）創(chuàng)傷：妊娠與分娩可能導(dǎo)致子宮壁的損傷，從而利于正常部位的子宮內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)，另外，對(duì)于子宮內(nèi)膜過(guò)度搔刮也可能是一個(gè)誘因。（2）卵巢功能失調(diào)，過(guò)量的雌激素產(chǎn)生，有可能刺激子宮內(nèi)膜向肌層生長(zhǎng)，如腺肌癥往往合并月經(jīng)過(guò)多。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：進(jìn)行性痛經(jīng)，月經(jīng)過(guò)多，繼發(fā)不孕。（2）婦檢：子宮增大，活動(dòng)差，質(zhì)硬，略不平。3、聲像圖：子宮增大，形態(tài)無(wú)明顯失常，宮壁光點(diǎn)增粗，分布不均。典型者后壁增厚，光點(diǎn)增粗，分布不均，內(nèi)膜線前移。如異位子宮內(nèi)膜局限于子宮肌壁的某一處，引起其周?chē)?xì)胞高度增生，形成一球狀，稱子宮腺肌瘤。瘤體周?chē)鸁o(wú)明顯包膜，即邊界不清。4、鑒別診斷：應(yīng)與子宮肌瘤及子宮肥大癥相鑒別。子宮肌瘤瘤體周?chē)邪?，邊界清。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮腺肌癥（后壁改變）超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮肌瘤（漿膜下）超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮肌瘤（粘膜下）超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮肌瘤（峽部后壁）超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一子宮肌瘤并變性超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一三、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥：是一種特殊類型且較為罕見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥，子宮呈均勻性或局部性增大，常交腺肌癥的子宮增大。剖開(kāi)觀，肌壁增厚，其中有多個(gè)乳黃色結(jié)節(jié)或條索狀突起，此結(jié)節(jié)往往向?qū)m腔內(nèi)突出，形同宮腔息肉，其蒂部較寬。多見(jiàn)于40歲以上的婦女。無(wú)典型臨床癥狀，可有不規(guī)則出血和經(jīng)量過(guò)多，也可有腹痛。

診刮：發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，但無(wú)腺體。所以正確診斷依靠子宮標(biāo)本的病理檢查。

聲像圖：子宮增大，宮壁光點(diǎn)分布不均，宮內(nèi)膜厚。聲學(xué)造影呈放射狀。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一1、診斷與治療輸卵管因素所致的不孕癥時(shí)間：月經(jīng)干凈3~7天，H2O2波度選用1.5。操作方法：與一般輸卵管通水相類似。2、協(xié)助診斷子宮粘膜下肌瘤及某些子宮肌瘤患者需要判斷肌瘤發(fā)生部位者。時(shí)間：月經(jīng)干凈3~5天，H2O2濃度選1~1.5%。術(shù)后個(gè)別病人可發(fā)生陰道出血。雙氧水子宮輸卵管聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用

超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一3、診斷與治療宮腔粘連①其臨床癥狀為人流或刮宮后月經(jīng)不按期來(lái)潮，而出現(xiàn)周期性下腹痛。B超檢查可分為部分性及完全性粘連。H2O2濾度選用3%。②聲學(xué)造影原理：H2O2為強(qiáng)氧化劑，注入宮腔后與子宮內(nèi)膜所含過(guò)氧化氫酶發(fā)生作用產(chǎn)生大量微氧泡，B超聲像圖顯示為強(qiáng)回聲。這些微氧泡可彌散于整個(gè)宮腔，使粘連的宮腔松解。同時(shí)又可釋出新生態(tài)氧、具有較好的消失作用。③聲學(xué)造影方法：操作方法與通水方法相似，同時(shí)B超監(jiān)視下用探針?lè)蛛x宮腔。④治療效果：1990~1996年，檢查治療30例，4例為由于過(guò)度吸刮所致的閉經(jīng)，在其余的宮腔粘連者中，術(shù)后月經(jīng)均不同程度恢復(fù)正常，無(wú)1例再發(fā)生粘連，造影術(shù)后不需上環(huán)。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一輸卵管是否通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)：1、H2O2通過(guò)宮腔、輸卵管到達(dá)腹腔，則該側(cè)腹腔可有腹脹的感覺(jué)；2、推注順利，無(wú)阻力感；3、B超下子宮兩旁附件區(qū)有微泡。超聲在婦科臨床的應(yīng)用之一B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵

1、監(jiān)測(cè)對(duì)象：因排卵因素所致的不孕癥，分為正常月經(jīng)周期的人工刺激卵泡發(fā)育。2、監(jiān)測(cè)時(shí)間：月經(jīng)周期第8~10天開(kāi)始，優(yōu)越卵泡12㎜后應(yīng)每天觀察。直到排卵，排卵前20㎜±。3、排卵指標(biāo)：