工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(附傷害部位分類表和事故類別分類表)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表員工性別出生日期身份證號(hào)碼個(gè)人參保電腦號(hào)工作單位單位參保編號(hào)或項(xiàng)目參保號(hào)聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人職業(yè)、工種工作崗位入職本單位時(shí)間發(fā)生事故時(shí)間首次診斷時(shí)間傷害部位或疾病、職業(yè)病名稱發(fā)生事故地點(diǎn)事故類別（詳見(jiàn)事故類別分類表）單位地址受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（時(shí)間，地點(diǎn)，在場(chǎng)人員，經(jīng)過(guò)，處理情況等，可附頁(yè)）：?jiǎn)T工/近親屬聯(lián)系和送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)送達(dá)方式的￡內(nèi)打“√”）收件人聯(lián)系電話郵寄地址￡1、本人到窗口領(lǐng)取￡2、郵寄送達(dá)至上述聯(lián)系地址￡3、委托（身份證號(hào)：電話：）到窗口領(lǐng)取用人單位/工會(huì)組織聯(lián)系和送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)送達(dá)方式的￡內(nèi)打“√”）收件人聯(lián)系電話郵寄地址￡1、經(jīng)辦人到窗口領(lǐng)取￡2、郵寄送達(dá)至上述聯(lián)系地址員工/近親屬意見(jiàn)：【上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇委托（本人/單位）辦理此次工傷認(rèn)定申請(qǐng)手續(xù)?！空?qǐng)認(rèn)真閱讀并確認(rèn)以上內(nèi)容，并手寫(xiě)完成下列空格：上述情況，本人自愿選擇委托辦理此次申請(qǐng)手續(xù)。員工/近親屬簽字：年月日用人單位/工會(huì)組織意見(jiàn)：1、以上所填情況是否屬實(shí)：是￡否￡2、是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定：是￡否￡3、委托經(jīng)辦人姓名：，身份證號(hào)：。4、補(bǔ)充說(shuō)明：法定代表人/經(jīng)辦人簽字（蓋單位/工會(huì)組織公章）：年月日備注：傷害部位分類表頭眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨身軀胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指下肢（左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾生殖器官睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門(mén)、前列腺等其他部位事故類別分類表編號(hào)事故類別名稱1物體打擊2提升、車輛傷害3機(jī)械傷害4起重傷害5觸電6淹溺7灼燙8火災(zāi)9高處