異常子宮出血

功能失調性子宮出血的診治精選課件功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學精選課件相關概念正常月經周期：24-35天經期:2-7天平均失血量：20-60ml常見概念：異常子宮出血（AUB)

月經過多（Menorrhagia）

功能性子宮出血（DUB)精選課件功血=沒有器質性病變的無排卵性出血出血來源于子宮內膜，排除器質性病變美國精選課件歐洲當過多的子宮出血（包括經量過大、經期延長或行經周期縮短）不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導致時，即可以診斷為功血月經過多：為一癥狀，主訴連續(xù)數個規(guī)則周期的BML過多，各觀測量>80ml生殖器官器質性病變３０％血液病：<５％全身內分泌疾?。?lt;5%精選課件

中國婦產科學功血：是指由調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類強調其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠浵到y(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經內分泌調控異常，或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常

精選課件下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內分泌軸？精選課件基礎體溫、激素水平與子宮內膜1 1428基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經 卵泡期 排卵期 黃體期月經天數精選課件正常月經的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內膜產生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現異常就可出現月經不調或閉經精選課件正常月經的自限機制子宮內膜同步剝脫局部前列腺素子宮內膜局部凝血功能增強精選課件黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤月經出血的機理精選課件退變(Day1-2)

溶酶體酶

PGF2

(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)

退變內膜排出內膜再生完全愈合 月經停止精選課件異常子宮出血的分類異常子宮出血器質性疾病引起功能失調引起全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產避孕藥具生殖系統(tǒng)器質性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經過多經間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經過渡期無排卵性功血精選課件功能失調性子宮出血分類功能失調性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經過渡期月經過多經間出血月經頻發(fā)經期延長圍排卵期出血精選課件功血的流行病學WHO：育齡期女性中19%有月經過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經周期的婦女發(fā)生DUB中國北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％精選課件國內各類功血的比例功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經過多精選課件功血的診斷精選課件功血的診斷流程診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因精選課件診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認按年齡分青春期育齡期絕經過渡期按周期及經期分有無規(guī)律月經前后（經期延長）排卵期按出血量分月經出血過多異常子宮出血月經有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經量>80ml月經過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質性疾病月經史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內分泌激素測定診斷或宮腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相精選課件功血的診斷無排卵型功血青春期絕經過渡期有排卵性功血經間出血月經過多精選課件無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經過渡期少數發(fā)生于生殖期、流產后或產后需要重新恢復排卵功能的時期精選課件青春期功能失調性子宮出血青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數是一種無排卵型的功血精選課件

青春期HPO軸始建過程初潮是青春期來臨的標志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟青春期約需要1.5~6年時間(平均4.2年)青春期的中晚期正反饋機制成熟.

精選課件從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復雜關系所需的時間有時長達5年或更長雌激素對下丘腦－垂體的正反饋機制建立不完善無法誘導垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對垂體促卵泡素（FSH）的負反饋存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內膜失去支持，壞死脫落而出血由于內膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現為出血量或多或少、出血時間或長或短之不規(guī)律出血精選課件青春期無排卵型功血的臨床癥狀－－完全沒有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經出血頻發(fā)出血量或多或少出血時間或長或短貧血癥狀下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現或男性毛發(fā)分布青春期功血的癥狀與體征精選課件病史：初潮，月經周期的變化，經期長短，經量情況發(fā)病的年齡和營養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷精選課件絕經過渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導致無排卵型功血精選課件圍絕經期HPO軸衰退過程月經周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕經過渡期，自過渡期至絕經平均約4年卵巢功能開始衰退，出現無排卵周期，約20％的絕經過渡期婦女出現無排卵功血圍絕經期是有排卵與無排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經，在絕經前最后幾個周期多數是無排卵的精選課件絕經過渡期功血的臨床表現40歲左右婦女，從有規(guī)律的月經周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯后，或出血不止BBT單相可以同時合并其它器質性病變在一項絕經過渡期女性的研究中，82％女性存在閉經、月經稀發(fā)和/或月經過少，18％存在月經過多、月經不規(guī)則出血或月經頻發(fā)完全沒有周期規(guī)律的子宮出血精選課件絕經過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關疾病鑒別排除全身及生殖道器質性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術超聲檢查、基礎體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷精選課件有排卵型功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見臨床表現呈月經有周期規(guī)律，但在周期的不同時期規(guī)律地出現異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經間出血：圍排卵期出血、經前出血、經期延長月經過多精選課件有排卵型功血－經間出血圍排卵期出血：機理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動或排卵前血E2水平下降過多或內膜對E2波動過度敏感黃體期出血（經前出血）月經周期正常經期長，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過早退化，不能維持內膜完整性卵泡期出血（經期延長）BBT雙相，月經周期正常經期長，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內膜修復不良；黃體萎縮不全，內膜脫落不全精選課件有排卵性功血－經間出血臨床表現圍排卵期出血：經期≤7天,血停數天又出血,量少,持續(xù)1～3天,時有時無經前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血,持續(xù)天數不等；BBT下降后出血量增多如月經,并按時停止月經期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天精選課件有排卵性功血－經間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內膜腺體分泌不足，間質水腫不明顯月經周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產BBT雙相，但上升慢，幅度低，時間短卵泡期出血子宮內膜不完整脫落月經第5天可見分泌期總共內膜周期正常，經期延長，經量增多BBT雙相，但下降緩慢精選課件有排卵型功血－月經過多定義：連續(xù)數個周期經期出血量多，月經周期及經期皆正常，可見于器質性和功能性疾病。經量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量>80ml事實上主訴月經量多的患者中，僅40%客觀測量符合主觀上講，月經過多可定義為患者對連續(xù)幾個月經期血量過多的主訴此定義為我國指南中的定義精選課件有排卵型功血－月經過多約10-15%育齡婦女受到月經過多困擾經量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質量，它可單獨出現也可合并其他癥狀一起出現月經過多可導致嚴重的臨床癥狀和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數百萬行子宮切除術的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334精選課件月經過多或特發(fā)性月經過多的發(fā)病機制子宮內膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴張，血小板聚集受抑制內膜局部纖溶亢進其它卵泡期子宮內膜VEGF、NO表達增加使血流增加，子宮內膜ET釋放、bFGF受體減少，內膜出血相關因子基因表達過強等精選課件診斷：特別強調除外器質性疾病,必要時可行宮腔鏡檢查器質性疾病

有排卵型功血－月經過多的診斷精選課件功血的治療精選課件功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經期婦女1.止血2.調節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預防癌變精選課件

第一部分無排卵型功血的治療青春期功血的治療絕經過渡期功血的治療精選課件青春期功血治療目的迅速止血預防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質量精選課件止血性激素孕激素雌激素復方短效口服避孕藥孕激素內膜萎縮法刮宮術輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療精選課件止血（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內膜較厚，可用5-7天黃體酮精選課件止血（子宮內膜生長修復法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退精選課件止血（避孕藥）同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經精選課件止血后的治療調整周期左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)手術治療精選課件止血后的治療－調整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血或出血量少，可考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法精選課件止血后的治療－左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)對有嚴重認知功能障礙并較長難治性無排卵功血,病人近期內已不再考慮保留生育功能,可選擇宮內左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年＋安全延長時間精選課件絕經過渡期無排卵功血子宮內膜病變高發(fā)年齡段首先考慮使用診刮術內分泌方法治療內膜脫落法內膜萎縮法精選課件絕經過渡期無排卵功血的治療止血調節(jié)周期手術治療宮腔鏡內膜去除術全子宮切除術支持療法精選課件止血（內膜萎縮法）多用于絕經過渡期無排卵功血和一些器質性疾病引起的異常子宮出血合成孕激素的使用炔諾酮（婦康片）：首次劑量5mg（8#），每8小時一次，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5mg-5mg，持續(xù)到血止后20日停藥。左炔諾孕酮：1.5-2.25mg/日，血止后按同樣原則減量。其他方法（慎用）垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）精選課件調節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生宮內孕激素釋放系統(tǒng)孕激素：符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀精選課件宮內孕激素釋放系統(tǒng)對月經的調節(jié)可有效治療功血，抑制內膜生長。臨床證實能有效減少經血量達97％。初期會經歷月經間期出血隨后的使用期間，由于對子宮內膜很強的抑制作用，使月經出血持續(xù)時間及出血量減少3個月后出血量減少86%112個月后出血量減少97%月經血量減少常發(fā)展為月經過少或閉經

1年時17%的使用者閉經25年時27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999精選課件第二部分：有排卵型功血的治療經間出血的治療月經過多的治療精選課件月經周期間出血的治療建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預圍排卵期出血：對癥止血經前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無生育要求者若經前少許出血，希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射，月經期長：周期第5~7天小量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d精選課件月經過多可從主觀或客觀方面來定義*客觀標準：每個周期的MBL≥80ml

主觀判斷標準：在生育年齡出現的連續(xù)數個規(guī)則周期的月經出血過多MUKESH月經過多的定義注意25%月經量在正常范圍的女性會自我判斷為月經過多40%月經量>80ml的女性會認為自己月經正常目前國際上對月經過多的定義并不統(tǒng)一，如前述。精選課件月經過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)孕激素內膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術治療精選