異常子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血的診治精選課件功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)精選課件相關(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見(jiàn)概念：異常子宮出血（AUB)

月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）

功能性子宮出血（DUB)精選課件功血=沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變美國(guó)精選課件歐洲當(dāng)過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短）不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí)，即可以診斷為功血月經(jīng)過(guò)多：為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的BML過(guò)多，各觀測(cè)量>80ml生殖器官器質(zhì)性病變３０％血液?。?lt;５％全身內(nèi)分泌疾?。?lt;5%精選課件

中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血分為無(wú)排卵性和有排卵性兩類強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常

精選課件下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？精選課件基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)精選課件正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)精選課件正常月經(jīng)的自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)精選課件黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)月經(jīng)出血的機(jī)理精選課件退變(Day1-2)

溶酶體酶

PGF2

(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合 月經(jīng)停止精選課件異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血無(wú)排卵性；無(wú)周期性排卵青春期無(wú)排卵性功血絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵性功血精選課件功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血精選課件功血的流行病學(xué)WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過(guò)多，其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ绹?guó)10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB中國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％精選課件國(guó)內(nèi)各類功血的比例功血發(fā)病率：約占婦科門(mén)診的10％功血分類：無(wú)排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經(jīng)過(guò)渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過(guò)多精選課件功血的診斷精選課件功血的診斷流程診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因精選課件診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過(guò)渡期按周期及經(jīng)期分有無(wú)規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過(guò)多異常子宮出血月經(jīng)有無(wú)規(guī)律無(wú)排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過(guò)多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無(wú)有且BBT雙相精選課件功血的診斷無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多精選課件無(wú)排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期精選課件青春期功能失調(diào)性子宮出血青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數(shù)是一種無(wú)排卵型的功血精選課件

青春期HPO軸始建過(guò)程初潮是青春期來(lái)臨的標(biāo)志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟青春期約需要1.5~6年時(shí)間(平均4.2年)青春期的中晚期正反饋機(jī)制成熟.

精選課件從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復(fù)雜關(guān)系所需的時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)5年或更長(zhǎng)雌激素對(duì)下丘腦－垂體的正反饋機(jī)制建立不完善無(wú)法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對(duì)垂體促卵泡素（FSH）的負(fù)反饋存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒(méi)有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短之不規(guī)律出血精選課件青春期無(wú)排卵型功血的臨床癥狀－－完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經(jīng)出血頻發(fā)出血量或多或少出血時(shí)間或長(zhǎng)或短貧血癥狀下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現(xiàn)或男性毛發(fā)分布青春期功血的癥狀與體征精選課件病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長(zhǎng)短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時(shí)間有無(wú)全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測(cè)定青春期少女BBT單相的無(wú)規(guī)律的子宮出血可以同時(shí)合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷精選課件絕經(jīng)過(guò)渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無(wú)排卵型功血精選課件圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過(guò)程月經(jīng)周期開(kāi)始不規(guī)律，提示已開(kāi)始進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期，自過(guò)渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開(kāi)始衰退，出現(xiàn)無(wú)排卵周期，約20％的絕經(jīng)過(guò)渡期婦女出現(xiàn)無(wú)排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無(wú)排卵相間隔的一個(gè)階段，無(wú)排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無(wú)排卵的精選課件絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床表現(xiàn)40歲左右婦女，從有規(guī)律的月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯(cuò)后，或出血不止BBT單相可以同時(shí)合并其它器質(zhì)性病變?cè)谝豁?xiàng)絕經(jīng)過(guò)渡期女性的研究中，82％女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過(guò)少，18％存在月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血精選課件絕經(jīng)過(guò)渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷精選課件有排卵型功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過(guò)渡期較為多見(jiàn)臨床表現(xiàn)呈月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)過(guò)多精選課件有排卵型功血－經(jīng)間出血圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng)或排卵前血E2水平下降過(guò)多或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過(guò)度敏感黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過(guò)早退化，不能維持內(nèi)膜完整性卵泡期出血（經(jīng)期延長(zhǎng)）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全精選課件有排卵性功血－經(jīng)間出血臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天,血停數(shù)天又出血,量少,持續(xù)1～3天,時(shí)有時(shí)無(wú)經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血,持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時(shí)停止月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天精選課件有排卵性功血－經(jīng)間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時(shí)間短卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見(jiàn)分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢精選課件有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多定義：連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見(jiàn)于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定，每周期失血量>80ml事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測(cè)量符合主觀上講，月經(jīng)過(guò)多可定義為患者對(duì)連續(xù)幾個(gè)月經(jīng)期血量過(guò)多的主訴此定義為我國(guó)指南中的定義精選課件有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過(guò)多困擾經(jīng)量過(guò)多影響女性的身體健康、情緒、社會(huì)活動(dòng)以及生活質(zhì)量，它可單獨(dú)出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和社會(huì)問(wèn)題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬(wàn)行子宮切除術(shù)的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334精選課件月經(jīng)過(guò)多或特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過(guò)強(qiáng)等精選課件診斷：特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病,必要時(shí)可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病

有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多的診斷精選課件功血的治療精選課件功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預(yù)防癌變精選課件

第一部分無(wú)排卵型功血的治療青春期功血的治療絕經(jīng)過(guò)渡期功血的治療精選課件青春期功血治療目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量精選課件止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療精選課件止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮精選課件止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退精選課件止血（避孕藥）同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)精選課件止血后的治療調(diào)整周期左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療精選課件止血后的治療－調(diào)整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法精選課件止血后的治療－左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并較長(zhǎng)難治性無(wú)排卵功血,病人近期內(nèi)已不再考慮保留生育功能,可選擇宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂(lè)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年＋安全延長(zhǎng)時(shí)間精選課件絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段首先考慮使用診刮術(shù)內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法精選課件絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血的治療止血調(diào)節(jié)周期手術(shù)治療宮腔鏡內(nèi)膜去除術(shù)全子宮切除術(shù)支持療法精選課件止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血合成孕激素的使用炔諾酮（婦康片）：首次劑量5mg（8#），每8小時(shí)一次，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5mg-5mg，持續(xù)到血止后20日停藥。左炔諾孕酮：1.5-2.25mg/日，血止后按同樣原則減量。其他方法（慎用）垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）精選課件調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)孕激素：符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過(guò)渡期有更年期癥狀精選課件宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)對(duì)月經(jīng)的調(diào)節(jié)可有效治療功血，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97％。初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)間期出血隨后的使用期間，由于對(duì)子宮內(nèi)膜很強(qiáng)的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時(shí)間及出血量減少3個(gè)月后出血量減少86%112個(gè)月后出血量減少97%月經(jīng)血量減少常發(fā)展為月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)

1年時(shí)17%的使用者閉經(jīng)25年時(shí)27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999精選課件第二部分：有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過(guò)多的治療精選課件月經(jīng)周期間出血的治療建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)圍排卵期出血：對(duì)癥止血經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無(wú)生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補(bǔ)充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d精選課件月經(jīng)過(guò)多可從主觀或客觀方面來(lái)定義*客觀標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)周期的MBL≥80ml

主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)：在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過(guò)多MUKESH月經(jīng)過(guò)多的定義注意25%月經(jīng)量在正常范圍的女性會(huì)自我判斷為月經(jīng)過(guò)多40%月經(jīng)量>80ml的女性會(huì)認(rèn)為自己月經(jīng)正常目前國(guó)際上對(duì)月經(jīng)過(guò)多的定義并不統(tǒng)一，如前述。精選課件月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法無(wú)避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療精選