椎管內麻醉課件

4,椎管麻醉2006椎管內麻醉

4,椎管麻醉2006

指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，運動神經保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉（阻滯）全身麻醉4,椎管麻醉2006局部麻醉（阻滯）分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤麻醉(infiltration)

外周神經（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經、坐骨神經、頸、臂、腰叢

椎管內麻醉（intra-spinalanesthesia）

硬膜外、蛛網膜下腔、骶管

LocalRegional4,椎管麻醉2006術后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術中麻醉4,椎管麻醉2006WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的內容4,椎管麻醉2006椎管內麻醉

Intra-spinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）4,椎管麻醉20064,椎管麻醉2006脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7，T12T7－肩胛下角連線與脊柱交點

L3-4－髂嵴最高點連線與脊柱交點椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結構。枕骨大孔

骶骨裂孔。一、解剖4,椎管麻醉2006脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶4,椎管麻醉2006蛛網膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網和淋巴網．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖4,椎管麻醉2006脊髓、31對脊神經---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．每對脊神經由前后根組成．按功能分為感覺、運動和植物神經。一、解剖4,椎管麻醉2006二、作用機制和生理變化（一）局部麻醉藥結構：芳香族環(huán)－中間鍵－胺基團嗜神經性，作用可逆神經毒性和心臟毒性酯類酰胺類普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效時間快慢中快中中4,椎管麻醉2006二、作用機制和生理變化（二）.局麻藥作用部位和機理作用部位:

神經根作用機制:

穿過神經膜，抑制Na+通道，阻斷神經傳導4,椎管麻醉2006二、作用機制和生理變化（三）阻滯作用和麻醉平面的調節(jié)阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運動Ｎ(motornerve)臨床麻醉基本要求：

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松

1.交感神經，感覺神經阻滯→內臟和軀體鎮(zhèn)痛

2.運動神經阻滯→肌松作用

3.無直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用4,椎管麻醉2006分型直徑髓鞘傳導速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關節(jié)傳入傳出神經運動A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經痛、溫、觸B<3+3-15節(jié)前交感神經自主神經功能C0.3-1.3-0.7-1.3節(jié)后交感神經感覺傳入神經痛、溫神經纖維特點4,椎管麻醉2006SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內臟痛神經阻滯規(guī)律：細易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運動n→壓力覺→本體感覺4,椎管麻醉2006麻醉平面-皮膚感覺消失的界限4,椎管麻醉2006二、作用機制和生理變化（三）脊神經阻滯對其它器官功能的影響（脊Ｎ以外的影響）4,椎管麻醉2006二、作用機制和生理變化4,椎管麻醉2006低血壓→嘔吐中樞興奮手術牽拉內臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）4,椎管麻醉2006SA三、蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—體位：側臥或坐位穿刺點：L3-4,L2-3,L4-5

給藥方法：單次推注（一）定義--又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網膜下腔而產生的脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。4,椎管麻醉2006注藥部位－蛛網膜下腔4,椎管麻醉2006體位：側臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點：L3-4;L2-3；L4-54,椎管麻醉2006photo4,椎管麻醉2006蛛網膜下腔麻醉4,椎管麻醉2006SA（三）局麻藥種類---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮

4,椎管麻醉2006（四）蛛網膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注藥部位最先阻滯（馬尾神經），然后向頭擴散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

劑量：最重要．劑量大，平面廣3.體位：藥物隨腦脊液擴散頭低位時，重比重藥向頭擴散。(單側腰麻．鞍麻)

4.注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位4,椎管麻醉2006SA手術麻醉期間并發(fā)癥—1.ＢＰ

HR

：補充血容量，麻黃素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時給予氟哌啶2.5mg4,椎管麻醉2006SA術后并發(fā)癥—1.

頭痛（PDPH）：術后1-3天。特點為坐起時明顯，中年女性多見。預防及治療：細針穿刺，術后去枕平臥6H。補液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3.蛛網膜下腔感染：后果最嚴重。4.暫時性神經癥狀（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

臨床表現(xiàn):腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛,并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術體位有關，與濃度無關。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥4,椎管麻醉2006SA（五）蛛網膜下腔麻醉適應證下肢，下腹部，會陰部，中短手術（２－３ｈ）（六）蛛網膜下腔麻醉禁忌證穿刺點感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內壓增高，病人拒絕，中樞神經系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。4,椎管麻醉2006EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產生的節(jié)段性脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。特點：節(jié)段性阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。4,椎管麻醉2006（二）應用范圍手術麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯(lián)合術后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia4,椎管麻醉2006局麻藥：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine, Fentanyl4,椎管麻醉2006體位：側臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點：切口中點相對應脊間隙（三）操作4,椎管麻醉2006突破感回吸無腦脊液、血注氣無阻力注麻藥無全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負壓現(xiàn)象4,椎管麻醉2006EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側（上下、左右）擴散。5’后起效,15-20’后阻滯作用完善2.神經阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關系不大3.神經阻滯深度：劑量、濃度4,椎管麻醉2006EA術中并發(fā)癥―全脊麻、毒性反應、ＢＰ

R

1.全脊髓麻醉：最嚴重發(fā)生原因-

硬膜外藥誤入蛛網膜下腔致死原因-

呼吸停止，循環(huán)抑制重在預防-

注藥前回抽、試驗量治療

-

呼吸循環(huán)支持

4,椎管麻醉2006EA2.

局麻藥中樞神經毒性反應：發(fā)生原因—藥物注入血運豐富區(qū)或直接入血進入大腦中樞表現(xiàn)—輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療—立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對癥治療。預防—控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術前應用咪唑安定？4,椎管麻醉20063.心臟毒性反應(CardiovascularToxicity)

機制—阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導；植物神經阻滯；動脈血管擴張

臨床表現(xiàn)—低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫）

易感危險因素—妊娠，低氧血癥，呼酸脂溶性低、效能低→心臟毒性低局麻藥中以Bupi心臟毒性最強4,椎管麻醉2006EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲備功能減弱。補吸氣量降低。預防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴容，升壓藥。5.內臟牽拉痛

輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術后并發(fā)癥－

1.血腫，膿腫后果嚴重-截癱

2.PDPH、背痛，尿潴留，神經損傷同腰麻4,椎管麻醉2006

局麻藥過敏反應（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規(guī)皮試？不推薦4,椎管麻醉2006EA(四）硬膜外麻醉適應證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻4,椎管麻醉2006ADVANTAGE:

LIMITATION:節(jié)段性阻滯可沿用至術后鎮(zhèn)痛對全身系統(tǒng)功能影響相對小清醒有可能阻滯不全要求一定的技術水平清醒4,椎管麻醉2006總結三間隙三韌帶三被膜局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺三神經。神經阻滯鎮(zhèn)痛同時會影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能。操作不當會損傷脊髓和神經。4,椎管麻醉2006腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點

脊神經阻滯 禁忌證4,椎管麻醉2006

向兩側

（節(jié)段性麻醉）