護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范匯報人：2023-11-26CATALOGUE目錄書寫基本規(guī)范日常護理記錄交接班記錄護理計劃與總結(jié)特殊護理記錄護理文件的管理與使用01書寫基本規(guī)范必須使用規(guī)范漢字，避免錯別字和異體字。文字準確字體清晰字號適中字體要清晰、易讀，避免使用連筆字和草書。字號要適中，不宜過大或過小。030201文字規(guī)范文件格式要統(tǒng)一，如使用規(guī)范的Word文檔格式。格式統(tǒng)一文檔排版要整齊、美觀，標(biāo)題、正文、表格等要按順序排列。排版整齊頁邊距要適中，不宜過大或過小，以保證文檔美觀。頁邊距合適格式規(guī)范護理文件內(nèi)容要完整，包括患者信息、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行等。信息完整對患者的癥狀、體征、護理措施等描述要準確、清晰。描述準確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范用語，避免口語化和歧義。用語規(guī)范內(nèi)容規(guī)范02日常護理記錄姓名、性別、年齡、床號、診斷等?；颊呋拘畔Ⅲw溫、脈搏、呼吸、血壓等。生命體征記錄飲食種類、進食量、進食時間等。飲食記錄記錄內(nèi)容液體攝入記錄排泄記錄睡眠記錄病情變化記錄記錄內(nèi)容01020304飲水量、飲用水時間等。大小便次數(shù)、排泄物性質(zhì)等。睡眠時間、睡眠質(zhì)量等。癥狀變化、體征變化、特殊檢查及處理等。液體攝入記錄每次飲水后記錄一次。排泄記錄每次排泄后記錄一次。睡眠記錄每晚睡前記錄一次。病情變化隨時記錄。生命體征每班記錄一次。飲食記錄每次進食后記錄一次。記錄頻次客觀真實記錄應(yīng)客觀真實，不主觀臆斷或虛構(gòu)事實。準確記錄記錄應(yīng)準確、清晰，包括時間、數(shù)據(jù)和描述。及時詳盡記錄應(yīng)及時詳盡，反映患者實際情況及護理措施。記錄要點03交接班記錄生命體征記錄交接班時的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。飲食情況記錄患者當(dāng)天的飲食種類、攝入量、時間等?；颊呋拘畔ù蔡枴⑿彰?、年齡、性別、診斷等。交接班內(nèi)容記錄患者當(dāng)天的液體攝入量，包括飲水量、輸液量等。液體攝入量記錄患者當(dāng)天的排泄次數(shù)、量及顏色等。排泄情況記錄患者皮膚是否完整、有無壓瘡等。皮膚情況如患者是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)、使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。特殊情況交接班內(nèi)容03節(jié)假日根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。01白天每班交接，包括早班、白班、中班和晚班。02夜間每班交接，包括前夜班和后夜班。交接班頻次交接班前應(yīng)對病房進行巡視，了解患者的病情和需求。交接班時應(yīng)詳細記錄患者的生命體征、飲食情況、液體攝入量、排泄情況、皮膚情況等，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。交接班時應(yīng)認真核對患者基本信息，確保準確無誤。交接班時應(yīng)了解患者的特殊情況，如過敏史、使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，并做好相應(yīng)記錄。交接班要點04護理計劃與總結(jié)了解病人的基本信息、病史、癥狀、體征等，對病人進行全面的評估。評估病人確定護理目標(biāo)制定護理計劃告知病人及家屬根據(jù)病人的具體情況，確定具體的護理目標(biāo)，如預(yù)防感染、減輕疼痛、促進康復(fù)等。根據(jù)評估結(jié)果和護理目標(biāo)，制定具體的護理計劃，包括護理措施、時間安排、人員分工等。向病人及家屬詳細解釋護理計劃，讓他們了解護理目標(biāo)、措施和預(yù)期效果。制定計劃嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行護理計劃，確保各項措施落實到位。遵循醫(yī)囑密切觀察病人的病情變化，及時調(diào)整護理計劃，以適應(yīng)病人的變化。觀察病情對病人的病情和護理措施進行詳細記錄，確保記錄的真實性和完整性。做好記錄不斷學(xué)習(xí)和提高自己的護理技能，為病人提供更好的服務(wù)。提高技能實施計劃1評估效果對護理計劃的實施效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果進行總結(jié)和反思?？偨Y(jié)經(jīng)驗總結(jié)本次護理過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，為今后的工作提供參考。持續(xù)改進針對存在的問題提出改進措施，不斷完善護理計劃和流程。提高質(zhì)量通過總結(jié)評估，提高護理服務(wù)質(zhì)量，為病人提供更好的護理服務(wù)?？偨Y(jié)評估05特殊護理記錄術(shù)前準備詳細記錄患者術(shù)前是否進行腸道準備，以及術(shù)前的飲食、心理狀態(tài)等。術(shù)中記錄詳細記錄手術(shù)過程，包括麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中用藥、術(shù)中護理措施等。術(shù)后記錄記錄患者返回病房后的生命體征、傷口情況、引流情況等。手術(shù)護理記錄生命體征監(jiān)測記錄患者的意識狀態(tài)，包括清醒程度、是否昏迷等。意識狀態(tài)飲食護理皮膚護理01020403記錄患者的皮膚狀態(tài)，以及是否需要進行皮膚護理。記錄患者的心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征。記錄患者的飲食種類、進食量、進食時間等。危重患者護理記錄出生情況記錄新生兒的出生時間、體重、身長、阿普加評分等。喂養(yǎng)情況記錄新生兒的喂養(yǎng)方式、每次喂養(yǎng)的量、喂養(yǎng)時間等。睡眠情況記錄新生兒的睡眠時間、睡眠姿勢等。排泄情況記錄新生兒的大小便次數(shù)、顏色、性狀等。新生兒護理記錄06護理文件的管理與使用護理文件應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定和標(biāo)準進行存檔，確保文件的完整性和安全性。存檔原則護理文件應(yīng)按照規(guī)定的保存時間進行存檔，一般為3-5年。存檔時間護理文件可以采用紙質(zhì)或電子版形式進行存檔，根據(jù)醫(yī)院的具體情況進行選擇。存檔方式文件存檔借閱流程借閱護理文件需要按照醫(yī)院的規(guī)定和流程進行申請和審批，確保文件的合理使用和安全。借閱期限借閱護理文件的期限一般不超過規(guī)定的時間，防止文件的丟失或損壞。借閱權(quán)限只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能借閱護理文件，一般僅限醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)管理人員。文件借閱銷毀原則護理文件可以采用碎紙機或焚燒等