肝臟、膽道常見病MR診斷

肝、膽常見病磁共振檢查磁共振室2019-06核磁共振基本知識核磁共振優(yōu)勢、注意事項肝臟常見病核磁共振檢查膽道常見病核磁共振檢查咱們醫(yī)院的磁共振設備記?。何鏖T子公司生產(chǎn)、1.5T、超導核磁共振親戚朋友咨詢一、核磁共振基礎核：氫原子核磁：主磁場

氫原子核自旋產(chǎn)生的小核磁共振：放入主磁場的氫原子核（進動）和射頻脈沖共振

進動類似于地球公轉，共振類似于半導體收音機MRI基本原理難以理解非常重要不像：X線、CT、超聲磁共振成像基本原理一個放射科醫(yī)生對磁共振成像的理解盡量通俗易懂1、核磁共振設備由以下幾部分組成主磁體梯度線圈脈沖線圈計算機系統(tǒng)其他輔助設備MRI按磁場產(chǎn)生方式分類永磁電磁常導超導主磁體0.35T永磁磁體1.5T超導磁體超導：1911年，荷蘭萊頓大學卡茂林·昂內(nèi)斯發(fā)現(xiàn)，將一些金屬和合金冷卻到-268.98℃（4.2K）時，電阻突然消失。失去電阻，會產(chǎn)生超常導電性能，稱之為超導態(tài)。昂內(nèi)斯由于他的這一發(fā)現(xiàn)獲得了1913年諾貝爾獎。超導磁共振：用超導材料制成的線圈置入液氦中，線圈的電阻幾乎為零，一旦通電，線圈內(nèi)產(chǎn)生的強大電流周而復始循環(huán)反復，只要液氦環(huán)境存在，電流機會沒有耗損，就不會消失，磁生電、電生磁，產(chǎn)生超強磁場。山西三甲標配3.0T，三千多萬，西門子公司做出7T，研究。常溫下超導，，，超導磁共振的特點優(yōu)勢：1、容易產(chǎn)生高場強，1.5T以上的設備基本都是超導2、產(chǎn)生的高場強磁場穩(wěn)定均勻3、因為電阻忽略不計，能耗低，不要以為是用電大戶缺點：1、造價高2、液氦損耗3、維護費用高

高場磁共振的特點優(yōu)勢：1、提高質子的磁化率，天然信噪比高，對比

度好，圖像清晰細膩2、掃描速度更快（1.5T腹部差不多30分鐘）3、脂肪飽和抑制技術效果更好4、功能成像效果更好缺點：1、造價高（3T的3千萬）2、高強度射頻在人體內(nèi)產(chǎn)生的熱量增加

（越來越熱，發(fā)燒的病人不適合）3、偽影增加

1.5T7T不用對比劑，磁敏感SWI成像，顯示顱內(nèi)的小靜脈不用對比劑、顱內(nèi)動脈成像MRA1.5T(我院)7T（浙江大學）MR按主磁場的場強分類MRI圖像信噪比與主磁場場強成正比低場:小于0.5T中場：0.5T－1.0T高場:1.0T－2.0T（1.0T、1.5T、2.0T）超高場強：大于2.0T（3.0T、4.7T、7T）浙江大學引進的7T1.5T三甲醫(yī)院標配高斯（gauss,G）。(1777-1855)1高斯為距離5安培電流的直導線1厘米處檢測到的磁場強度德國著名數(shù)學家，于1832年首次測量了地球的磁場。5安培1厘米1高斯地球的磁場強度分布圖特斯拉（Tesla,T）NikolaTesla(1857-1943),塞爾維亞科物理學家，交流電、無線電、旋轉磁場的發(fā)明者。1T=1萬G

給愛迪生打過工，嫌，11放棄諾貝爾獎機會倫琴第一張X線片2、MRI的基本原理

人體MR成像的物質基礎原子的結構電子：負電荷中子：無電荷質子：正電荷原子核總是繞著自身的軸旋轉－－自旋(Spin)

地球自轉產(chǎn)生磁場原子核總是不停地按一定頻率繞著自身的軸發(fā)生自旋(Spin)原子核的質子帶正電荷，其自旋產(chǎn)生的磁場稱為核磁，因而以前把磁共振成像稱為核磁共振成像（NMRI）。自旋與核磁地磁、磁鐵、核磁示意圖原子核自旋產(chǎn)生核磁所有的原子核都可產(chǎn)生核磁嗎？非磁性原子核質子為偶數(shù)，中子為偶數(shù)質子為奇數(shù)，中子為奇數(shù)質子為奇數(shù)，中子為偶數(shù)質子為偶數(shù)，中子為奇數(shù)產(chǎn)生核磁不產(chǎn)生核磁磁性原子核用于人體MRI的為1H（氫原子核），原因有：1、1H的磁化率很高（容易磁化）；2、1H占人體原子的絕大多數(shù)（70%的水）；3、人體絕大多數(shù)組織器含1H4、絕大多數(shù)病變1H會增多。通常所指的MRI為氫質子的MR圖像。何種原子核用于人體MR成像？人體元素1H14N31P13C23Na39K17O2H19F摩爾濃度99.01.60.350.10.0780.0450.0310.0150.0066相對磁化率1.00.0830.0660.0160.0930.00050.0290.0960.83人體內(nèi)有無數(shù)個氫質子（每毫升水含氫質子3×1022）每個氫質子都自旋產(chǎn)生核磁現(xiàn)象人體象一塊大磁鐵嗎？通常情況下人體內(nèi)氫質子的核磁狀態(tài)通常情況下，盡管每個質子自旋均產(chǎn)生一個小的磁場，但呈隨機無序排列，磁化矢量相互抵消，人體并不表現(xiàn)出宏觀磁化矢量。把人體放進大磁場人體進入主磁體發(fā)生了什么？沒有外加磁場的情況下，質子自旋產(chǎn)生核磁，每個氫質子都是一個“小磁鐵”，但由于排列雜亂無章，磁場相互抵消，人體并不表現(xiàn)出宏觀的磁場，宏觀磁化矢量為0。指南針與地磁、小磁鐵與大磁場進入主磁場前后人體組織質子的核磁狀態(tài)在主磁場中質子的磁化矢量方向是絕對同向平行或逆向平行嗎？？？Precessing

(進動)進動是核磁（小磁場）與主磁場相互作用的結果進動的頻率明顯低于質子的自旋頻率，但比后者更為重要。非常重要

=.B

：進動頻率

Larmor頻率

：磁旋比

42.5兆赫/TB：主磁場場強=42.5*1.5=63.75兆赫=425*3.0=127兆赫1兆赫=1000000核磁,1秒轉63.75*1000000圈進入主磁場后，質子自旋產(chǎn)生的核磁與主磁場相互作用發(fā)生進動非常重要進動使每個質子的核磁存在方向穩(wěn)定的縱向磁化分矢量和旋轉的橫向磁化分矢量由于相位不同，只有宏觀縱向磁化矢量產(chǎn)生，并無宏觀橫向磁化矢量產(chǎn)生進入主磁場后人體被磁化了，產(chǎn)生縱向宏觀磁化矢量不同的組織由于氫質子含量的不同，宏觀磁化矢量也不同3、什么叫共振，怎樣產(chǎn)生磁共振？共振：能量從一個震動著的物體傳遞到另一個物體，而后者以前者相同的頻率震動。共振條件頻率一致實質能量傳遞體內(nèi)進動的氫質子怎樣才能發(fā)生共振呢？給低能的氫質子能量，氫質子獲得能量進入高能狀態(tài)，即核磁共振。？怎樣才能使低能氫質子獲得能量，產(chǎn)生共振，進入高能狀態(tài)？橫向弛豫也稱為T2弛豫，簡單地說，T2弛豫就是橫向磁化矢量減少的過程。90度脈沖T2弛豫的原因自旋質子磁場暴露在大磁場與臨近自旋質子的小磁場中由于分子的運動，質子周圍的小磁場不斷波動每個質子感受的磁場不均勻磁場高－質子進動快場強低－質子進動慢同相位進動的質子失相位根據(jù)Lamor定律不同的組織橫向弛豫速度不同（T2值不同）縱向弛豫也稱為T1弛豫，是指90度脈沖關閉后，在主磁場的作用下，縱向磁化矢量開始恢復，直至恢復到平衡狀態(tài)的過程。90度脈沖縱向弛豫的機理90度激發(fā)低能的質子獲能進入高能狀態(tài)縱向弛豫高能的質子釋放能量晶格震動頻率低于質子進動頻率能量傳遞慢－－含高濃度大分子蛋白晶格震動頻率接近于質子進動頻率能量傳遞快－－脂肪，含中小分子蛋白質高能的質子把能量釋放給周圍的晶格（分子）晶格震動頻率高于質子進動頻率能量傳遞慢－－純水不同組織有不同的T1弛豫時間重要提示不同組織有著不同質子密度(PD),PDWI橫向(T2)弛豫速度,T2WI縱向(T1)弛豫速度,T1WI擴散范圍速度,DWI這是MRI顯示解剖結構和病變的基礎5、磁共振“加權成像”T1WIT2WIPDT2加權成像（T2WI)T2值小

橫向磁化矢量減少快

殘留的橫向磁化矢量小

MR信號低（黑）T2值大

橫向磁化矢量減少慢

殘留的橫向磁化矢量大

MR信號高（白）水T2值約為1600毫秒

MR信號高腦T2值約為100毫秒

MR信號低反映組織橫向弛豫的快慢！T2WI平衡狀態(tài)90度激發(fā)后采集信號時刻腦水T1加權成像(T1WI)T1值越小

縱向磁化矢量恢復越快

已經(jīng)恢復的縱向磁化矢量大

MR信號強度越高（白）T1值越大

縱向磁化矢量恢復越慢

已經(jīng)恢復的縱向磁化矢量小MR信號強度越低（黑）脂肪的T1值約為250毫秒

MR信號高（白）水的T1值約為3000毫秒

MR信號低（黑）反映組織縱向弛豫的快慢！T1WI脂水平衡狀態(tài)90縱向弛豫90重要提示!!!人體大多數(shù)病變的T1值、T2值均較相應的正常組織大，因而在T1WI上比正常組織“黑”，在T2WI上比正常組織“白”。總結一下MR成像的過程把病人放進磁場

人體被磁化產(chǎn)生縱向磁化矢量發(fā)射射頻脈沖

人體內(nèi)氫質子發(fā)生共振從而產(chǎn)生橫向磁化矢量關掉射頻脈沖

質子發(fā)生T1、T2弛豫線圈采集人體發(fā)出的MR信號

計算機處理（付立葉轉換）

顯示圖像

發(fā)明這么個大家伙，讓你鉆進去，又要發(fā)射電磁波，，，折騰半天（體驗）生成圖像，發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變，診斷病變，鑒別病變磁共振圖像由掃描序列產(chǎn)生掃描序列可以理解為掃描方法不同的序列產(chǎn)生不同的圖像磁共振掃描序列繁多，各個廠家不盡相同，ASL-PWI，不打藥根據(jù)臨床的需要，檢查部位、檢查目的，選用合適的序列，申請單自由感應衰減序列自旋回波類序列梯度回波類序列雜合序列MRIsequencetree可以說不計其數(shù)：隨便改動一下某個參數(shù)，就是一個新序列二、磁共振優(yōu)勢及注意事項磁共振的優(yōu)點

MRI的優(yōu)點無射線輻射損傷，對人體無危害軟組織分辨率高：顯示正常解剖結構顯示病變能力也明顯優(yōu)于CT。成像參數(shù)多，提供信息量大：T1、T2、PD、PWI、SWI、DWI、MRS、fMRI，，，等可提供更多診斷和鑒別診斷信息。當前檢查手段豐富：X線，CT，超聲，ECT，PET，，，DWI技術簡介

核磁秘密武器之一

彌散加權成像(DWI)是一種在分子運動水平上，分析病變內(nèi)部結構及組織成分的無創(chuàng)性功能成像，是研究病變水分子不規(guī)則運動的成像方法，DWI上水分子隨機微觀運動的大小用表觀彌散系數(shù)（ADC值）來表示。最在應用于腦部，急性腦梗塞30min，腦膿腫，腦腫瘤鑒別腹部：肝膿腫，惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)小肝癌概述彌散是自然界中最基本的物理現(xiàn)象，指分子的不規(guī)則隨機運動，即布朗運動。通常用于描述分子由高濃度向低濃度區(qū)擴散的微觀運動細胞毒性水腫水分子在正常組織中自由擴散水分子在細胞毒性水腫組織中擴散受限惡性：腫瘤細胞密集，細胞間水分子運動受限

細胞核大異形

，核漿比大，細胞內(nèi)水分子擴散受限

惡性腫瘤擴散受限磁共振的優(yōu)點增強掃描，核磁對比劑（釓噴酸葡胺

Gd-DTPA），用量小、副作用少、注射簡便、國產(chǎn)便宜（GPS）CT（碘劑），副作用大、碘過敏試驗、粘稠、偏貴多方位直接成像：矢、軸、冠位、斜位成像，容積掃描可進行三維重建。磁共振的優(yōu)點MRI借其“流空效應”“流入增強效應”特殊序列等可不用血管造影劑即能很好的顯示血管結構。磁共振新技術實現(xiàn)了由大體形態(tài)學向功能、代謝成像的方向邁進。磁共振的缺點檢查時間長，（上腹部半小時），不適合急診

延誤搶救時間，好多搶救設備不能進入強磁場偽影較多，特別是不能屏氣、不能配合的病人，不適合煩躁、腹痛不能忍受的病人

信號改變復雜，不太好解釋，CT(形態(tài)、密度)掃描禁忌癥較多，起搏器、電子泵、發(fā)熱（涼-汗）

溝通，金屬植入物、廠家標注（1.5、3.0）幽閉恐懼

磁共振檢查的禁忌癥

磁共振檢查是在強磁場中進行，并需要時間較長，有些病人不適合做。禁忌癥：帶有心臟起搏器的病人術后體內(nèi)置有動脈瘤止血夾的病人疑有眼內(nèi)鐵磁性金屬異物病人磁共振檢查的禁忌癥帶有心臟人工瓣膜和人工耳蝸的病人體內(nèi)有電子泵（如胰島素泵、化療泵）的病人體內(nèi)有各種內(nèi)支架者如血管內(nèi)支架、膽道、胃腸道、泌尿道支架。危重病人患有幽閉恐懼癥的病人，恐高過于肥胖（60cm），肥胖病人檢查磁共振檢查的注意事項腹部檢查患者，檢查前禁食8小時以上需進行屏氣、呼吸訓練，不適合不能配合病人。妊娠3個月內(nèi)的孕婦不宜接受MRI檢查，也不主張對孕婦使用MRI增強對比劑。磁共振增強掃描

磁共振增強是指靜脈內(nèi)注入磁共振對比劑后掃描,主要目的：通過病灶的不同增強方式和類型，病灶定性提高圖像信噪比和對比噪聲比，檢出小病灶區(qū)分病變與周圍組織關系多器官病變的灌注成像利用組織或細胞特異性對比劑獲得特異性信息，提高定性診斷準確性。磁共振的臨床應用腹部腹部器官肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、腎上腺是MRI檢查的優(yōu)勢部位，對惡性腫瘤的早期顯示，對血管侵犯及腫瘤分期方面獨具優(yōu)勢。磁共振水成像技術MRCP可無創(chuàng)性直接顯示胰膽管及尿路良惡性梗阻。三、肝臟常見病MR診斷肝臟多參數(shù)技術在肝臟病變的鑒別診斷中具有重要價值常規(guī)T1WI和T2WI、正反相位、DWI、TRUE-FISP序列多數(shù)情況下可以鑒別肝囊腫、海綿狀血管瘤、肝癌和轉移瘤，結合MRI增強掃描上述病變基本可以定性膽管內(nèi)病變的顯示優(yōu)于CT,MRCP結合常規(guī)MRI腹部檢查原則如果其他檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊性病變，同時屬于MRI檢查適應人群；我們建議MRI平掃和增強檢查,對于病變的定性診斷非常有價值只做MRCP，信息量少，不利于診斷上腹部平時+增強+MRCP，盡可能發(fā)揮核磁的優(yōu)勢，為病人服務正常肝臟MR表現(xiàn)同相位反相位DWIb值=800ADC圖T1WI-FS預掃動脈期門脈期延遲期5min、10min肝膽特異期延遲90minT2WI-FS正常肝臟MR表現(xiàn)

同反相位（核磁秘密武器之一）

Out-of-phase

水脂混合組織的信號明顯減低純脂肪組織幾乎不受影響勾邊現(xiàn)象，臟器邊界更為清晰肥胖病人效果更好肝臟動態(tài)增強掃描三期圖像肝臟常見疾病肝臟彌漫性病變肝硬化脂肪肝肝臟炎性病變細菌性肝膿腫肝臟良性病變肝臟海綿狀血管瘤肝局灶性結節(jié)增生肝囊腫肝臟惡性腫瘤肝細胞肝癌膽管細胞癌肝臟轉移瘤脂肪肝正常肝脂肪含量低于5%，超過5%則可致脂肪肝常見病因有肥胖、糖尿病、酗酒、激素治療等

誘發(fā)甘油三酯、脂肪酸脂類物質沉積在肝細胞內(nèi)鏡下肝細胞出現(xiàn)脂肪空泡，也可見肝細胞壞死根據(jù)脂肪浸潤程度和范圍，分為彌漫性和局灶性脂肪肝可導致肝硬化，重視脂肪肝MR表現(xiàn)：常規(guī)T1WI、T2WI大部分病例表現(xiàn)正常同-反相位（inphase-outphase）序列是檢測脂肪肝最有效的方法，脂肪肝反相位圖像較同相位圖像可見信號衰減，這個序列的特點病變區(qū)水、脂混合信號會衰減（純脂肪組織不會）。比超聲、CT診斷脂肪肝更敏感、更可靠T1同相位T1反相位局灶性脂肪浸潤脂肪肝T1同相位T1反相位脂肪肝MR同-反相位圖像示肝實質信號于反相位圖像信號彌漫性減低肝臟鐵過載（血紅蛋沉白著癥）

（體內(nèi)過多的鐵質沉積到肝臟可導致肝硬化）T1同相位T1反相位肝膿腫

肝膿腫：是肝組織的局限性化膿性炎癥，細菌性肝膿腫多見，常見的病菌有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等，細菌通過門靜脈、肝動脈、膽道或直接蔓延到達肝臟引起化膿性炎癥。病理學表現(xiàn)急性期局部肝組織充血、水腫、大量WBC浸潤，進一步組織液化壞死，形成膿腔；周圍肉芽組織增生形成膿腫壁；膿腫壁周圍肝組織可有水腫膿腫多為單房，少數(shù)為多房，為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織或未被破壞的肝組織分隔而成內(nèi)向外：壞死區(qū)

膿腫壁

水腫帶MRI表現(xiàn)T1WI：圓形或類圓形的低信號區(qū)。膿腫壁的信號強度高于膿腔而低于肝實質，表現(xiàn)較厚的圓環(huán)狀稍高于膿腔的異常高信號區(qū)，稱暈環(huán)征T2WI：膿腔顯著高信號，稍低信號暈環(huán)，周圍水腫帶明顯高信號DWI：膿腔內(nèi)的膿液粘稠，水分子擴散受限，DWI呈高信號、ADC值減低暈環(huán)可強化肝膿腫T1WI-FS預掃動脈期門脈期延遲期5min肝膽特異期延遲90minT2WI-FS肝膿腫肝膿腫DWI核磁秘密武器之一ADC圖同相位反相位DWIb值=800肝海綿狀血管瘤肝臟最常見良性腫瘤，直徑2~20cm不等，＞5.0cm稱為巨大海綿狀血管瘤腫瘤是由許多擴張、扭曲的異常血竇組成的，血竇間有纖維組織間隔形成海綿結構，充滿血液，偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成可出現(xiàn)鈣化，無包膜（肝細胞癌往往有包膜，纖維假包膜）肝海綿狀血管瘤MR表現(xiàn)：平掃：長T1，均勻長T2（“燈泡征”），MRI頗具特征性，大部分血管瘤不增強就能定性增強掃描：強化方式“早出晚歸”特征動脈期周邊不連續(xù)結節(jié)狀明顯強化，逐漸往中心填充，最后整個腫瘤強化；延遲期掃描：顯著強化，持續(xù)時間>5分鐘肝臟小血管瘤門脈期肝膽特異期延遲90minT1WI-FS預掃動脈期延遲期10minT2WI-FS肝右葉血管瘤門脈期肝膽特異期延遲90minT1WI-FS預掃動脈期延遲期10minT2WI-FS肝右葉血管瘤T1WI-FS預掃動脈期延遲期10minT2WI-FSDWIADC肝左葉血管瘤肝臟局灶性結節(jié)增生

（focalnodularhyperplasia，F(xiàn)NH）FNH是肝內(nèi)良性病變，由排列紊亂的正常肝細胞、膽管構成，主要由動脈供血，因此增強動脈期可呈明顯結節(jié)樣強化，門脈期呈等或稍高信號，其它序列常呈等信號。偶爾T2壓脂也呈稍高信號2/3的FNH中心存在星狀瘢痕呈放射狀分布，T2壓脂高信號，延遲期呈等或稍高信號，具有高度特異性腫瘤無纖維包膜；出血、壞死均罕見診斷意義：良性病變，無惡病趨向，不需要手術。肝臟局灶結節(jié)增生A

T2WI高信號病變，呈輪輻狀；B動脈期病變明顯強化C門靜脈期病變?nèi)杂袕娀疍橙子的切面abcd肝硬化

各種病因作用下，肝細胞出現(xiàn)變性、壞死，進一步發(fā)生纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生，最終肝小葉結構和血液循環(huán)被改建，肝臟變形、硬化，門靜脈高壓、肝功能損害，繼發(fā)脾大、腹水常見病因：肝炎（乙肝），酗酒根據(jù)再生結節(jié)形態(tài)不同分為：小結節(jié)型：再生結節(jié)＜1cm大結節(jié)型：再生結節(jié)1～3cm混合型：大小結節(jié)共同存在肝硬化

各種病因作用下，肝細胞出現(xiàn)變性、壞死，進一步發(fā)生纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生，最終肝小葉結構和血液循環(huán)被改建，肝臟變形、硬化，門靜脈高壓、肝功能損害，繼發(fā)脾大、腹水常見病因：肝炎（乙肝），酗酒根據(jù)再生結節(jié)形態(tài)不同分為：小結節(jié)型：再生結節(jié)＜1cm大結節(jié)型：再生結節(jié)1～3cm混合型：大小結節(jié)共同存在肝硬化

肝臟大小改變早期肝臟可增大中晚期肝各葉大小比例失調尾葉、左葉外側段增大，右葉萎縮肝臟形態(tài)輪廓的改變肝邊緣顯示凹凸不平（結節(jié)再生和纖維化收縮）肝硬化繼發(fā)性改變脾大（脾外緣超過5個肋單位，或脾下緣超過肝下緣），脾梗死門靜脈擴張，血栓形成側支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、食管-賁門胃底、椎旁、臍周靜脈血管增粗扭曲腹水肝硬化繼發(fā)性改變脾大（脾外緣超過5個肋單位，或脾下緣超過肝下緣），脾梗死門靜脈擴張，血栓形成側支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、食管-賁門胃底、椎旁、臍周靜脈血管增粗扭曲腹水肝硬化肝信號改變出現(xiàn)脂肪浸潤或鐵質沉積肝實質呈彌漫性或不均勻結節(jié)樣改變肝裂增寬，膽囊外移肝內(nèi)血管或膽管形態(tài)異常肝硬化MRI表現(xiàn)：T2WI上，肝硬化變細的血管和炎性纖維組織表現(xiàn)為肝實質內(nèi)混亂的呈高信號的細小網(wǎng)格狀結構肝硬化再生結節(jié)在T1WI上呈等高信號，T2WI呈低信號（鐵沉積所致），信號均勻，無包膜再生結節(jié)主要由門靜脈供血，增強掃描動脈期無強化，門靜脈期及延遲期在強化的肝實質對比下顯示為邊界清楚的低信號結節(jié)再生性結節(jié)（RN）彌漫小結節(jié)型

T2WI低信號，增強動脈期無強化

大結節(jié)型

T1WI高、T2WI低信號肝硬化結節(jié)演變乙肝

肝硬化

再生性結節(jié)（RN）

異型增生性結節(jié)（DN）

小肝癌（HCC）有文獻報道，乙肝10年后發(fā)生肝癌的幾率明顯增高，定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早手術，根治核磁發(fā)現(xiàn)、診斷小肝癌的能力明顯高于超聲、CT肝硬化結節(jié)T2WI低信號，T1WI高信號，增強后動脈期病灶無強化再生性大結節(jié)（RN）肝硬化增生結節(jié)癌變征象T1W信號：高低

T2W信號：低高增強動脈期血供：少多

由門靜脈供血為主逐漸轉變?yōu)楦蝿用}供血

增強掃描動脈期強化，靜脈期廓清

DWI彌散受限程度：低高肝細胞癌MR表現(xiàn)T1WI呈等低信號，T2WI呈偏高信號肝癌的主要血供來自肝動脈，增強呈“快進快出”樣改變腫瘤較大可發(fā)生出血壞死門脈癌栓；肝動脈-門靜脈瘺假包膜，T2WI上低信號，延遲強化30-60歲男性多見，與乙肝、丙肝、肝硬化密切相關，50-90%的肝細胞癌合并肝硬化，30-50%肝硬化并發(fā)肝癌T1W-FS預掃動脈期門脈期延遲期10minT2WI-FS肝右后葉小肝癌ADC圖同相位反相位DWIb值=800肝右后葉小肝癌T1WI-FS預掃動脈期門脈期延遲期10min肝膽特異期延遲90minT2WI-FS肝癌ADC圖同相位反相位DWIb值=800肝癌TRUE-FISP不打藥顯示癌栓

彌漫性肝癌肝癌伴門靜脈、下腔靜脈癌栓

流空效應肝轉移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤之一轉移途徑：鄰近器官腫瘤的直接侵犯；經(jīng)肝門部淋巴結轉移；經(jīng)門靜脈轉移；經(jīng)肝動脈轉移常見結腸癌、胃癌、胰腺癌，其次乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)126肝臟轉移瘤牛眼征T1WI-FS預掃動脈期門脈期T2WI-FS直腸癌肝轉移多灶對比延遲期10min肝膽特異期延遲90minADC圖同相位反相位DWIb值=800直腸癌肝轉移DWI壞死、膿液T2WI+FSSPGRT1WI＋FS動脈期CT動脈期四、膽道常見疾病MRI診斷膽系解剖膽系是肝臟向十二指腸內(nèi)排泄膽汁的特殊管道結構，由肝內(nèi)及肝外兩部分組成。肝內(nèi)部分：膽小管（毛細膽管）、小葉內(nèi)膽管、小葉間膽管、左右肝管組成，肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行。肝外部分：肝總管、膽囊、膽囊管及膽總管組成。

膽系解剖影像學檢查方法超聲首選X線：平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP、T管造影CTMRI、MRCP

超聲檢查

應用廣泛，通常列為膽系疾病的常規(guī)檢查方法。對膽囊結石的準確率為98%，但對膽總管結石者較低腹部平片對膽系疾病的診斷價值有限，對膽石癥的顯示率僅有10%-20%（僅能顯示較大的陽性結石）。X線平片X線造影顯示膽囊內(nèi)的陰性結石對膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻也有一定的價值動態(tài)觀察，可評價膽囊及膽道的收縮、運動功能。

普通X線造影檢查口服膽囊造影

碘番酸3g檢查前晚上一次口服，片/5-10min，12h后攝片顯影后服脂肪餐1h攝片觀察收縮功能。梗阻性黃疸時一般不顯影。靜脈膽道造影

適用于口服膽囊造影不顯影、胃腸疾病吸收不良、膽囊切除術后綜合癥、膽道梗阻患者

方法：60％膽影葡胺20ml靜脈緩注，30～120分鐘攝片；或60％膽影葡胺40ml＋5％葡萄糖80ml靜脈滴注，30分鐘后攝片

繁瑣、影響其他人、有輻射，沒聽說太原那個醫(yī)院做？術后T管造影

口服膽囊造影靜脈膽道造影“T”形管造影Percutaneous

TranshepaticCholangiography經(jīng)皮穿刺膽道造影PTC優(yōu)點：影像清晰，信息可靠適應癥：各種原因所致的膽道梗阻禁忌癥：明顯出血傾向、凝血酶原時間低于正常70％、大量腹水、碘過敏及麻醉藥過敏、不合作患者

為有創(chuàng)檢查方法，常見并發(fā)癥包括是膽汁漏、出血、膽道感染等。Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP適應癥：主要適用于不明原因的梗阻性黃疸、疑有膽道結石或膽道腫瘤、先天性膽道異常禁忌癥：嚴重心肺功能不全、上消化道梗阻、急性非膽源性胰腺炎、不合作患者術前禁食6～8h、術前15min肌注654-2低張術后預防和處理并發(fā)癥侵入性的檢查方法，常見的并發(fā)癥為胰腺炎、化膿性膽管炎等ERCP取石CT對膽系疾病的診斷有重要價值，適用于作為B超檢查后的補充檢查方法。CT檢查檢查方法禁食8h以上檢查前30min口服1000ml清水常規(guī)平掃，增強掃描延遲60s左右，thickness=space=5~10mm造影劑100ml，速率3ml/sSCTC：外周靜脈滴注膽影葡胺后30~60min

薄層掃描，采用MIP或SSD重建磁共振檢查常規(guī)掃描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂增強掃描：SPGR磁共振膽道造影（MRCP）MRI無輻射性，目前應用越來越廣泛。MRCP水成像技術無須使用造影劑，膽系造影檢查

異常值膽囊增大：短徑＞4cm。膽囊壁增厚：＞3mm。肝內(nèi)膽管擴張：＞4mm。膽總管擴張：＞

1cm。常見膽道疾病先天發(fā)育畸形先天性膽囊缺如

I型：膽囊和膽囊管始基未發(fā)育

II型：膽囊未能從其實性細胞團塊空腔化

雙膽囊

膽囊重復畸形，有兩個膽囊和兩個膽囊管膽囊異位

膽囊位于正常膽囊窩以外的區(qū)域。異位的膽囊可能由于排泌不暢等原因，可合并結石或膽囊癌。

肝內(nèi)膽囊肝后膽囊先天性膽道閉鎖

是指在胚胎發(fā)育期，如膽系不腔化或腔化不全，則胎兒出生時，整個膽道系統(tǒng)或其中某一段由纖維性條索所替代，稱先天性膽道閉鎖

先天性膽總管囊腫由先天形膽管壁發(fā)育不良所致，膽管不同程度狹窄、擴張按形態(tài)和位置分5型

I型：膽總管呈囊狀、紡錘狀或柱狀II型：膽總管單發(fā)憩室III型：壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出IV型：多發(fā)性膽管囊腫V型：肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴張，又稱Caroli病（彌漫性毛細膽管擴張）先天性膽管囊性擴張MRCPMRI平掃見膽總管局部囊袋狀擴張

先天性膽管囊狀擴張總膽管左右肝管擴張I型：膽總管囊狀或梭形擴張，左右肝管正常，膽囊管一般匯入囊腫。本型最多見，占80%～90%Ⅱ型：憩室型，少見（2％），呈憩室狀從一側突至膽總管壁外，中、小憩室多見，有的憩室頸部狹窄。常合并結石、胰腺炎及梗阻性黃疸。

Ⅲ型：膨出型，為膽總管十二指腸內(nèi)段囊性擴張，V型，又稱Caroli病臨床分2型：

單純型：不合并肝硬化、門脈高壓，常合并膽管炎或膽道結石。

復雜型：合并肝內(nèi)纖維化、肝硬化及門脈高壓，無肝內(nèi)膽管擴張、無膽結石。特征性影像表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)囊狀低密度腔，與擴張的膽管相通。囊腔內(nèi)可有小點狀高密度影，增強掃描小點狀影顯著強化，稱“中心點征”。

22歲女性，單純型Caroli’sdisease

膽石分3類：膽固醇類結石（低密度，陰性）、膽色素類結石（高密度，陽性）和含有鈣鹽的混合類結石膽石癥的診斷首選B超膽石癥多合并膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊窩積液等

在膽汁淤積、膽道感染等因素影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、鈣鹽析出、凝集形成結石膽囊結石膽囊內(nèi)多發(fā)高密度結石瓷膽囊—膽囊壁鈣化

膽結石膽管結石原發(fā)于膽管系統(tǒng)或由膽囊結石遷移而來膽絞痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸多為陰性結石，膽道造影顯示為膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓透光區(qū)，CT相對高密度影（比X線密度分辨率高）。ERCP顯示較好，呈低密度影；MRCP亦能清楚地顯示，在高信號的膽管中呈低信號影。間接征象：膽管梗阻，梗阻近端膽管系統(tǒng)擴張膽總管結石急性膽囊炎常由膽結石嵌頓、膽囊管阻塞所致；單純性：粘膜炎癥、充血、水腫化膿性：膽囊內(nèi)充滿膿液壞死性：膽囊壁缺血壞死，甚至穿孔引起膽汁性腹膜炎。臨床表現(xiàn)：右上腹痛，可有發(fā)熱、Murphy征陽性影像表現(xiàn)

膽囊擴張，短徑>5cm膽囊周圍液體聚集膽囊壁水腫增厚；膽囊窩臨近的肝組織強化

對影像征象的準確解釋，有助于對急性膽囊炎的正確評價

膽囊壁不均勻性強化、不強化區(qū)—壞疽性膽囊炎

膽囊內(nèi)分層—化膿性膽囊炎

膽囊壁不連續(xù)—膽囊穿孔

膽囊壁及膽囊內(nèi)氣體影—氣腫性膽囊炎

事實上是很難的

化膿性膽囊炎

化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎

膽囊穿孔：有三種情況，破入腹腔、破入膽囊周圍膿腫內(nèi)（圖示）、膽腸瘺形成

氣腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎是常見的膽囊炎性疾病，以黃瘤樣泡沫細胞、瘢痕形成和黃綠色素瘤等局灶性或彌漫性破壞性的炎性過程病變?yōu)樘卣鳌?/p>

通常認為黃色肉芽腫性膽囊炎由來自羅－阿竇或表面黏膜潰瘍的壁內(nèi)膽汁滲出而誘發(fā)，導致炎性反應黃色肉芽腫性膽囊炎的特征性表現(xiàn)為：膽囊壁明顯增厚，常合并壁內(nèi)多發(fā)結節(jié)（低回聲或低密度，占據(jù)大于60%增厚的膽囊壁，代表膿腫或黃色肉芽腫性炎性病灶）及膽囊結石，黏膜持續(xù)線樣強化。慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作，與膽結石共存互為因果主要病理表現(xiàn)為膽囊壁增厚和瘢痕收縮，膽囊體積縮小，周圍可有粘連臨床表現(xiàn)與膽石癥基本相同，右上腹痛、不適或腹脹，進油膩或脂肪性食物后加重，多有急性膽囊炎發(fā)作史影像表現(xiàn)膽囊壁增厚為主要表現(xiàn)膽囊壁鈣化為典型改變，但少見膽囊常縮小膽囊壁增厚與厚壁型膽囊癌鑒別困難，膽囊壁增厚>5mm不規(guī)則、僵硬有助于診斷膽囊癌慢性膽囊炎膽囊腺肌增生癥又稱膽囊壁憩室癥，比較常見，原因不明，膽囊良性病變粘膜上皮過度增生突入增厚的肌層，形成膽囊壁內(nèi)憩室樣變，羅-阿竇(Rokitansky-Aschoffsinuses,RAS)憩室與膽囊相通內(nèi)可并發(fā)結石羅-阿竇膽囊癌膽系最常見的惡性腫瘤，原因不明，可能與膽結石、慢性膽囊炎長期刺激有關（>3cm大結石,危險增加10倍數(shù)）中老年女性多見臨床癥狀無特異性，早期診斷困難，進展期診斷相對容易，發(fā)現(xiàn)大多屬于晚期預后不良

腹腔鏡膽囊切除術發(fā)展，偶然發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)有可能治愈，術中容易破種植風險膽囊底部、頸部多見，多為腺癌，影像分厚壁型、腔內(nèi)型、腫塊型，三型。影像表現(xiàn)

腔內(nèi)腫塊；局灶性或彌漫性膽囊壁增厚；膽囊窩腫塊取代膽囊。

腔內(nèi)腫塊體積較小者難以與息肉區(qū)分；局灶性或彌漫性膽囊壁增厚者診斷更困難，淋巴結腫大，肝臟轉移，高度可疑，晚期。膽囊癌的影像表現(xiàn)動脈和門脈期強化較明顯，持續(xù)時間較長肝內(nèi)膽管可擴張肝臟受侵犯肝內(nèi)轉移后腹膜或肝門區(qū)淋巴結腫大CT、MR，診斷正確率80-90%，應該指的中晚期。早期、不典型，診斷是很難得痛

壁增厚>5mm，息肉>1cm。膽囊Ca（腫塊型）膽囊癌（厚壁型）膽囊癌（腫塊取代型）膽囊癌腫塊型膽囊癌并膽囊結石膽囊癌累及肝臟及腸管膽囊癌侵犯肝臟膽囊癌侵犯肝臟膽囊癌侵犯肝臟和肝癌侵犯膽囊的鑒別膽囊癌伴膽管擴張的機率高于肝癌膽囊癌強化明顯，且持續(xù)時間長腫塊內(nèi)見到結石影支持膽囊癌膽囊癌侵犯門靜脈機率明顯低于肝癌臨床資料、AFP、肝炎、肝硬化病史等膽管癌發(fā)病率居膽道惡性腫瘤第二位中老年男性多見，，，典型癥狀，進行性加重的無痛性黃疸，，，多為腺癌，根據(jù)生產(chǎn)方式分結節(jié)型、乳頭型和浸潤型，三型。周圍型：膽管細胞型肝癌肝門型：占50～70％，臨床上高位梗阻性黃疸的主要原因肝外膽管型：即膽總管癌壺腹型：腫瘤位于膽總管下段近壺腹區(qū)肝外膽管癌的分型肝內(nèi)膽管癌的分型影像表現(xiàn)周圍型：肝內(nèi)低密度灶，輕到中度強化，延遲強化為主，常伴病灶內(nèi)或周圍膽管擴張，可有鈣化肝門型：境界較清的腫塊、不均勻的進行性強化、明顯的肝內(nèi)膽管擴張、肝葉萎縮、段的門脈分支閉塞膽總管癌和壺腹癌：低位膽道梗阻、膽總管中斷部位可見腔內(nèi)軟組織影、膽管壁不規(guī)則增厚強化肝門部膽管癌+膽總管下端結石

膽管癌（浸潤型）需要與炎性、瘢痕性狹窄等進行鑒別。

膽管癌（腔內(nèi)息肉型）需要與腔內(nèi)結石或血塊（通常無強化）鑒別。

肝門膽管癌（高位梗阻）

周圍型膽管細胞癌肝門膽管癌肝門膽管癌膽管癌

肝門膽管癌膽管壁增厚強化膽道梗阻的MRI檢查明確三個問題：膽道有無梗阻膽道梗阻的部位膽道梗阻的原因結石、腫瘤、炎癥均可引起，高位梗阻絕大多數(shù)是惡性腫瘤影像學發(fā)現(xiàn)膽道擴張，梗阻至少在一周以上梗阻兩周以上，影像學均可發(fā)現(xiàn)膽道擴張膽道狹窄或阻塞引起的膽汁通過障礙，阻塞性黃疸為主要臨床癥狀。膽道梗阻MRI檢查膽管疾病首選影像學:US病變難以定性