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**大學(xué)大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地建設(shè)方案基地名稱(chēng)依托單位：所屬行業(yè)：基地負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：通訊地址：填報(bào)日期：填寫(xiě)說(shuō)明1．本項(xiàng)目申報(bào)須附學(xué)校與基地依托單位正式簽訂的《合作培養(yǎng)協(xié)議書(shū)》，作為申報(bào)支撐材料；2.申報(bào)表中各項(xiàng)內(nèi)容用“小四”號(hào)仿宋體填寫(xiě)。表格空間不足的，可以擴(kuò)展。1.總體情況校外實(shí)踐教育基地名稱(chēng)基地依托單位基地依托單位地址基地建立時(shí)間基地所面向的主要單位年接待實(shí)踐學(xué)生人數(shù)是否簽訂正式的合作協(xié)議協(xié)議簽訂時(shí)間協(xié)議合作年限基地依托單位基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話(huà)聯(lián)系人所在部門(mén)及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地負(fù)責(zé)人情況實(shí)踐基地學(xué)校負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月民族單位、職務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話(huà)主要職責(zé)主要經(jīng)歷2.工作基礎(chǔ)2-1．基地依托單位情況簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明滿(mǎn)足實(shí)踐環(huán)節(jié)需求情況）2-2．學(xué)校簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明相關(guān)專(zhuān)業(yè)情況）2-3．學(xué)校與基地依托單位已有的合作基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實(shí)踐狀況等）3.組織管理體系（組織管理體系框架、雙方職責(zé)和任務(wù)）4.建設(shè)目標(biāo)與內(nèi)容（包括實(shí)踐專(zhuān)業(yè)、實(shí)踐形式、實(shí)踐內(nèi)容、接納學(xué)生數(shù)量、基地的實(shí)踐條件建設(shè)、課程建設(shè)等）5.師資隊(duì)伍建設(shè)（基地依托單位師資建設(shè)、學(xué)校師資建設(shè)）6.專(zhuān)家意見(jiàn)組長(zhǎng)（簽名）：年月日7.學(xué)校意見(jiàn)教務(wù)處（
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