(新版)妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐管理指南解讀

妊娠期惡心嘔吐(nauseaandvomitingofpregnancy,NVP)和妊娠劇吐(hyperemesisgravidarum,HG)是妊娠期常見的癥狀和并發(fā)癥，約90%的孕婦會出現(xiàn)NVP,而0.3%~3.6%的孕婦會發(fā)展為更嚴重的HG。這些癥狀不僅影響孕婦的生活質(zhì)量，嚴重者娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐管理指南(2024年)》(green-topguidelineNo.69)[1],本文對該指南的核心內(nèi)容進行詳細解讀和分析，以期為臨床工A級推薦①尿酮體陽性(即酮尿癥)不是脫水的指標，不應(yīng)該用來評估病情嚴重程(維生素B6)腸溶片、抗H1組胺藥、吩噻嗪類藥物。D級推薦B級推薦①在一線止吐藥無效的情況下，可考慮昂丹司瓊作為二線止吐藥的使用。C級推薦①可使用NVP專項量化量表(PUQE)和HG水平預(yù)測評分(HELP)等給藥時應(yīng)緩慢推注至少3min,以有效降低這些不良反應(yīng)的發(fā)生；③最合適的靜脈補液方案是使用添加氯化鉀的0.9%氯化鈉液，并通過每NVP和HG的定義和診斷NVP指孕16周前出現(xiàn)的非其他原因引起的惡心、嘔吐癥狀。孕早期出現(xiàn)嚴重惡心或嘔吐以致無法正常飲食并嚴重限制日?；顒涌稍\斷為HG,脫NVP是一種常見的癥狀，通常開始于孕6~8周，在孕9周左右達到高峰，絕大部分在孕20周前消退[2]。HG是NVP的一種嚴重形式。2015年引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療[3]。2021年英國溫莎會議提出了HG的統(tǒng)一定義標準：HG指發(fā)生于孕早期(孕16周前)的嚴重惡心或嘔吐，影響正常進食和飲水，嚴重影響診斷[4]。為中心的主觀標準，可能會提高對HG的早期識診斷NVP和HG需綜合病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，并使用PUQE患HG的孕婦可能出現(xiàn)甲狀腺功能和(或)肝臟功能異常，如四碘甲腺原氨酸(T4)升高、促甲狀腺激素(TSH)降低及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、淀粉酶艾滋病、精神疾病、腎上腺功能減退癥等)藥物、是否有胃腸道相關(guān)手術(shù)史，并排除腹痛、泌尿系統(tǒng)疾病、感染(包括慢性幽門螺旋桿菌感染)等體征。必要時還需開展一些檢查項目，如血常需要注意的是，酮尿癥不是脫水的指標，并且與NVP或HG的嚴重程度無關(guān)[5]?？陀^指標PUQE量表可用于判斷NVP的嚴重程度和輕至中度NVP的治療效果[6],HELP評分可用于監(jiān)測嚴重NVP和HG的治療效果[7]。NVP和HG的管理輕度NVP孕婦可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等初級衛(wèi)生機構(gòu)接受治療；無法耐分級診療住院治療·體質(zhì)量減輕>5%社區(qū)治療再次評估，療效欠佳或無效解讀大多數(shù)患有NVP的女性僅需要調(diào)整飲食及生活習(xí)慣或在社區(qū)或其他初級液、輸注維生素(特別是維生素B1)及止吐藥，這種方式無需住院，既能滿足孕婦的醫(yī)療需求，又能實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用[8]。但是為了避免電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)缺乏相關(guān)的并發(fā)癥*持續(xù)惡心和嘔吐導(dǎo)致口服止吐藥不能在體內(nèi)被吸收生效；態(tài)或體重減輕超過5%;伴有已確診或疑似的合并癥(例如尿路感染和無法耐受口服抗生素);伴有癲癇、糖尿病、艾滋病、腎上腺功能減退癥或精神疾病等合并癥。由于滋養(yǎng)細胞疾病和多胎妊娠與HG風(fēng)險增加相關(guān)，在需要住院治療時，應(yīng)完善超聲檢查以確認胚胎活性及胎齡，同時詳細用藥建議見表1。表1NVP和HG的用藥建議藥物藥物劑量多西拉敏/吡睡前20mg/20mg(po);必要時可增加早晨10mg/哆醇腸溶片10mg、中午10mg/10mg5~10mg(po),1次/6~8h(或3mg頰部給藥);12.5~25mg(po或im或iv),1次/4~8h10~25mg(po或im或iv),1次/4~6h甲氧氯普胺5~10mg(po或iv或im或sc),1次/8h10mg(po),1次/8h;30mg(pr),1次/12h持續(xù)超過15min,1次/12h;16mg(pr),1次/d100mg(iv),2次/d;癥狀改善后改為潑尼松龍40~50mg(po),每周逐步減量5~10mg至達到最低維抗組胺藥(H1受體拮抗劑)、吩噻嗪類藥和多西拉敏/吡哆醇腸溶片的安H1受體拮抗劑包括異丙嗪、賽克利嗪、桂利嗪、多西拉敏和苯海拉明，或聯(lián)合使用多西拉敏均對患有NVP的孕婦有益[9]。目前英國唯一獲批用于治療NVP的藥物是XonveaR(多西拉敏/吡哆醇腸溶片),每片含琥珀酸多西拉敏10mg、鹽酸吡哆醇10mg,作為一種腸溶緩釋片，它能更迅速和完全地釋放藥物成分，從而更快緩解臨床癥狀[10]。目前我國缺乏多西拉敏和吡哆醇的復(fù)合制劑，可結(jié)合實際情況制定治療方案。普胺則存在引起錐體外系反應(yīng)的風(fēng)險，因此靜脈給藥時應(yīng)緩慢注射至少3min,可單獨使用或與其他止吐藥歐洲藥品管理局(EMA)審查發(fā)現(xiàn)甲氧氯普胺存在可能引起短期錐體外系量不超過30mg或0.5mg/kg,最長用藥時間不超過5d,且靜脈給藥時應(yīng)緩慢推注至少3min,以降低上述不良反應(yīng)的發(fā)生率。盡管缺乏足夠證相關(guān)研究較少，安全性證據(jù)不足，在靜脈補液證明無效之前，不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇[8]。推薦用法為靜脈輸注氫化可的松100mg(2次/d),一旦癥狀有所好轉(zhuǎn)，則轉(zhuǎn)為口服潑尼松龍40~50mg(1次/d),并逐漸減量至能控制癥狀的最消失，在某些極端情況下，潑尼松龍甚至需要一直使用到分娩[11]。線藥物中的兩種或多種藥物[12]。持續(xù)性嘔吐可能意味著口服的止吐藥射可能是必要的且更有效的給藥途徑。給藥前最合適的補液方案是使用添加氯化鉀的0.9%氯化鈉液，并通過每日監(jiān)測表明哪種補液方案最合適，但考慮到大多數(shù)因血癥、低氯血癥和低鉀血癥，因此使用0.9%氯化鈉液和氯化鉀是最合適在維生素B1缺乏狀態(tài)下，含葡萄糖的溶液會誘發(fā)Wernicke腦病，因此應(yīng)避免使用含葡萄糖的溶液進行補液，并應(yīng)給予高劑量(例如100mg)維生素B1靜脈輸注以預(yù)防Wernicke腦病。含葡萄糖的液體適合妊娠晚應(yīng)用維生素B1、質(zhì)子泵抑制劑、緩瀉劑等藥物。解讀監(jiān)測尿素和血清電解質(zhì)水平[11]。②反復(fù)頑固性嘔吐可能導(dǎo)致胃食管反流、食管炎或胃炎，可予組胺2型受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)治療[13]。③NVP或HG可因維生素B1缺乏而導(dǎo)致Wernicke腦病，所有因嘔吐或飲食攝入嚴重減少而入院的孕婦都應(yīng)補充維生素B1(口服100mg,3次/d,或作為復(fù)合維生素的一部分靜脈滴注),特別是在給予葡萄糖液體或腸外營養(yǎng)之前[14]。④患HG的孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的風(fēng)險增加[15],應(yīng)使用低⑤口服鐵劑會引起惡心、嘔吐和便秘，既往或目前患NVP或HG的孕婦應(yīng)考慮避免口服含鐵制劑或使用其他補鐵途徑[16];應(yīng)詢問孕婦的排便難治性NVP和HG的管理嚴重NVP或HG應(yīng)考慮多學(xué)科診治。當所有治療方案均未能充分緩解癥狀時，可考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，并轉(zhuǎn)至胃的同時積極采取多學(xué)科方法，在考慮終止妊娠之前應(yīng)提供所有治療措施。嚴重NVP和HG牽涉到全身多個系統(tǒng)，應(yīng)對患者進行綜合評估和治療，分控制癥狀時，應(yīng)考慮腸內(nèi)管飼或腸外營養(yǎng)治療[2]:*經(jīng)胃腸專科及多學(xué)科會診后可考慮經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管住院孕婦的出院指征包括：已經(jīng)耐受了適當?shù)闹箍诜I養(yǎng)攝入、能夠維持機體的水分平衡、相關(guān)并發(fā)癥已得到控制管理。解讀幾乎1/3的孕婦會在同一孕期內(nèi)再次入院[17],因此，孕婦在條件滿足并且告知如果癥狀和(或)體征復(fù)發(fā)(例如持續(xù)嘔吐、脫水)時應(yīng)如何處故患有嚴重NVP或HG且癥狀持續(xù)到孕中期末或孕晚期的孕婦應(yīng)接受連應(yīng)評估NVP和HG孕婦的嚴重程度和身心健康狀況，必要時予以心理治療。當HG加劇孕婦已有的不良精神健康狀況時，應(yīng)考慮其他給藥途徑，/飲食調(diào)整和止吐藥，以降低發(fā)生NVP和HG的風(fēng)險。解讀估，必要時予以心理支持治療[19];HG還可能會加劇孕婦已有的不良精神健康狀況，特別是在因嘔吐而無法口服藥物或服藥后無法被吸收時，應(yīng)考慮其他給藥途徑，積極使用止吐藥并適當體支持很有幫助，應(yīng)向所有因惡心和嘔吐入院長期來看，HG對全因死亡率沒有顯著影響，但妊娠期間經(jīng)歷過HG的女性患產(chǎn)后抑郁(PND)、焦慮和產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的風(fēng)險增加，且未來妊娠時存在HG復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于后續(xù)妊娠，建議早期使用在本次妊娠中有用的生活方式或飲食調(diào)整和止吐藥，以降低再次妊娠發(fā)生NVP和HG的風(fēng)險[20]。輕中度NVP似乎對發(fā)育中的胎兒沒有長期的負面影響，還可能對妊娠有解讀輕度至中度NVP似乎不會對發(fā)育中的胎兒產(chǎn)生負面的長期影響，并且可能對妊娠有保護作用[21]。HG婦女后代的不良健康結(jié)局略有增加，包括焦慮癥、睪丸癌、注意力缺陷多動障礙和自相當大的異質(zhì)性[22]。2015年，我國發(fā)布了《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(2015)》[3](以下簡稱國內(nèi)指南)。與本指南相比，兩者在NVP和HG的診斷和更加推崇采用PUQE和HELP量表等更為客觀的