(新版)腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的進(jìn)展

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是臨床上最常腸系膜或腹膜后，其他部位十分罕見。該病發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%,其發(fā)病分子機(jī)制是由于編碼酪氨酸激酶受體蛋白基因KIT(CD117)或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α基因激活突變所致[1]。胃來源的GIST多位于黏膜下層，其次為漿膜下層，較少發(fā)生在壁層，直位將其分為3種類型：I型，胃底、胃大彎；Ⅱ型，幽門、胃竇；Ⅲ型，胃小彎、食管胃交界處[2]。目前手術(shù)切除是治療胃間質(zhì)瘤的主要方法。過血行轉(zhuǎn)移或直接侵犯鄰近器官，極少通過質(zhì)瘤行楔形或節(jié)段性切除即可，不需常規(guī)清瘤大小與位置進(jìn)行個(gè)體化治療[3]。術(shù)中需遵循以下原則：第一，達(dá)到RO切除，保證切緣陰性；第二，保留盡可能多的正常胃壁組織，維持其法措施來避免醫(yī)源性腫瘤破裂和腹腔內(nèi)播散[4]。開腹手術(shù)曾被認(rèn)為是外科治療胃GIST的標(biāo)準(zhǔn)方法，但傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)切口大，帶來切口疼痛、易感染、術(shù)后恢復(fù)慢等問題。上個(gè)世紀(jì)90年代初腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤被首次報(bào)道，此后有多項(xiàng)鏡手術(shù)組，其中腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間(104±32)min,術(shù)中出血量(25±30)ml,排氣時(shí)間(36±15)h,術(shù)后住院(8.4±1.8)d,在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食及住院時(shí)間方面均顯著少于開腹手術(shù)組，中位隨訪44個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無瘤生存率100%,得出結(jié)意，與開腹手術(shù)相比長(zhǎng)期治療效果方面無差異[5]。有國(guó)外學(xué)者通過區(qū)間匹配法研究80例大小相近(直徑差距≤2cm)的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡組和開腹組各40例，兩組手術(shù)操作時(shí)間相近(腹腔鏡組96min,開腹組89min,P=0.32),腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組(腹腔鏡組25ml,開腹組100ml,P=0.006),開腹組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。Pelletier等[7]和Piessen等[8]研究表明腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)在患者的手術(shù)滿意度、平均[9]的研究包含156例病例，經(jīng)過8年的回顧性隊(duì)列研究指出與開腹手腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)可分為單純使用腹腔鏡的手術(shù)和聯(lián)合內(nèi)鏡的腹腔鏡手術(shù)。單純使用腹腔鏡的手術(shù)可以根據(jù)化道重建分為兩大類：需要進(jìn)行消化道重建長(zhǎng)和腔外生長(zhǎng)兩種，極少發(fā)生胃壁內(nèi)的擴(kuò)展切緣陰性，無需擴(kuò)大切除。對(duì)于一些腫瘤體積較后無法保證消化道連續(xù)性，則需要行胃切除根據(jù)2021中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃腸道間質(zhì)瘤指南，如果腫瘤巨幾種方式[10]。①腹腔鏡胃楔形切除術(shù)：胃大彎及胃底體是腹腔鏡器械容易操作的部位，視下確定預(yù)切除線后，使用腸鉗把含有瘤體在內(nèi)壁，沿著腫瘤周圍正常將胃壁組織全層切開后壁以手工縫合或直線型切割器垂直于胃長(zhǎng)軸進(jìn)行縫合關(guān)閉。手術(shù)路徑為：首先使用超聲刀沿腫瘤邊緣切開腫瘤，沿黏膜外間隙繼續(xù)分離，直至將腫瘤完整膜無損傷，則使用可吸收縫線縫合漿肌層?？p合結(jié)束后可加做術(shù)中胃鏡，難辨認(rèn)黏膜層，因此，對(duì)于腫瘤位于賁門或幽門鏡提示邊界清楚，質(zhì)地均勻，且為內(nèi)生型的下層切除的手術(shù)方式。手術(shù)路徑為：在胃體大彎側(cè)以超聲刀做1個(gè)直徑12mm切口，將腹壁處12mm戳卡由此處置入胃腔內(nèi)并充氣，鏡頭由此戳卡進(jìn)入胃腔內(nèi)，另將操作戳卡及輔助戳線縫合黏膜缺損。標(biāo)本連同戳卡取出。胃壁缺口以可吸收縫線全層縫合，和幽門附近的胃間質(zhì)瘤如利用腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致消化道的狹窄。因此，有學(xué)者提出了經(jīng)典的LECS,認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于既可以最小損傷切除腫瘤，又保證了切緣足夠[11],適用于胃間質(zhì)瘤的切除。經(jīng)典的LECS主要適用于直徑<5cm、無黏膜缺損的胃間質(zhì)瘤的手術(shù)治療，且限制[12]。LECS具有定位準(zhǔn)確，保證腫瘤完整切除等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于特殊部位(如賁門或幽門)的GIST,在利用腹腔鏡進(jìn)行腫瘤切除時(shí)可通過胃鏡觀察吻合口是否通暢，并可用胃鏡作為支撐，避免縫合過程中導(dǎo)致消化道狹窄梗阻，盡量保留胃腸正常功能。同時(shí)避免了胃穿孔鏡手術(shù)治療適用范圍[13]。但LECS的安全性仍需要大樣本量、長(zhǎng)期隨訪資料的支持，以及隨機(jī)對(duì)照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前仍缺乏國(guó)際上統(tǒng)一的雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療指南。1.針對(duì)腫瘤大小的適應(yīng)證爭(zhēng)議：自從1992年第1例腹腔鏡治療GIST的病例報(bào)道以來，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療胃間質(zhì)瘤經(jīng)歷了一個(gè)較長(zhǎng)的歷程。在腫瘤大小的適應(yīng)證方面美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南至今沒有明確的規(guī)定。2021年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南提及腹腔鏡手術(shù)(包括機(jī)器人)不推薦用于較大的間質(zhì)瘤手術(shù)治療，但并未具體描述腫瘤的大小界定。2021年的CSCO胃腸道間質(zhì)瘤指南提及對(duì)于位于胃大彎側(cè)、胃前壁的GIST,腹腔鏡手術(shù)方式適用于直徑多大的胃間質(zhì)瘤目前尚沒有明確的指南界定，型GIST外，常規(guī)術(shù)中不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[15]。但是在實(shí)際操作中，GIST屬于琥珀酸脫氫3.針對(duì)腫瘤有利和不利部位的爭(zhēng)議：根據(jù)2014年版的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，將位于胃食管連接處、胃小彎側(cè)近賁門、幽門處或者胃后壁、胃竇等不利于操作部位定義為不利部位[16]。在腹腔鏡下不利部位暴露腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除的報(bào)道較少[17]。明顯的區(qū)別[10、18,19]。Lyu等對(duì)10例食管胃結(jié)合部(EGJ)附近的內(nèi)生型胃GIST順利地進(jìn)行全腹腔鏡下切除術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥。Chen等對(duì)胃賁門或靠近EGJ或位于胃竇的黏膜下腫瘤進(jìn)行腹腔鏡切除，均取得良好效果[20,21]。情況下，有著腹腔鏡無法企及的優(yōu)勢(shì)，能彌補(bǔ)腹腔鏡操作不方便的缺陷，臨床上應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)切除不利部位胃間質(zhì)瘤有著自身的優(yōu)勢(shì)[22,23]。二十世紀(jì)初有學(xué)者首先使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)5例腫瘤位于胃不利部位的GIST患者順利完成了RO切除術(shù)，術(shù)后隨訪18個(gè)月，無病生存率為100%。2018年Avseneaux等[24]報(bào)道了用機(jī)器人行胃不利部位手術(shù)3例，術(shù)后均無出現(xiàn)并發(fā)癥。Solaini等[25]報(bào)道了五個(gè)中心101例胃間質(zhì)瘤切除病例，將開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行比顯示機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.007)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于GIST手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用較高，且目前針對(duì)胃不利部位進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)的對(duì)比研究尚少，入組的病例數(shù)也不多，有待更高質(zhì)量的臨床研究來提供支持依據(jù)。六、總結(jié)與展望隨著微創(chuàng)治療方法的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快和并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，但目前文獻(xiàn)報(bào)道的資料多為單中心小樣本，且多為回顧性研究，還需多次大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值、可靠性及安全性。同時(shí)內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期，雙鏡聯(lián)合為臨床醫(yī)師治療胃間質(zhì)瘤打開了新思路。近年來，機(jī)器人輔助胃間質(zhì)瘤切除逐漸得到推廣，但仍存在