工傷復(fù)議申請(qǐng)書范文

工傷復(fù)議申請(qǐng)書范文【篇一：工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請(qǐng)書模板】行政復(fù)議申請(qǐng)書申請(qǐng)人：xxx性別：女年齡：歲單位：職業(yè)：住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū)120幢35號(hào)被申請(qǐng)人：xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局地址：xxxxx市xxx路x號(hào)法定代表人：xxx職務(wù)：申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人xxx年x月xx日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》（2011x勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向xxxxx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。事實(shí)及理由：我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。2011年3月13日上午10時(shí)30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟?！笔兆≡?，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。xx公司于2011年3月30日向xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同1認(rèn)定工傷范圍。我認(rèn)為xxxxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王xx突發(fā)疾病沒有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王xx沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請(qǐng)xxxxx市人民政府撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（2011）x勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。此致xxxxx市人民政府敬禮申請(qǐng)人：年月日附：證據(jù)10份。需準(zhǔn)備的材料：一、申請(qǐng)復(fù)議書一式3份。二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（1份）2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）4、診斷書（1份）5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）6、證人證言（4份）7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告（1份）另需準(zhǔn)備：申請(qǐng)人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）3【篇二：工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請(qǐng)書4】工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請(qǐng)書申請(qǐng)人：xxx，女，土家族，xx歲，身份證號(hào)：xxxxx。被申請(qǐng)人:xxx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:xxxx負(fù)責(zé)人:xx,職務(wù):xx申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年月日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字[]號(hào))，向xx人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字[]號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。復(fù)議請(qǐng)求:一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的人勞社字[]號(hào)關(guān)于的決定。二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出田明會(huì)的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。事實(shí)與理由:xxx是在上班途中受的傷。申請(qǐng)人在xxxx工作，因工作需要（xxx年x月x日有晚自習(xí)），須xx年x月xx日回xxx,乘車至xxxxx，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成xxx受傷。xxx的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定，xxxx的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。綜上所述,xxx的受傷符合認(rèn)定為工的條件,,被申請(qǐng)人的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。此致xxx縣人民政府申請(qǐng)人:xxxx二o一二年月日【篇三：工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書】工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（范本）工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（范本）工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書申請(qǐng)人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）被申請(qǐng)人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請(qǐng)行政復(fù)議。復(fù)議請(qǐng)求（對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅篲___________________________________________________________________________________________________________________________________主要事實(shí)和理由：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致（勞動(dòng)保障復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）?申請(qǐng)人：________（簽名或蓋章）年月日????附：1、申請(qǐng)書副本____份。2、其他有關(guān)材料____份。工傷行政復(fù)議申請(qǐng)書（范本）申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人2012年8月6日做出編號(hào)12010220120256《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書》，現(xiàn)向天津市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)行政復(fù)議。復(fù)議請(qǐng)求：撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局做出的工傷認(rèn)定不予受理通知書。事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于2012年8月6日做出的編號(hào)為s112010220120256號(hào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書》認(rèn)定康桂英的工傷申報(bào)不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理?xiàng)l件，而不予受理。申請(qǐng)人對(duì)此不服，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。理由如下：申請(qǐng)人于2000年1月5日在單位工作，下樓請(qǐng)示課程問題時(shí)被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫(yī)院治療。有醫(yī)院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的x光片，ct報(bào)告單，病歷記錄。有律師對(duì)證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調(diào)查筆錄，有2001年6月天津市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)“喪失勞動(dòng)能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號(hào)民事判決書上申請(qǐng)人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對(duì)待，之后按照吃勞保對(duì)待?！钡挠涗?。由此可見，申請(qǐng)人工傷事實(shí)存在。只是因?yàn)閱挝粵]有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)過了時(shí)效，之后又隱藏申請(qǐng)人的醫(yī)療資料，隱瞞申請(qǐng)人受傷的事實(shí)真相，拒不申報(bào)造成申請(qǐng)人至今無法得到工傷保險(xiǎn)救濟(jì)。申請(qǐng)人在法律規(guī)定的一年時(shí)間內(nèi)向人事局申報(bào)，人事局答復(fù)：事業(yè)單位工傷執(zhí)行津人工（93）24號(hào)文件，申報(bào)期限兩個(gè)月，只接受單位申報(bào)，不接受個(gè)人申報(bào)。十幾年來，申請(qǐng)人一直在維權(quán)。向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺(tái)一系列維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益的政策文件，但因天津市事業(yè)單位工傷遺留問題仍執(zhí)行津人工（93）24號(hào)文件，只接受單位申報(bào)，不接受個(gè)人申報(bào)。單位拒不申報(bào)，個(gè)人無法申報(bào)。無法申報(bào)無法認(rèn)定無法仲裁，無法進(jìn)入法律渠道解決。無法維護(hù)合法權(quán)益。2012年3月26日申請(qǐng)人主管局調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，申請(qǐng)人在市信訪得知天津市成立勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)，受理事業(yè)單位勞動(dòng)人事爭(zhēng)議。申請(qǐng)人4月11日申請(qǐng)仲裁時(shí)得知可以以書信方式個(gè)人申報(bào)，遂于4月25日向市勞動(dòng)和社會(huì)保障部工傷保險(xiǎn)處信件申報(bào)工傷。6月11日，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局鄭斌同志電話答復(fù)申請(qǐng)人“拿回信件申報(bào)資料，到人力資源促進(jìn)發(fā)展中心窗口來申報(bào)”。6月28日，鄭斌同志在與申請(qǐng)人單位協(xié)商無果后，對(duì)申請(qǐng)人工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局管轄，7月24日，申請(qǐng)人向河?xùn)|勞動(dòng)保障局提交工傷認(rèn)定資料。8月6日河?xùn)|勞動(dòng)保障局以“不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理?xiàng)l件決定不予受理”下達(dá)不予受理通知書。申請(qǐng)人認(rèn)為：2011年1月1日?qǐng)?zhí)行的《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條（二）款規(guī)定：用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。是針對(duì)2011年1月1日以后出現(xiàn)的新工傷而言。對(duì)于2000年發(fā)生的老工傷，早已經(jīng)過了申報(bào)時(shí)效。但是，國務(wù)院法制辦在《關(guān)于對(duì)工傷保險(xiǎn)條例第十七條，第六十四條關(guān)于工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限問題請(qǐng)示的復(fù)函》（國法秘函）【2005】39號(hào)）中指出，工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限應(yīng)扣除因不可抗力耽誤的時(shí)間。這說明一年的申請(qǐng)時(shí)效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規(guī)定的一年申請(qǐng)期間可以適用時(shí)效的中止，中斷等規(guī)定，符合國家從保護(hù)工傷職工利益的立法原則和關(guān)懷弱勢(shì)群體的立法精神。申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復(fù)申請(qǐng)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)期間始，到申請(qǐng)人2012年7月24日進(jìn)行工傷申報(bào)，沒有超過工傷認(rèn)定一年的時(shí)效。為此特提起行政復(fù)議，請(qǐng)依法撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會(huì)保障局s112010220120256號(hào)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理通知書》。依法為申請(qǐng)人認(rèn)定工傷。此致天津市人力資源和社會(huì)保障局法規(guī)處天津市求實(shí)成人