失眠障礙的西醫(yī)治療指南及中醫(yī)治療

失眠障礙的西醫(yī)診斷治療指南

及中醫(yī)治療心悟一、失眠障礙的流行病學(xué)2002年全球10個(gè)國家失眠流行病學(xué)研究(問卷調(diào)查)結(jié)果顯示45.4％的中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠[1]。2012年發(fā)表在《Lancet》上的評(píng)論性文章指出，睡眠障礙全球患病率為9%-15%。2015年3月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)等單位向社會(huì)公布了覆蓋全國30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)主要核心城市的“2015全國睡眠指數(shù)報(bào)告”顯示：2014年22%的中國人存在嚴(yán)重的睡眠問題，而2015年這一比例上升為31.2%。SoldatosCR,AllaertFA，OhtaT,etal,Howdoindividualssleeparoundtheworld?Resultsfromasingle-daysurveyintencountries.SleepMed,2005,6:5-13二、失眠障礙的危害睡眠-覺醒障礙影響了美國近7千萬民眾，與睡眠-覺醒障礙有關(guān)的問題所造成的直接和間接成本損失被認(rèn)為接近國內(nèi)生產(chǎn)總值的1％，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。三、失眠障礙和睡眠障礙的關(guān)系睡眠障礙失眠障礙睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn),或者睡眠和覺醒的正常節(jié)律發(fā)生紊亂。指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足。又稱入睡和維持睡眠障礙，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時(shí)間不足或質(zhì)量差等。三、失眠障礙和睡眠障礙的關(guān)系ICSD-3分類睡眠障礙失眠障礙睡眠相關(guān)呼吸障礙中樞性過度嗜睡障礙晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙異態(tài)睡眠睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙其他睡眠障礙ICSD-3DSM-5ICD-10失眠障礙失眠障礙非器質(zhì)性失眠癥睡眠相關(guān)呼吸障礙與呼吸相關(guān)的睡眠障礙睡眠-呼吸暫停（G）中樞性過度嗜睡障礙過度嗜睡障礙非器質(zhì)性嗜睡癥（F）過度睡眠障礙（G）晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙（F）睡眠-覺醒節(jié)律障礙（G）異態(tài)睡眠異常睡眠睡行癥（夜游癥）睡驚癥（夜驚癥）夢魘睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙………睡眠障礙分類的平行比較：四、失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)睡眠障礙有五種診斷標(biāo)準(zhǔn)ICSD（InternationalClassificationofSleepDisorders，睡眠障礙國際分類）DSM（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）ICD（internationalClassificationofdiseases，精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）CCMD（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）

中國成人失眠診斷與治療指南目前臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)為：ICSD-3、ICD-10、DSM-5四、失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICSD-3失眠障礙包括1.慢性失眠障礙307.42（F51.01）包括：慢性失眠、原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、共病性失眠、入睡和維持睡眠障礙、兒童行為性失眠癥、入睡相關(guān)性障礙、設(shè)限性睡眠障礙。2.短期失眠障礙307.41（F51.02）別名：急性失眠、適應(yīng)性失眠3.其他失眠障礙307.49（F51.09）1.慢性失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：A-F均須具備A.主訴（滿足至少一項(xiàng)）：1.入睡困難；2.睡眠維持困難；3.早醒；4.不能按時(shí)上床睡覺；5.沒有父母或看護(hù)者的干預(yù)則無法入睡。B.日間癥狀（滿足至少一項(xiàng)）：1.疲勞或全身不適；2.注意力、注意維持能力或記憶力減退；3.學(xué)習(xí)、工作和/或社交能力下降；4.情緒波動(dòng)或易激惹；5.日間思睡；6.行為紊亂（如：多動(dòng)、沖動(dòng)、攻擊）；7.興趣、精力減退；8.容易出錯(cuò)/發(fā)生事故；9.睡眠過度關(guān)注或?qū)λ郀顩r不滿意。C.睡眠問題非單純?yōu)闊o睡眠條件（沒有足夠的時(shí)間睡眠）或睡眠環(huán)境不合適所致。D.睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀每周至少發(fā)生3次。E.睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。F.睡眠問題不能用其他睡眠障礙來更好地解釋。ICSD-3失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)ICSD-3失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)2.短期失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：同慢性失眠一樣都存在睡眠問題主訴及日間癥狀，但睡眠障礙和相關(guān)日間癥狀持續(xù)時(shí)間不到3個(gè)月。3.其他失眠障礙當(dāng)主訴入睡困難，睡眠維持困難，但不滿足慢性失眠障礙和短期失眠障礙的全部診斷時(shí)，歸為此處診斷。當(dāng)然，因?yàn)樗姆翘禺愋?，這個(gè)診斷要盡量少的使用。DSM-5:失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)與ICSD-3基本相同，除了A-F，還包括：1.G:失眠不能歸因于某種物質(zhì)（例如：濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)。H:共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

但I(xiàn)CSD-3在疾病的基本特征中有提到，標(biāo)準(zhǔn)一致。2.急性和短期失眠（即癥狀持續(xù)少于3個(gè)月，但符合頻率、強(qiáng)度、痛苦和/或損害的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)被編碼為其他特定的失眠障礙.（ICSD-3中是短期失眠障礙）3.共病性問題的觀點(diǎn)基本一致，可獨(dú)立或共病于精神障礙等。但DSM-5中特別指出，失眠障礙的診斷應(yīng)該是在失眠足夠嚴(yán)重或需要臨床關(guān)注時(shí)，否則沒有單獨(dú)診斷的必要。DSM-5:失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)5.非恢復(fù)性失眠，即雖然有正常的睡眠時(shí)間，但卻沒有感覺休息好，沒有恢復(fù)精力。這種情況如果單獨(dú)出現(xiàn)，而且頻率、持續(xù)時(shí)間、日間不適和功能損害均滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，可診斷為其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙。6.嚴(yán)重性的判定上基本一致，且均提到“arbitrary”。為了便于量化，主觀入睡時(shí)間超過20-30min表示入睡困難；在入睡超過20-30min后的主觀覺醒；早醒的判斷上通常是認(rèn)為比預(yù)期早至少30min，在總睡眠時(shí)間未達(dá)到6.5h之前。DSM-5雖未對(duì)年齡層分別說明，但也指出隨著年齡增加，睡眠時(shí)間會(huì)減少，睡眠結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變。ICD-10失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)較上兩種簡略，診斷范圍也相對(duì)寬些：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒；②睡眠紊亂每周至少3次，持續(xù)至少1個(gè)月；③日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果；睡眠量/或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)和職業(yè)功能。病程標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月及以上，有別于DSM-5和ICSD-3。四、常用的指南種類美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）2010年：快眼動(dòng)睡眠行為障礙的最佳實(shí)踐治療指南2008年：成人慢性失眠癥評(píng)價(jià)和治療指南2007年：晝夜節(jié)律睡眠障礙的臨床評(píng)估和實(shí)踐治療指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暫停藥物治療實(shí)踐指南2006年：失眠癥心理及行為治療實(shí)踐參數(shù)2003年：應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖描記評(píng)估失眠癥指南美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）2005年：國家科學(xué)大會(huì)對(duì)成人慢性失眠癥的表現(xiàn)及治療聲明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組2012年：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組2012年：中國成人失眠診斷與治療指南美國醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暫停的治療歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）2011年：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄍ诵行陨窠?jīng)系統(tǒng)疾病和卒中）睡眠障礙診治指南美國國立睡眠基金會(huì)（NSF,NationalSleepFoundation）2015年：睡眠時(shí)長推薦意見五、失眠障礙的治療美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）2010年：快眼動(dòng)睡眠行為障礙的最佳實(shí)踐治療指南2008年：成人慢性失眠癥評(píng)價(jià)和治療指南2007年：晝夜節(jié)律睡眠障礙的臨床評(píng)估和實(shí)踐治療指南2006年：阻塞性睡眠呼吸暫停藥物治療實(shí)踐指南2006年：失眠癥心理及行為治療實(shí)踐參數(shù)2003年：應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖描記評(píng)估失眠癥指南美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）2005年：國家科學(xué)大會(huì)對(duì)成人慢性失眠癥的表現(xiàn)及治療聲明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組2012年：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組2012年：中國成人失眠診斷與治療指南美國醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）2013年：成人阻塞性睡眠呼吸暫停的治療歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）2011年：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄍ诵行陨窠?jīng)系統(tǒng)疾病和卒中）睡眠障礙診治指南

五、失眠障礙的治療1、心理治療在條件允許的情況下，心理行為治療應(yīng)該是最先介入治療的手段。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）指南提出，最初的治療手段須至少包括一項(xiàng)行為干預(yù)。I級(jí)推薦：刺激控制、放松療法、失眠的認(rèn)知行為治（CBT-I）

II級(jí)推薦：睡眠限制、生物反饋治療等。睡眠衛(wèi)生通常需要結(jié)合其他療法進(jìn)行，單獨(dú)對(duì)于慢性失眠的治療作用尚缺乏足夠的證據(jù)。五、失眠障礙的治療2、藥物治療1）短期使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，包括苯二氮卓類和非苯二氮卓類。五、失眠障礙的治療2）褪黑素及褪黑素受體激動(dòng)劑藥物褪黑素褪黑素受體激動(dòng)劑：如雷美爾通（特異性褪黑激素1型和2型受體激動(dòng)劑）、特斯美拉爾通（選擇性褪黑素受體激動(dòng)劑）、阿戈美拉汀(MT1和MT2受體激動(dòng)劑、5-HT2c受體拮抗劑）長期使用對(duì)褪黑素內(nèi)源性褪黑素分泌及機(jī)體生理功能的影響仍不明，需要大樣本對(duì)照及長期研究五、失眠障礙的治療3）小劑量使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物尤其是對(duì)共病有焦慮/抑郁的患者，藥物如：曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平。此類藥物單獨(dú)適用的療效證據(jù)相對(duì)較低，而且這些藥物對(duì)于個(gè)體而言沒有哪種是更推薦使用的，個(gè)體差異性較大，通常都是結(jié)合既往用藥史和其他伴隨癥狀來考慮選擇藥物。當(dāng)然，當(dāng)重度抑郁共病失眠癥的時(shí)候小劑量抗抑郁藥物是不適合的。五、失眠障礙的治療

4）若效果不佳，可①和③聯(lián)合使用。5）其它具有催眠作用的藥物，如：抗癲癇藥（加巴噴丁、噻加賓）和非典型抗精神病藥（喹硫平、奧氮平）。

當(dāng)然這些藥物往往僅適用于能得益于此類藥物的主要作用和鎮(zhèn)靜作用的共病性失眠患者。療效的證據(jù)也是相對(duì)不足的。五、失眠障礙的治療3.聯(lián)合治療藥物治療為失眠的主要治療手段，但是如果藥物治療不能很好的達(dá)到治療目標(biāo)，一定考慮到聯(lián)合心理行為治療。美國AASM失眠治療指南與中國成人失眠治療指南比較中國美國1.心理行為治療1.心理行為治療2.BZRAs2.短期使用BZRAs或ramelteon3.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑3.BZRAs或ramelteon4.抗抑郁藥物4.小劑量具有催眠作用的抗抑郁藥物5.綜合干預(yù)5.BZRAs聯(lián)合AD6.傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療6.加巴噴丁、噻加賓、喹硫平、奧氮平-7.聯(lián)合治療六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟1、病因病機(jī)情志所傷，肝郁氣滯化火耗陰潮熱口干陽亢頭暈頭脹動(dòng)風(fēng)眩暈手抖痰郁胸悶苔膩郁郁不歡心煩急躁六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟總之，本病多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)久病體虛，稟賦不足腎虛心脾兩虛六、失眠障礙的中醫(yī)治療心悟2、治療原則：急則治其標(biāo)，緩則治其本疏肝柴胡疏肝散清肝丹梔逍遙散平肝天麻鉤藤飲熄肝鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯養(yǎng)肝酸棗仁湯化痰開郁黃連溫膽湯腎虛陽虛-知柏地黃丸陰虛-六味地黃丸心肝脾虛歸脾湯六、失眠障礙的