腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南

**成人營養(yǎng)素需要量

推薦意見

1確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進行個體化評估，制定合理化配方。（B）

2大部分住院病人實際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）

3在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）

4允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）

5水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）

6無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)整補充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充。（A）

7

重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）

**住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南

推薦意見

1NRS2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）

2在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）

**腸外營養(yǎng)素

一、氨基酸

推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。

2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽（A）。

二、脂肪乳

推薦意見

1

應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（D）

2

脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）

3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成（B級推薦），可能對臨床結(jié)局有促進（D）。

4魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）

5目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機對照研究，應(yīng)用可能有益（D）。

**營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)

一、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑

推薦意見

1鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）

2接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）

3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）

4非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）

二、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵

推薦意見

1對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）

2對接受2~3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）

3血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）

4對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）

5對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）

6

下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）

三、腸外營養(yǎng)輸注途徑

推薦意見

1經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。（C）

2如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）

3PN支持時間預(yù)計>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）

4成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）

5兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。（A）

6若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）

7成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）

8PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）

9CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

10超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）

11中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

12PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）

13中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進行。（B）

14穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）

15紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）

16如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

17敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）

18不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）

19小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）

20頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對預(yù)防血栓發(fā)生無影響。（A）

21PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護理人員進行。（B）

22長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）

23CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進行檢測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）

**疾病營養(yǎng)支持

一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液

推薦意見

1根據(jù)ESPEN

NRS

2002方法對住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，積分<3的患者術(shù)后給予全腸外營養(yǎng)支持弊大于利。推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后無需給予營養(yǎng)支持治療。

2術(shù)后應(yīng)給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）

3糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000~2500ml，電解質(zhì)Na+為50

mmol，K+為20~50mmol(A)。配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。（D）

二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)

推薦意見

1

圍手術(shù)期有無營養(yǎng)不良風(fēng)險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，給予進行營養(yǎng)支持（A）。

2圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10天無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營養(yǎng)支持（A）。

3中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7~10天的營養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受

TPN支持者；有顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者（A）。

4圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）(A)。

5圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（A）。

6大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無需給予營養(yǎng)支持。（A）

7營養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）。

8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該使用腸外營養(yǎng)支持（A）。

三、圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)

推薦意見

1不常規(guī)推薦在無胃癱的擇期手術(shù)患者進行術(shù)前12小時禁食。（A）

2嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10~14天的營養(yǎng)支持。嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險是指至少有以下一項（A）：

6個月內(nèi)體重下降>10%~15%；

體重指數(shù)(BMI)<18.5Kg/m2；

主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）為C級；

血清白蛋白<30g/L(沒有肝腎功能障礙的證據(jù))。

3以下患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能通過腸內(nèi)途徑）：預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間大于7天；預(yù)計10天以上經(jīng)口攝入量無法達到推薦攝入量的60%以上。（D）

4對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（D）

5圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。（A）

6

術(shù)前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風(fēng)險及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）

7手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（A）

8對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：

·因為腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A）

·嚴(yán)重創(chuàng)傷。（A）

·手術(shù)時就有明顯的營養(yǎng)不良。（A）

·大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營養(yǎng)。（D）

在術(shù)后24小時內(nèi)對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。（A）

由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10~20ml/h）開始，可能需要5~7天才能達到目標(biāo)攝入量。（D）

9對圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（D）

10

在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）長期（大于4周）管飼營養(yǎng)患者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。(D)

11標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）

12對以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)：（A）

·因為腫瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）；

·接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）

13不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（A）

四、危重病

推薦意見

1危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）

2危重病患者APACHEII>10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）

3早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小時開始。（C）

4只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A)

5經(jīng)胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）

6存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力。（C）

7危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持原則（20kcal/kg·d~25kcal/kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（25

kcal/kg·d~30kcal/kg·d）。（D）

五、胰腺炎

推薦意見

1輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）

2在起病初2d~5d應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d~7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）

3但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）

4急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營養(yǎng)支持。（A）

5急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）

六、短腸綜合征與胃腸道瘺

推薦意見

1急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達到營養(yǎng)需要量時），應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持（B）。

2有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營養(yǎng)。（A）

*炎性腸?。↖BD）炎癥性腸病

推薦意見

1炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。（B）

2炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）

3需要SNS的克羅恩病患者應(yīng)該使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）

4不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用EN治療。（A）

5對于長期臨床緩解（>1年）且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示EN（口服營養(yǎng)補充或管飼）或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補充劑有益。（B）

6不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的炎性腸病患者，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持。（B）

7合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療。（B）

8嚴(yán)重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證。（B）

9SNS和腸道休息不應(yīng)該作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。（A）

10活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）

11

活動期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比，對結(jié)局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。（A）

七、肝臟疾病與肝移植

推薦意見

1推薦采用NRS工具對肝臟疾病患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（A）

2肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是：熱量35kcal/kg·d~40kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.2g/kg·d~1.5g/kg·d。（D）

3存在營養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)先考慮給以腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

4存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)給以含有BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）