“二級甲等婦幼保健院”評審匯報材料

“二級甲等婦幼保健院”評審匯報材料強化管理鞏固保健夯實臨床持續(xù)發(fā)展**市婦幼保健院院長XXX尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：上午好!我代表**市婦幼保健院向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家表示最熱烈的歡迎和最誠摯的感謝!下面，我將我院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院工作匯報如下。第—部分基本情況**市婦幼保健院始建于1952年，歷經(jīng)60年的發(fā)展，醫(yī)院發(fā)生了巨大的變化，特別是2021年**重建規(guī)劃，并下?lián)苤醒雽ｍ椯Y金**萬，省財政改擴建資金**萬元，共計**萬元，新建成這座嶄新的婦幼保健院，于2021年7月15日正式投入使用。新院占地面積4833.36平方米，建筑面積6500.00平方米，編制床位59張，實際開放床位48張，可開放床位100張；擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備30余臺?，F(xiàn)有職工94人，其中衛(wèi)技人員84人，副高級職稱4人，中級22人；設(shè)職能科室8個，臨床科室5個，保健科室3個，醫(yī)技科室4個，一級科室10個，二級診療科目30個。醫(yī)院先后獲得全國“三八”紅旗集體、**市衛(wèi)健局“抗震救災(zāi)先進集體”、**市委市政府表彰的“抗震救災(zāi)關(guān)愛婦女兒童先進集體”、**市“巾幗文明崗”、市優(yōu)秀文明單位；**市婦幼衛(wèi)生工作先進集體；主管局年度目標(biāo)考核連續(xù)獲“一、二等獎”。院長任強先后取得工商管理碩士學(xué)位、全國高級職業(yè)院長認(rèn)證，并榮獲四川省“優(yōu)秀院長”、“**市十佳衛(wèi)生服務(wù)明星”、**市“優(yōu)秀基層黨組書記”；副院長李友杰、汪青分別榮獲**市“抗震救災(zāi)先進個人”、**市“婦女發(fā)展進步作出重要貢獻先進工作者”等多項殊榮。第二部分主要做法和取得的成效為有力推動創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院工作，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2021年)》，按照標(biāo)準(zhǔn)要求、逐條細(xì)化、層層落實，先后進行了三次全面自查評分，目前自查得分964.6分。一、機構(gòu)管理(一)強化法制觀念嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格遵照執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。(二)完善制度建設(shè)優(yōu)化科室設(shè)置創(chuàng)等達(dá)標(biāo)工作啟動后，我院根據(jù)《四川省二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2021年)》修訂完善了《工作制度及職責(zé)》，編印了《診療指南和操作規(guī)范》、《醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案》、《十六項核心制度》等工作標(biāo)準(zhǔn)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)加以落實。進一步完善和健全醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)發(fā)展、績效工資考核、職工獎懲等制度、職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行院科兩級管理，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，職能科室職責(zé)清晰。按照標(biāo)準(zhǔn)要求結(jié)合院內(nèi)實際情況，增設(shè)和調(diào)整了部分科室，優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)。(三)積極開展醫(yī)院文化建設(shè)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、結(jié)合“三好一滿意”活動，在全院開展以“樹立品牌、建立機制、提升服務(wù)，構(gòu)建和諧”為主題的醫(yī)院文化建設(shè)活動。通過開展醫(yī)院核心價值觀大討論和醫(yī)院文化總結(jié)、提煉，形成我院獨特的理念文化、視覺文化、行為文化，極大地增強了向心力、凝聚力。同時建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，堅決杜絕亂收費、收受或索要“紅包、回扣”等不良行為。2、建立改善醫(yī)患關(guān)系工作機制，實行首問首診負(fù)責(zé)制，建立健全群眾和社會監(jiān)督機制，定期召開社會監(jiān)督員座談會，公開投訴舉報電話，推行院務(wù)、科務(wù)公開，院長接待日制度。3、優(yōu)化服務(wù)流程，制定《10大便民惠民措施》。降低新農(nóng)合起付線，實現(xiàn)收費報帳一站式服務(wù)；新設(shè)急診科24小時暢通“綠色通道”，實行免費接送服務(wù)；開設(shè)無假日門診；推廣“一卡通”便捷就診流程；24小時免費純凈開水供應(yīng)，開放低價優(yōu)質(zhì)病灶、營養(yǎng)食堂、開設(shè)產(chǎn)科VIP休養(yǎng)室。(四)加大人才培養(yǎng)力度強化專業(yè)隊伍建設(shè)我院把培養(yǎng)人才、吸引人才、用好人才作為發(fā)展戰(zhàn)略來抓，制定了人才引進政策。近3年來，我院引進中級職稱5人，聘用大專以上專業(yè)技術(shù)人員50余人，每年選派多名業(yè)務(wù)骨干到三級醫(yī)院及上級婦幼保健院進修學(xué)習(xí)，舉辦各種講座進行培訓(xùn)。通過多種方式培養(yǎng)人才，加強人才隊伍建設(shè)。(五)推進信息化建設(shè)增強管理服務(wù)能力我院積極推進信息化建設(shè)工作，加大了信息化建設(shè)投入。通過政府招標(biāo)采購，在本地區(qū)同級婦幼保健院中，率先使用上海金仕達(dá)以“電子病歷及電子處方”為主的醫(yī)院HIS、LIS、RIS、管理系統(tǒng)。進一步健全完善全院管理網(wǎng)絡(luò)，不斷優(yōu)化豐富“**市婦幼保健院網(wǎng)站”，完成了與市域衛(wèi)生信息平臺的數(shù)據(jù)對接。(六)創(chuàng)新后勤社會化服務(wù)保障高效運轉(zhuǎn)進一步健全后勤保障體系，強化后勤服務(wù)于一線意識，全院建立全方位電子眼和消防監(jiān)控，引進污水處理系統(tǒng)。規(guī)范物資的采購、供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)制度。建立了詳細(xì)的設(shè)備檔案，制定了維護和保養(yǎng)計劃。保潔、保安、洗滌、食堂交由專業(yè)的社會化公司承擔(dān)，全面實施“綠化、亮化、美化”工程。消毒供應(yīng)與**市人民醫(yī)院資源共享。(七)加強財務(wù)管理完善績效方案我院堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)管理制度，杜絕小金庫。實行內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。通過績效管理，建立激勵機制，實行多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分調(diào)動廣大干部職工的積極性。二、保健管理(一)協(xié)助制訂政策加強婦幼保健管理我院協(xié)助**市衛(wèi)健局先后制定了《**市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方案》、《**市托幼機構(gòu)管理實施細(xì)則》等一系列基層婦幼衛(wèi)生相關(guān)政策、措施。規(guī)范開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理，提升全市婦幼保健服務(wù)質(zhì)量。近年來，全市婦幼衛(wèi)生及“兩綱”監(jiān)測主要健康指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)任務(wù)要求。(二)創(chuàng)新工作模式加強高危孕產(chǎn)婦的管理建立高危孕產(chǎn)婦信息首診報告和分級管理制度，結(jié)合三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)運轉(zhuǎn)流程，落實高危孕產(chǎn)婦個案追蹤管理，高危孕婦管理率達(dá)到98％以上。通過直報系統(tǒng)和婦幼QQ群，實現(xiàn)了全市信息資源共享。(三)暢通“綠色通道”保證母嬰安全按照“降消”項目要求，我市從2021年開始全面建設(shè)婦幼急救“綠色通道”。隨著工作的不斷深入推進，我市已形成了以市婦幼保健院為管理中心，三級醫(yī)療機構(gòu)為技術(shù)支撐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，其它醫(yī)療機構(gòu)為補充的婦幼急救“綠色通道”工作運轉(zhuǎn)模式。連續(xù)5年以來，未發(fā)生新生兒破傷風(fēng)及可避免孕產(chǎn)婦死亡；高危孕產(chǎn)婦住院分娩率保持在99%以上。全市婦幼急救“綠色通道”工作取得明顯效果。(四)制定管理措施降低剖宮產(chǎn)率制定了《關(guān)于嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率的實施方案》（江婦幼【2021】53號），采取各種措施有效控制剖宮產(chǎn)率，實施目標(biāo)管理到人頭的責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)評估審核制，嚴(yán)禁開展擇時、無指征剖宮產(chǎn)，建立月通報制度，定期總結(jié)分析，及時實施干預(yù)指導(dǎo)，剖宮產(chǎn)率逐年下降。(五)加強婦幼信息建設(shè)做好質(zhì)量控制工作全市婦幼信息實行網(wǎng)絡(luò)直報與現(xiàn)場審核雙軌報送制度，確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。定期開展全市婦幼信息人員培訓(xùn)，保證各種婦幼報表的質(zhì)量。開展“兩綱”監(jiān)測，通過有效的數(shù)據(jù)質(zhì)控，我市婦幼衛(wèi)生主要指標(biāo)漏報率，連續(xù)5年控制在1%以下。(六)加強專業(yè)培訓(xùn)提升服務(wù)能力為進一步提高全市婦幼保健服務(wù)質(zhì)量，積極開展公共衛(wèi)生人員逐級培訓(xùn)工作，推廣適宜技術(shù)及生命支持技術(shù)培訓(xùn)，重點對新生兒窒息復(fù)蘇、氣管插管等進行了培訓(xùn)考核，人人過關(guān)，提高了公共衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理能力。(七)加強健康教育增強保健意識充分利用孕婦學(xué)校、電視專題節(jié)目等多種形式加大健康知識的宣傳力度。每年開展“安全分娩健康行”宣傳活動，三年來，舉辦健康教育講座60期，刊出100余版健康教育專欄，印制健康教育資料和處方10余種6萬余份，通過這些健康教育與促進共作，增強了群眾的保健意識，促進了群眾健康水平的提高。三、臨床管理(一)強化質(zhì)量管理落實核心制度一是積極開展“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項治理”等工作，把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在第一位。從加強制度建設(shè)入手，結(jié)合各崗位工作性質(zhì)、內(nèi)容，不斷完善質(zhì)量管群體系，形成了包括醫(yī)療、保健、護理、院感等部門齊抓共管的局面。從醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題入手，進—步修訂完善了醫(yī)療制度，規(guī)范了服務(wù)流程和醫(yī)療行為。二是在全面綜合質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，院領(lǐng)導(dǎo)深入一線科室，堅持每周行政查房，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，中干例會，找出質(zhì)量管理中突出問題，對“重點環(huán)節(jié)、重點部門”進行深入細(xì)致的專項檢查；嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度等十六項醫(yī)療核心制度，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，對每次檢查結(jié)果進行匯總分析，提出改進措施，督促整改及效果評價，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。三是強化“以人為本、呵護婦幼、以德為先、溫馨仁愛”服務(wù)理念，開展多種形式的質(zhì)量安全教育活動。邀請華西、省醫(yī)院等上級醫(yī)療單位專家、教授來我院舉辦各類專題講座，強化醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全管理意識。每年定期或不定期舉辦“醫(yī)療法律法規(guī)”培訓(xùn)。四是加強風(fēng)險環(huán)節(jié)管理，制訂各種風(fēng)險環(huán)節(jié)防范措施和預(yù)案，開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找”活動，發(fā)動醫(yī)務(wù)人員查找身邊的醫(yī)療安全隱患，集思廣益找出具體解決措施和改進建議，全員參與質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理，增強了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和防范醫(yī)療風(fēng)險能力。(二)加強人才培訓(xùn)提高技術(shù)水平開展、舉辦崗位技術(shù)大練兵、醫(yī)療核心制度強化培訓(xùn)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、技能考核等各種形式的培訓(xùn)。一是邀請上級醫(yī)院專家來院舉辦相關(guān)講座；二是外出學(xué)習(xí)人員或高年資醫(yī)生主講國內(nèi)外醫(yī)學(xué)知識及醫(yī)療技術(shù)新進展；三是選派醫(yī)務(wù)人員到省人民醫(yī)院、省市婦幼保健院、**市婦幼保健院、**市中心醫(yī)院等上級醫(yī)療機構(gòu)進修學(xué)習(xí)。近三年來，共舉辦各類專題培訓(xùn)30期，培訓(xùn)1200多人次，參加上級舉辦的各種培訓(xùn)85人次，醫(yī)務(wù)人員繼教率達(dá)100％。通過培訓(xùn)，逐步提升了整體醫(yī)療技術(shù)水平，能常態(tài)開展陰式子宮切除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)、乳腺癌、宮頸癌根治術(shù)等婦科手術(shù)；對前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)科出血、妊高癥、妊娠合并膽汁淤積綜合癥等高危產(chǎn)科的診斷、救治能力得到明顯加強，產(chǎn)科技術(shù)水平進一步提高；在兒科方面，從無到有逐漸壯大，目前已能獨立完成小兒腹瀉、呼吸衰竭、高熱驚厥、新生兒窒息復(fù)蘇等各類兒科常見病、多發(fā)病及危急重癥的診治和搶救。今年，又新設(shè)小兒外科，彌補和完善了專業(yè)空白。(三)加強臨床路徑管理規(guī)范抗菌藥物合理使用1.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件精神，我院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副院長任組長，全面開展臨床路徑管理工作。通過努力，目前我院婦產(chǎn)科、兒科已對子宮肌瘤、支氣管肺炎等10個病種實施路徑管理，平均住院日減少到五天，擇期手術(shù)等待時間僅兩天，床位周轉(zhuǎn)率達(dá)到48次／年，有效控制醫(yī)療成本，得到了患者好評！2.積極開展抗菌藥物專項整治活動，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定抗菌藥物分級管理等有關(guān)規(guī)定，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。完善藥事管理專業(yè)委員會工作制度，開展合理用藥培訓(xùn)，對抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，對不合理用藥情況提出糾正和改進意見，同時加大處罰力度，抗菌藥物使用各項指標(biāo)得到明顯控制。2021年9月的門診抗菌藥使用率降至26.62％、住院抗菌藥使用率降至54.60％。(四)健全護理管理體系持續(xù)改進護理質(zhì)量健立健全護理管理組織體系及管理制度，實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制，明確護理崗位職責(zé)，建立評價標(biāo)準(zhǔn)和制定護理質(zhì)量管理實施方案，定期開展護理質(zhì)量控制，持續(xù)改進護理質(zhì)量。開展優(yōu)質(zhì)護理活動，實行責(zé)任護士管理制度，為患者提供全面、連續(xù)的護理服務(wù)，病人滿意度顯著提高。加強護理人才隊伍建設(shè)，提高護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平，組織全院護士積極參加各級各類學(xué)術(shù)活動，選派優(yōu)秀護士到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。對新上崗護士進行崗前培訓(xùn)，全院護士繼教覆蓋率達(dá)到100%，進一步夯實了護理基本理論和基本技能。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)三十條措施，充分利用孕婦學(xué)校開展多種形式的母乳喂養(yǎng)宣教工作，倡導(dǎo)自然分娩，實行母嬰同室。(五)開展目標(biāo)性監(jiān)測防控醫(yī)院感染進一步健全醫(yī)院感染管理組織，制定了《醫(yī)院感染控制工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，定期開展醫(yī)院感染、傳染病防治知識培訓(xùn)、考核。2021年以來，共開展培訓(xùn)15期，培訓(xùn)人次520人。加強重點部門管理，對新生兒病區(qū)、急診科、手術(shù)室建筑布局進行了改建，更加符合醫(yī)院感染管理的要求，規(guī)范了工作操作流程。院感辦定期深入科室督促、檢查醫(yī)院感染制度執(zhí)行情況。開展現(xiàn)患率調(diào)查、多重耐藥菌、手術(shù)部位感染等目標(biāo)性監(jiān)測；定期進行消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；一次性醫(yī)療用品、消毒藥械規(guī)范管理，開展院感監(jiān)測資料分析評價，及時向科室反饋信息，有效杜絕、防范各種感染和危險因素。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢水處理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、暫存、運送，醫(yī)療廢水處理設(shè)施齊備，排放達(dá)標(biāo)。四、取得的成效及創(chuàng)建體會近年來，我院不斷強化管理，完善服務(wù)功能，醫(yī)院各項工作有了長足的進步。門診人次由5年前的1.77萬人次，今年有望突破8萬人次，住院人次由5年前的59人次，增加到今年有望突破2021人次，手術(shù)、分娩近千人次，純業(yè)務(wù)收入以年平均45.5%的速度增長，今年是5年的近10倍。近5年來，無重大醫(yī)療事故發(fā)生，尤其近兩年在創(chuàng)建工作中，通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、加強培訓(xùn)、督促檢查、專家指導(dǎo)、持續(xù)改進等工作，得到以下幾點體會。（一）依法執(zhí)業(yè)意識更加牢固，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、持續(xù)改進的意識不斷提高。（二）管理體系更加健全，組