肺癌的中醫(yī)護理查房記錄（模版）

XXXXXXX縣中醫(yī)醫(yī)院20XX年4月肺癌的中醫(yī)護理查房XXX查房時間：20XX年4月25日查房地點：住院部主持人：XX參加人員：住院部護士查房題目：1.右肺肺癌.2阻塞性肺炎1、掌握肺癌的護理措施2、掌握肺癌的辯證施護3、掌握肺癌的健康指導，進一步熟悉肺癌的常見癥候要點和護理難點。查房內(nèi)容：一、匯報患者基本資料XX，X，XX歲，因“反復咳嗽1+年”于20XX年3月25日9：35扶入病房，查T：37.1℃P：114次/分R：23次/分BP：95/67mmHg。精神差，頻繁咳嗽，喘息、咯黃色粘稠痰，胸滿氣憋，納眠差，小便可，數(shù)日未解大便，舌紅，苔薄白，脈浮。CT:右肺癌,經(jīng)過臨癥施護，患者病情無明顯好轉至今未出院。中醫(yī)診斷：肺癌辯證分型：痰濕毒蘊西醫(yī)診斷：1.右肺肺癌.2阻塞性肺炎二、診斷計劃1、中藥予以越脾加半夏湯加減以清肺化痰.降逆平喘2、西藥予以氨曲南、帕珠沙星消炎，氨溴索止咳平喘、氨基酸補充能量，口服氨溴索口服液、沙胺丁醇片、穴位貼敷配合治療。3、二級護理。三、護理診斷1、氣體交換受損：與肺組織病變，肺氣管功能降低、痰液粘稠呼吸道阻塞有關。2、活動無耐力：與肺功能下降引起慢性缺氧、長期臥床有關。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、食欲下降致攝入不足有關。4、焦慮：與癌癥的確診、病程長給病人及其家屬帶來較重的精神壓力和經(jīng)濟負擔有關。5、便秘腹脹與患者長期臥床，腸儒動減慢，中樞神經(jīng)紊亂、活動減少、攝入量不足有關。6、有墜床跌倒的危險與病情胡原因活動無耐力有關。7有壓瘡的危險：與長期臥床，活動無耐力，營養(yǎng)缺乏有關8睡眠形態(tài)紊亂睡眠時間不足引起了身體不適，癌性疼痛有關。9有感染的危險與長期臥床，未及時更換體位和貧血有關10、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。窒息、大咯血四、護理措施1P、氣體交換受損：與肺組織病變，肺氣管功能降低、痰液粘稠呼吸道阻塞有關。I1保持呼吸道通暢，減少耗氧注意休息。I2指導患者有效咳嗽，指導家屬正確拍背排痰。I3指導患者頻飲溫開水。I4氨溴索口服液口服。O能有效排痰，痰液仍多2P、活動無耐力：與肺功能下降引起慢性缺氧、長期臥床有關I1鼓勵床上活動指導其做呼吸操改善呼吸狀況。I2促進手與關節(jié)的活動，防止廢用性萎I3取半臥位或端坐臥位改善呼吸狀況。I4避免勞累，多休息。O患者活動狀況無明顯緩解3P、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗、食欲下降致攝入不足有關。I1評估病人的飲食習慣，營養(yǎng)狀況和飲食攝入情況，制定合理的飲食計劃I2指導進食高蛋白、高熱量。豐富的維生素食品。I3多食新鮮蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞、魚豆類I4少食多餐，創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)I5其他支持療法，靜脈補充氨基酸注射液O營養(yǎng)未得到改善4P、焦慮：與癌癥的確診、病程長給病人及其家屬帶來較重的精神壓力和經(jīng)濟負擔有關I1為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。I2加強巡視，協(xié)助患者生活所需。I3耐心傾聽病人的訴說，理解同情病人的感受，盡可能消除引起焦慮的情緒。對病人提出的問題，給予明確有效和積極的信息，使其能積極配合治療。I4幫助并指導病人及家屬應用松弛療法如按摩、看電視、聽音樂等。I5主動向患者講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使其有足夠的心理準備，主動配合治療I6做好健康宣教，耐心解答患者的疑問。O焦慮緊張緩解5P、便秘腹脹與患者長期臥床，腸儒動減慢，中樞神經(jīng)紊亂、活動減少、攝入量不足有關。I1飲食宜清淡，易消化，富營養(yǎng)。I2多食含粗纖維的新鮮蔬菜、水果，忌吃產(chǎn)氣的食品，如牛奶、花生和豆類制品。I3予以順時針按摩腹部早晚各一次，以促進腸蠕動，保持大便通暢。O后期基本未進食，便秘無緩解6P、有墜床跌倒的危險因病情的原因活動無耐力有關I124h家屬留陪，將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者使用。I2用床檔防護。I3指導其正確的翻身方法。I4床尾掛警示牌，做好班班交接。O未發(fā)生墜床、跌倒7p、有壓瘡的危險：與長期臥床，活動無耐力，營養(yǎng)缺乏有關I1避免局部長期受壓，加強翻身。I2經(jīng)常按摩受壓部位，必要時用棉枕或海綿墊把受壓部位墊起，特別是骶尾部。I3在搬動病人時動作要輕柔，避免用力拖拉動作。I4要經(jīng)常更換床單，保持床單清潔、平整、干燥。排便后要及時清除大小便，用溫水擦洗避免局部刺激，穿寬松柔軟的衣褲。I5掛警示牌，做到班班交接。O皮膚未受損害。8P、睡眠形態(tài)紊亂睡眠時間不足引起了身體不適，癌性疼痛有關。I1加強入院教育，建立良好的護患關系，取得患者的信任，向患者講解疾病的病因、發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，治療方式，病情的發(fā)展和預后。根據(jù)其心理承受能力委婉地向解釋。同時講解各種儀器的正常使用。協(xié)助患者盡快熟悉環(huán)境，適應疾病生活。I2減少疾病引起的不適。患者入院后盡快協(xié)助完善各種檢查根據(jù)癥狀和檢查結果對病人進行全面評估根據(jù)病情，遵照醫(yī)囑指導病人合理用藥，嚴密觀察藥療效果對需要使用藥物治療的失眠患者，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥保證充足的睡眠，采取一切措施盡量減少因疾病給患者帶來的不適。提高睡眠質(zhì)量I3心理護理建立良好的信任關系主動與其交談，耐心傾聽主訴。了解心理需求認真分析心理問題從而有針對采取心理護理措施教會患者自我調(diào)節(jié)情緒的方法保持樂觀情緒，減輕思想負擔，避免精神緊張和情緒激動保。證病房安靜舒適，光線適宜。睡前用溫水泡腳或耳穴壓4加強社會支持多與家屬溝通，給予更多的心理和精神支持，減少心理負擔。養(yǎng)成良好的生活習慣養(yǎng)成有規(guī)律作息時間改變不良的生活方式。O：睡眠基本接近正常的睡眠達到預期效果。9P、有感染的危險與長期臥床，未及時更換體位和貧血有關I1嚴密監(jiān)測生命體征，體溫一直處于發(fā)熱狀態(tài)。I2增強免疫力，予以飲食指導。I3保持房間溫濕度適宜，保持環(huán)境清潔I4加強床上翻身活動O未發(fā)生感染10P、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。窒息、大咯血I1向患者及家屬講解本病相關的知識及預防復發(fā)的措施。I2向患者及家屬講解并發(fā)癥的預防措施。O未發(fā)生相應的并發(fā)癥討論：1.壓瘡的分期與預防？分期一期：淤血紅潤期、二期：炎性侵潤期、三期：潰瘍期。預防：勤翻身，保持皮膚清潔干燥，對大小便失禁、出汗應及時洗凈擦干，加強營養(yǎng)，保持床單元整潔干燥，床位掛警示牌，床旁交接班。使用便盆時應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。2.肺癌并發(fā)癥？（1）肺癌病灶內(nèi)血管潰破導致的突發(fā)大咯血。（2）阻塞性肺炎等嚴重感染導致的持續(xù)高熱，甚至發(fā)生感染性休克。（3）肺癌轉移至腦引起的顱內(nèi)高壓綜合征，重癥可危及生命。（4）肺癌轉移至心包引起大量心包積液所致的心悸、氣短、血壓降低甚至休克。（5）肺癌或其轉移灶壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈綜合征，導致頭頸水腫、脹痛，甚至呼吸困難、神志不清等。（6）由于痰阻或咯血凝塊阻塞氣管、支氣管導致窒息（7）肺癌細胞分泌激素引起低血糖、低血鈣、高血鈣、低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血磷等代謝紊亂所致的頻繁嘔吐、暈厥、精神錯亂、心律失常等。（8）肺癌轉移至脊椎引起脊髓受壓導致的肢體感覺和運動障礙，甚至截癱、大小便失禁等。（9）大量胸腔積液可導致呼吸、循環(huán)障礙，甚至威脅生命。3.肺癌飲食護理?（1）宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚。（2）咳嗽多痰宜吃白果、蘿卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、松子、核桃、淡菜、羅漢果、桃、橙、柚等。（3）發(fā)熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發(fā)菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚。（4）咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、海帶、黑豆