頸胸外科-頸部疾病的診療（外科學(xué)課件）

單純性甲狀腺腫一、病因1.甲狀腺原料（碘）缺乏：主要因素。2.甲狀腺素需要量增高：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期。3.甲狀腺素合成和分泌障礙。甲狀腺腫大二、臨床表現(xiàn)（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發(fā)甲亢或惡變二、臨床表現(xiàn)壓迫癥狀（主要表現(xiàn)）氣管彎曲、移位或狹窄呼吸困難氣管軟骨變性、軟化食管吞咽困難喉返神經(jīng)聲音嘶啞頸靜脈面部青紫腫脹頸交感神經(jīng)受壓霍納(Horner)綜合征三、診斷治療非手術(shù)治療生理性甲狀腺腫多食含碘豐富實物20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫大小量甲狀腺素三、診斷治療手術(shù)治療氣管、食管或喉返神經(jīng)壓迫胸骨后甲狀腺腫巨大的腫大腺體已影響生活和工作結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢疑有惡變者甲狀腺功能亢進的外科治療—概述一、定義甲狀腺功能亢進是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素的異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。二、分類原發(fā)性甲亢：最常見，甲狀腺腫大同時出現(xiàn)功能亢進，腺體彌漫性、對稱性腫大，常伴有突眼（突眼性甲狀腺腫）繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年后才出現(xiàn)甲亢。高功能腺瘤：單個或多個自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮樣改變，無突眼。三、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大+循環(huán)系統(tǒng)：心悸、脈快有力、脈壓增大。運動系統(tǒng)：甲亢肌病肌，出現(xiàn)肌無力和肌萎縮。消化系統(tǒng)：食欲亢進但消瘦、體重減輕。神經(jīng)系統(tǒng)：性情急躁、易激怒、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕。生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、性欲減低。血液系統(tǒng)：貧血、白細胞減少。四、診斷臨床表現(xiàn)+輔助檢查常用的輔助檢查：1.基礎(chǔ)代謝率測定；2.甲狀腺攝131I率的測定；3.血清中T3和T4含量的測定。

可根據(jù)脈壓和脈率計算，或用基礎(chǔ)代謝率測量器測定公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值±10%；輕度甲亢+20%～30%；中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%1.基礎(chǔ)代謝率測定（basalmetabolicrate，BMR)2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時間2040608024h甲狀腺功能亢進正常甲狀腺功能減退426100時間甲狀腺吸碘率（％）甲狀腺吸131I率：2小時＞25%，24小時＞50%3.血清中T3和T4含量增高五、外科治療手術(shù)治療指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀的甲亢甲亢復(fù)發(fā)或不能堅持長期服藥者手術(shù)指征六、手術(shù)禁忌癥1.青少年患者；2.癥狀較輕者；3.年老患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受者。甲狀腺功能亢進的外科治療—術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備2.術(shù)前檢查3.藥物準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備緊張、失眠鎮(zhèn)靜安眠藥心率過快心得安心力衰竭洋地黃制劑一、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查全面體格檢查和必要的化驗檢查頸部攝片心電圖喉鏡基礎(chǔ)代謝率一、術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物加碘劑單用碘劑普萘洛爾抗甲狀腺藥物加碘劑用法：先服用硫脲類藥物至甲亢癥狀基本控制后，改服2周碘劑；碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，控制甲亢癥狀。注意事項：硫脲類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，增加手術(shù)困難和危險，故服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)。單用碘劑用法：常用復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此類推，至每次16滴并維持至手術(shù)日。注意事項：碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴(yán)重的甲亢癥狀，因此不準(zhǔn)備手術(shù)的病人不應(yīng)用碘劑；碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮小變硬，便于手術(shù)。普萘洛爾適應(yīng)證：用硫氧嘧啶類藥物副作用較大、或?qū)Φ膺^敏、或經(jīng)上述藥物處理后心率仍在90次/分以上者，可服用普萘洛爾行術(shù)前準(zhǔn)備。用法：初始劑量為每日60mg，每6小時1次，逐日增加至每日160mg,服藥4-7日后脈率可降至正常，即可手術(shù)。注意事項：鑒于普萘洛爾半衰期小于8小時，故術(shù)前需1-2小時需服藥1次，術(shù)后繼續(xù)服藥4-7日普萘洛爾。二、手術(shù)時機脈搏穩(wěn)定于每分鐘90次以內(nèi)；BMR在+20%以下；病人情緒穩(wěn)定；睡眠質(zhì)量好且體重增加；腺體縮小變硬。三、手術(shù)以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留3-4克即每側(cè)殘葉約患者拇指末節(jié)大小。腺體切除過多易發(fā)生術(shù)后甲狀腺功能低下，切除過少則可能術(shù)后復(fù)發(fā)。操作輕柔，仔細，止血徹底，注意保留腺體基底背面包膜，有助于防止神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。術(shù)后嚴(yán)格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及傷口引流和滲血情況。繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液并逐日減量，即由每次16滴每日3次開始，遂減至每次3滴止，共服用2周左右。甲狀腺功能亢進的外科治療—術(shù)后并發(fā)癥一、手術(shù)的主要并發(fā)癥1.術(shù)后呼吸困難和窒息2.喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺功能減退5.甲狀腺危象1.呼吸困難和窒息常見原因出血及血腫壓迫氣管喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷1.呼吸困難和窒息臨床表現(xiàn)輕者呼吸困難不易發(fā)現(xiàn)；中度者往往坐立不安、煩躁；重者端坐呼吸、吸氣性三凹征。1.呼吸困難和窒息急救處理常規(guī)床旁放置氣管插管和手套立即床旁搶救去除病因氣管插管送手術(shù)室進一步處理2.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)的喉返神經(jīng)損傷僅是聲嘶或發(fā)音困難，若兩側(cè)損傷則可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。3.喉上神經(jīng)損傷損傷外支聲帶松弛出現(xiàn)音調(diào)降低損傷內(nèi)支喉黏膜感覺喪失，飲水時會有誤咽嗆咳4.甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺被誤傷或血供受累甲狀旁腺功能減退血鈣濃度下降神經(jīng)肌肉應(yīng)激性顯著增高面部、唇部或手足針刺樣麻木感或強直感面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡限制含磷高的食物補鈣（鈣劑+維生素D3）移植5.甲狀腺危象術(shù)前準(zhǔn)備不足、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激甲狀腺素過量釋放爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象高熱、脈速（＞120次/分）、血壓增高、煩燥或昏迷。個別有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰、休克、昏迷。治療重點是降低血中甲狀腺素濃度，預(yù)防和治療并發(fā)癥一般應(yīng)急措施：包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等；阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶口服，神志不清者經(jīng)鼻飼管給藥；降低甲狀腺素水平：復(fù)方碘化鉀溶液靜脈滴注；地塞米松每日30-50mg，分次靜滴；降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)：普萘洛爾

拮抗過多甲狀腺素反應(yīng)：氫化可的松甲狀腺癌一、概述甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分源于濾泡上皮細胞。女性多于男性，一般為2~4:1，發(fā)病年齡一般為21~40歲，以40歲左右的中年人居多。二、病因病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：1.放射線照射的致癌作用；2.良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3.內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切；4.遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。三、病理可分為4種類型：分化型甲狀腺癌約占成人甲狀腺癌90%以上1.乳頭狀癌2.濾泡狀腺癌3.髓樣癌4.未分化癌四、臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)腫塊：最常見表現(xiàn)，質(zhì)硬、表面不光滑、腫塊固定、吞咽時移動范圍小。未分化癌還有增長迅速、侵犯周圍組織的特性。壓迫與侵犯氣管呼吸困難或咯血食管吞咽困難喉返神經(jīng)聲音嘶啞交感神經(jīng)Horner綜合征頸叢神經(jīng)耳、枕、肩等處疼痛四、臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)腫大遠處轉(zhuǎn)移肺、骨等器官出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)髓樣癌癥狀腹瀉、心悸、顏面潮紅和多汗等類。五、診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊堅硬而不光滑，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，伴有壓迫癥狀者應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊近期增大迅速，應(yīng)高度警惕甲