胃十二指腸外科疾病-胃癌的診療（外科課件）

胃癌03胃癌源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國及馬來西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女2:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。一、病因二、病理三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、預(yù)防目錄/Contents一、病因胃癌（1）腌制食品：亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物；（2）缺乏新鮮蔬菜與水果；（3）吸煙：比不吸煙者危險性高50%；（4）生活不規(guī)律：暴飲暴食、酗酒、熬夜。1.地域環(huán)境及飲食生活因素一、病因胃癌引發(fā)胃癌的主要因素之一。2.幽門螺旋桿菌感染一、病因胃癌胃息肉慢性萎縮性胃炎殘胃炎：胃部分切除術(shù)后胃黏膜巨大皺襞征胃腺瘤：>2cm胃黏膜上皮的異型增生3.癌前病變一、病因胃癌4.遺傳和基因二、病理胃癌1.好發(fā)部位可以發(fā)生于胃的任何部位胃竇>賁門胃底部>胃小彎>前壁>胃大彎最常見二、病理胃癌2.大體分型類型基本特征I型隆起型癌塊突出＞5mmII型淺表型癌塊平坦，微隆與低陷≤5mm，分為三種亞型IIa表面隆起型IIb平坦型IIc表面凹陷型III型凹陷型癌塊凹陷深度＞5mm混合型上述類型的混合，如：IIa+IIc，IIc+III早期胃癌：僅限于粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理呈高級別上皮內(nèi)瘤或腺癌。二、病理胃癌2.大體分型進展期胃癌：①中期：癌組織超出粘膜層侵入胃壁肌層②晚期：達漿膜層或超出漿膜向外浸潤至臨近器官或有轉(zhuǎn)移Borrmann分型基本特征Ⅰ型結(jié)節(jié)隆起型塊狀癌灶突入胃腔內(nèi)，邊界清楚Ⅱ型潰瘍局限型

潰瘍形癌灶邊界清楚，略隆起Ⅲ型潰瘍浸潤型

潰瘍形癌灶向周圍浸潤，邊界不清Ⅳ型彌漫浸潤型

癌灶向胃壁各層及周圍浸潤，邊界不清二、病理胃癌2.大體分型二、病理胃癌2.大體分型小胃癌：直徑小于10mm微小胃癌：直徑小于5mm一點癌：胃鏡粘膜組織活檢中查見癌，但手術(shù)切除后的胃標本未見癌。潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證確定早期胃癌最重要的指標是A．腫瘤生長部位B．腫瘤直徑C．腫瘤浸潤范圍D．腫瘤浸潤深度E．是否淋巴轉(zhuǎn)移潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析：D①根據(jù)癌細胞浸潤深度不同，將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指病變僅累及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌是指癌組織浸潤深度超過黏膜下層。可見確定早期胃癌最重要的指標是腫瘤浸潤深度(D)。②根據(jù)腫瘤生長部位不同，將胃癌分為賁門癌、胃體癌、胃竇癌等。根據(jù)腫瘤直徑大小不同，將胃癌分為微小胃癌、小胃癌等。腫瘤浸潤范圍、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌臨床分期的依據(jù)。二、病理胃癌3.組織學分型普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌。特殊類型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌。潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證下列屬于特殊型胃癌的是A．類癌B．未分化癌C．腺鱗癌D．乳頭狀腺癌E．印戒細胞癌潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析：C1993年日本胃癌研究會將胃癌分為三類：①一般型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高分化型、低分化型)、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌；②特殊型(腺鱗癌、鱗癌)；③類癌(未分化癌、其他)?？梢娤禀[癌屬于特殊型胃癌(C)。二、病理胃癌4.擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證胃體部癌腫發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，一般首先受累的淋巴結(jié)群位于A．腹主動脈旁B．腹腔動脈旁C．胃大彎D．肝十二指腸韌帶E．結(jié)腸中動脈旁潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析．C①引流胃的淋巴結(jié)有16組，分為3站。胃癌一般依次轉(zhuǎn)移，即第一站(N1)→第二站(N2)→第三站(N3)。對于胃體部癌，N1淋巴結(jié)包括賁門右、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下淋巴結(jié)，故答案為C。②腹主動脈旁為16組淋巴結(jié)，結(jié)腸中動脈旁為15組淋巴結(jié)，早中期很少轉(zhuǎn)移至此。腹腔動脈旁為N2，肝十二指腸韌帶為N3。三、臨床表現(xiàn)胃癌1.早期胃癌多無明顯癥狀，無特異性，可有噯氣、返酸、食欲不振等。三、臨床表現(xiàn)胃癌1.早期胃癌三、臨床表現(xiàn)胃癌2.進展期胃癌常見疼痛與體重減輕。上消化道癥狀：上腹不適、進食后飽脹；進展：疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦、惡心、嘔吐。三、臨床表現(xiàn)胃癌2.進展期胃癌腫瘤部位不同，有特殊表現(xiàn)：幽門附近的胃癌：幽門梗阻表現(xiàn)；賁門胃底癌：胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；腫瘤破壞血管：消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）；腹部持續(xù)痛：提示腫瘤擴展出胃壁。三、臨床表現(xiàn)胃癌3.胃癌擴散的癥狀和體征鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期：貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)。潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證提示存在消化道腫瘤的報警癥狀中不包括A．黑便B．貧血

C．消瘦D．吞咽困難

E．噯氣潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析．E黑便、貧血、消瘦是胃癌的常見報警癥狀，吞咽困難是食管癌的常見報警癥狀。噯氣是消化不良的常見癥狀(E)。

四、診斷胃癌1.胃鏡檢查診斷胃癌最有效的方法直觀、活檢四、診斷胃癌2.

X線鋇劑造影適用于不能接受內(nèi)鏡檢查者。四、診斷胃癌2.

X線鋇劑造影四、診斷胃癌3.腹部B超觀察胃的臨近臟器受浸潤及轉(zhuǎn)移情況。4.

CT與PET助胃癌的確診和術(shù)前臨床分期；觀察淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況。X線鋇餐、胃鏡和胃液細胞學檢查，三者聯(lián)合可使早期胃癌診斷率達95%。四、診斷胃癌癌細胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有1個核仁或隱約不清。胃液細胞學檢查五、治療胃癌胃癌規(guī)范化診治流程五、治療胃癌1.手術(shù)治療（1）胃癌根治性切除的手術(shù)原則：整塊切除包括癌灶和胃的全部或部分，按臨床分期標準清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。①早期胃癌----D2以下的胃切除術(shù)，可獲得治愈性切除。②進展期胃癌應(yīng)行標準治療----D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。③原發(fā)灶無法切除者----姑息性手術(shù)，可分為姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)等。五、治療胃癌1.手術(shù)治療（2）術(shù)式術(shù)式細節(jié)根治性胃遠端大部切除、胃近端大部切除或全切前兩者的胃切線均要求距腫瘤肉眼邊緣5cm以上，而且均應(yīng)切除胃組織的3/4～4/5。胃近端大部切除及全胃切除均應(yīng)切除食管下端即距賁門3～4cm。胃遠端大部切除、全胃切除均應(yīng)切除十二指腸第一段即距離幽門3～4cm。微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃部分切除術(shù)僅行胃癌原發(fā)灶的局部姑息性切除----用于年高體弱者或胃癌大出血、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術(shù)者胃癌擴大根治術(shù)包括胰體及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)聯(lián)合臟器切除切除胃大部或全部聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器內(nèi)鏡治療早期胃癌胃鏡下行胃粘膜切除或剝離術(shù)五、治療胃癌1.手術(shù)治療潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證不能行胃癌根治手術(shù)的是A．子宮直腸窩轉(zhuǎn)移

B．肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C．脾門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D．癌組織浸潤胰尾部時

E．癌組織浸潤橫結(jié)腸時潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析．A①胃癌有子宮直腸窩種植轉(zhuǎn)移，為晚期胃癌的特點，不能行胃癌根治手術(shù)，只能行姑息性手術(shù)(A)。②肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)為胃12組淋巴結(jié)，屬于第3站淋巴結(jié)，故可行D，根治術(shù)。③胃癌伴脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有胰尾浸潤等，可施行擴大胃癌根治術(shù)，即作包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。④胃癌浸潤橫結(jié)腸時，可施行聯(lián)合臟器切除術(shù)。五、治療胃癌2.其他治療（1）化療①早期胃癌：不伴任何轉(zhuǎn)移病灶，根治術(shù)后原則上不必輔助化療。②下列情況應(yīng)輔助化療：病理組織分化差；癌灶面積大于5cm2；進展期胃癌無論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；多發(fā)癌灶；周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；年齡低于40歲。（2）放療：僅適用于緩解疼痛癥狀，敏感度較低，較少采用。（3）免疫治療：晚期有一定療效。潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證胃癌診斷明確后，已不適宜行胃癌根治手術(shù)且預(yù)后差的是A．合并完全性幽門梗阻B．胃大彎癌腫已與橫結(jié)腸粘連

C．持續(xù)性糞隱血陽性D．合并中等量癌性腹水

E．進展期胃癌潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證解析．D①胃癌根治術(shù)(D：手術(shù))是指切除遠端胃的3／4～4／5+清掃胃周第2站淋巴結(jié)。切胃時，近端切線距腫瘤邊緣>5cm，遠端切線為幽門以遠3～4cm，因此胃癌合并完全性幽門梗阻者，不影響胃癌的根治(A)。②若胃癌已侵犯橫結(jié)腸，可行包括橫結(jié)腸在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除(B)，此為擴大的胃癌根治術(shù)。③胃癌可破壞血管導致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，約20％的早期胃癌病人，可出現(xiàn)大便潛血試驗陽性，因此持續(xù)性糞隱血陽性并不是胃癌晚期的表現(xiàn)(C)。④胃癌合并中等量腹水，提示腹膜受侵犯，為晚期胃癌的表現(xiàn)，預(yù)后不良，為胃癌根治術(shù)的禁忌證(D對)。⑤進展期胃癌根治術(shù)后5年生存