腹部疾病-闌尾炎的診療（外科學課件）

闌尾的解剖部位—右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側壁之三條結腸帶會合點體表投影—臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處（McBurney點)形狀—蚯蚓狀大小—長5~10cm直徑—0.5~0.7cm闌尾尖端指向A—正常位置B—盆位C—盲腸下位D—盲腸下位E—盲腸外側位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位闌尾的大體結構1—回盲瓣2—近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm3—遠端系盲端4—淋巴組織5—闌尾腔闌尾的血供

闌尾動脈—回結腸動脈分支，無側支的終末動脈闌尾靜脈—與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈門靜脈炎細菌性肝膿腫闌尾的淋巴系統(tǒng)

闌尾是淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達高峰，約200多個淋巴濾泡，30歲后明顯減少，60歲后完全消失淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結腸淋巴結闌尾的神經(jīng)支配

支配神經(jīng)交感神經(jīng)第10、11胸節(jié)脊髓節(jié)段交感神經(jīng)纖維腹腔叢內(nèi)臟小神經(jīng)急性闌尾炎發(fā)病初時之臍周牽涉痛為內(nèi)臟神經(jīng)痛闌尾的組織結構與生理

闌尾粘膜結腸上皮上皮細胞分泌少量粘液粘膜和粘膜下層含有豐富的淋巴組織粘膜深部嗜銀細胞闌尾組織切片急性闌尾炎病因病因闌尾管腔阻塞

最常見細菌入侵闌尾管腔阻塞因素及原因阻塞因素

闌尾管腔細、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲淋巴濾泡明顯增生占60%糞石阻塞占35%異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤少見原因細菌入侵

闌尾管腔阻塞細菌繁殖分泌內(nèi)毒素及外毒素損傷粘膜上皮粘膜潰瘍細菌進入闌尾肌層

闌尾壁間質壓力動脈血流闌尾缺血

闌尾梗塞及壞疽致病菌腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌急性闌尾炎臨床病理分型

急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎急性闌尾炎伴穿孔急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性單純性闌尾炎

病變早期，限于粘膜和粘膜下外觀輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出鏡下闌尾各層水腫，中性粒細胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點臨床癥狀和體征較輕急性化膿性闌尾炎

由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物鏡下闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿局限性腹膜炎形成臨床癥狀和體征較重急性化膿性闌尾炎大體標本鏡下表現(xiàn)急性蜂窩織炎性闌尾炎的發(fā)展過程模式圖

圖中點狀區(qū)示炎性細胞浸潤急性壞疽性闌尾炎

是一種重型闌尾炎外觀表面呈暗紫色或黑色鏡下闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙多伴闌尾穿孔常形成彌漫性腹膜炎臨床癥狀和體征重急性闌尾炎伴穿孔

各型急性闌尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在闌尾根部和近端穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔

闌尾包裹并形成粘連

炎性腫塊周圍膿腫病史和臨床癥狀腹痛：轉移性右下腹痛—約70~80%

始發(fā)右下腹痛—約20~30%

腹痛程度與闌尾炎類型有關腹痛部位與闌尾位置有關病史和臨床癥狀胃腸道癥狀：早期—厭食、惡心、嘔吐盆位闌尾炎—里急后重癥狀彌漫性腹膜炎—麻痹性腸梗阻全身癥狀：早期—乏力炎癥嚴重—發(fā)熱等中毒癥狀伴門靜脈炎—寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸

急性闌尾炎體征

右下腹壓痛—最常見的重要體征壓痛點—McBurney

壓痛程度—與病變程度有關壓痛范圍—與炎癥程度有關急性闌尾炎體征腹膜刺激征—壁層腹膜受炎癥刺激之防衛(wèi)性反應，反跳痛(Blumberg征)和腹肌緊張右下腹包塊—提示周圍膿腫形成急性闌尾炎之治療

急性單純性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合急性化膿壞疽性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合，切口可置乳膠片引流急性闌尾炎伴穿孔—闌尾切除，腹腔引流急性闌尾炎伴周圍膿腫—抗生素應用或切開引流闌尾切除術麻醉方法氣管插管+靜脈麻醉硬脊膜外麻醉局部麻醉備皮切口選擇尋找闌尾方法處理闌尾系膜處理闌尾根部闌尾尖端粘連固定之闌尾切除術盲腸后位之闌尾切除術闌尾切除術注意事項盲腸水腫，不宜采用荷包埋入縫合局部滲出或膿液不多，可用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防炎癥擴散已穿孔，腹腔滲出多，應徹底腹腔沖洗闌尾切除術后并發(fā)癥闌尾切除術后并發(fā)癥處理

出血—失血性休克，