核技術(shù)利用輻射事故事件案例剖析綜合篇0104

輻射事故概況一輻照裝置事故/事件典型案例二工業(yè)γ探傷事故典型案例三四醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例內(nèi)容放射源丟失被盜和測井典型案例五一、輻射事故概況Page3我國輻射事故統(tǒng)計1954-19871988-19982004-2013事故類別事故數(shù)量占事故總數(shù)百分比事故數(shù)量占事故總數(shù)百分比事故數(shù)量占事故總數(shù)百分比人員受超劑量照射18918.6%5717%83.3%放射性物質(zhì)污染535.2%175%93.7%丟失放射性物質(zhì)68667.7%25878%22793%其它868.5%/

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//事故總數(shù)1014100%332100%244100%Page4

Page54%4%輻射事故發(fā)生領(lǐng)域二、工業(yè)輻照裝置事故（事件）典型案例Page8山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故河南杞縣輻照裝置卡源事件廣東番禺輻照裝置卡源事件（一）山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故Page9事故概況

2008年4月11日，山西亨澤輻照科技開發(fā)有限公司5名工作人員非法使用監(jiān)管部門“責(zé)令關(guān)?！钡臒o安全聯(lián)鎖等有效防護措施的輻照裝置進行輻照加工。Page10該5名員工在未確認放射源降到水池貯存位的情況下，進入輻照室進行藥材裝卸作業(yè)約20分鐘，后發(fā)現(xiàn)吊源鋼絲繩緊繃，已發(fā)生“人源見面”，5名工作人員受到不同程度超劑量照射。對受照人員進行及時救治。應(yīng)急工作組監(jiān)督和協(xié)助公司將受照的5名工作人員送醫(yī)救治，當日下午即刻把5名受照人員由救護車轉(zhuǎn)送中國人民解放軍第307醫(yī)院診治。事故裝置被查封并于2009年完成了放射源送貯和輻照裝置退役工作。由山西省監(jiān)察廳牽頭、省環(huán)保廳參加的專案組對事故及相關(guān)責(zé)任人進行調(diào)查處理。

事故處理Page111、人員超劑量受照情況：經(jīng)檢測分析，5名人員受到的生物劑量分別為14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。經(jīng)全力救治，1人于事故發(fā)生后63天死于急性腸型放射病，另1人在1.5年后死于放射并發(fā)癥，其他3人不同程度患急性放射病。2、對傷亡人員家庭造成了沉重的打擊和身心上的傷害。

3、對行業(yè)發(fā)展與社會造成較大的影響。4、造成了重大經(jīng)濟損失等后果。事故后果Page12

直接原因：1、該公司拒不遵守環(huán)保部門的監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自非法啟用已責(zé)令關(guān)停、存在安全嚴重隱患的輻照裝置。2、工作人員嚴重違反操作，安全意識淡漠，未進行安全檢查，未佩戴個人劑量報警儀，攜帶不能正常工作的輻射劑量儀進入未降源的輻照室。事故原因分析Page13

根本原因：

1、該單位領(lǐng)導(dǎo)守法意識及安全觀念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求經(jīng)濟利益，暗中啟用已責(zé)令關(guān)停的輻照裝置；

2、事故裝置缺少基本的安全聯(lián)鎖和安全措施，存在嚴重安全隱患；3、工作人員防護知識和安全意識匱乏，違規(guī)操作。

事故原因分析Page14Page15輻照裝置控制臺狀況（不起作用），僅有手搖升源裝置輻照室內(nèi)唯一一個緊急降源按鈕損壞、無法使用輻照室入口門采用掛鎖，迷道內(nèi)無防人誤入聯(lián)鎖

1、輻照裝置所用的放射源屬于高危險源，其設(shè)計、建造和使用必須嚴格遵守相關(guān)的法規(guī)標準要求，其安全設(shè)施和措施必須滿足冗余性、多元性、獨立性和縱深防御要求。

2、輻照裝置運營單位應(yīng)加強守法意識，建立健全輻射安全管理制度，明確安全責(zé)任，強化人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理。

3、絕大部分上世紀90年代以前建造的小型輻照裝置，安全措施不符合冗余性、多元性、獨立性和縱深防御的要求，應(yīng)嚴查事故隱患，加快完成整改或強制退役。

經(jīng)驗教訓(xùn)Page16（二）輻照裝置卡源事件

——1、河南杞縣輻照裝置卡源事件Page172009年6月7日，杞縣利民輻照廠在華北核與輻射安全監(jiān)督站要求限期整改的情況下，突擊進行輻照加工，因貨物堆碼過高，固定措施不到位，貨物倒塌后造成放射源護源罩傾斜，放射源不能正常降入貯源水井內(nèi)，發(fā)生了卡源故障。

事件概況Page186月15日，環(huán)保部組織專家組趕到現(xiàn)場指導(dǎo)幫助處理工作。6月20日，研究決定采用“機器人降源處置”。事件處理Page197月16日，環(huán)保部通告卡源屬運行事件，沒有造成人員傷害和環(huán)境影響，放射源處于安全狀態(tài)。環(huán)保部在多家媒體發(fā)布“答記者問”，引導(dǎo)輿論和公眾，澄清事實。事件處理Page20Page21李干杰副部長向社會承諾，環(huán)保部專家將盡快解決卡源故障?！翱ㄔ垂收弦蝗詹慌懦瑢＜医M一日不撤除”。7月18日，經(jīng)多方宣傳勸導(dǎo)，外出群眾短時間內(nèi)陸續(xù)返回。李干杰副部長與河南省政府史濟春副省長共同就卡源事件再次做出具體安排，要求“加快處置進度、維護社會穩(wěn)定”。Page22事件處理8月24日，新一輪降源工作開始，操控人員從室外操控，將傾斜的護源罩拉起，放射源落到井中。

事件原因分析Page23事件原因分析Page24（二）輻照裝置卡源事件

——2、廣東番禺輻照裝置卡源事件Page25Page26事件概況、Page2710月19日，輻照室內(nèi)貨物受照升溫引起自燃難以撲滅。輻照室內(nèi)貨物燃盡，屋頂和墻壁水泥大塊脫落，室內(nèi)情況復(fù)雜。10月14日，采取從源板升降鋼絲繩等小孔中注水降溫，因水量小未實現(xiàn)降溫目的。在輻照室頂打通7個孔，放入攝像頭和碘鎢燈進行觀察；安裝電動懸鏈軌道小車，并調(diào)來3臺機器人進入輻照室掛鉤排障，清理迷道和輻照室內(nèi)的貨柜等障礙物；最終通過采取上端掛鉤、底部清障、機器人調(diào)整源板姿態(tài)的方法，于11月28日，被卡源架成功降至貯源水井。環(huán)保部積極推動廣東省環(huán)保廳及廣州市政府定期發(fā)布通報，做好公眾溝通，本次事件沒有引發(fā)輿論偏頗、公眾恐慌等事件。Page28事件處理

3號通道上2號貨柜（3-2）表面鋁板陳舊需更換，維修人員圖省事直接在運行的傳送鏈上對貨柜進行維修。且該貨柜在裝貨關(guān)門時貨柜門銷軸沒有完全插進銷孔中。Page29事件直接原因維修工作還未完成(固定鋁板的鉚釘有一半已拆除),3-2貨柜隨傳送鏈進入輻照室后貨柜鋁板翹起，被2號通道正與其交錯反向運動的貨柜掛住，最終導(dǎo)致3-2貨柜門滑落，貨物掉出貨柜并共同卡住放射源板，傳送鏈張緊停鏈，源板無法降入貯源井。（1）因貨柜鋁板陳舊需更換，對傳送鏈上運轉(zhuǎn)的貨柜冒然在運行狀態(tài)下進行維修。（2）貨柜門未完全關(guān)好，即進入輻照室進行輻照，且沒有關(guān)門確認裝置或安全程序。Page30直接原因分析

(1）不嚴格落實輻射安全管理制度，嚴重違反操作規(guī)程和設(shè)備維修制度。（2）單位運行管理松懈和人員麻痹大意。根本原因分析輻照裝置運營單位須嚴格按照法規(guī)標準要求，建立健全輻射安全管理制度，加強輻射安全管理，規(guī)范操作和運行。進一步提高輻照裝置的固有安全性，規(guī)范輻照裝置的設(shè)計和運營管理工作。建立和培育輻照裝置運營單位的核安全文化。加強科普知識宣傳，科學(xué)引導(dǎo)輿論導(dǎo)向。

兩起輻照裝置卡源事件經(jīng)驗教訓(xùn)Page31三、工業(yè)γ探傷事故典型案例

——南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故Page32事故概況

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2014年5月7日，南京市發(fā)生一起γ射線工業(yè)探傷Ⅱ類銥-192放射源丟失、導(dǎo)致多人受照重大輻射事故。

事故概況

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7日凌晨3點，2名探傷人員完成γ射線探傷作業(yè)，回收放射源、拆卸輸源管和控制纜時發(fā)現(xiàn)控制纜無法從探傷機上拆卸下來。為檢查放射源是否脫落，一名操作員手持輸源管中部，將輸源管拖到車間門口處，抖動輸源管，未發(fā)現(xiàn)源辮；實際上脫落的源辮子在拖動途中已滑落地上。

操作人員使用監(jiān)測儀對探傷機表面測量，發(fā)現(xiàn)儀表讀數(shù)升高便認為源已回收到位。實際上源已脫落遺留在輸源管內(nèi)。2名操作員沒進行核實即將探傷機違規(guī)帶回宿舍。Page35南京γ探傷放射源丟失致人員受照事故王某攜帶放射源的工作活動范圍（8:00-11:30）放射源存放位置王某家（存放47小時）王某父母家（存放19小時）放射源轉(zhuǎn)移路線示意圖Page37事故處理Page38事故處理5月10日下午6點，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。Page39天津市環(huán)保局對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。事故后果

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1、放射源失控期間周邊有80多人活動。

2、撿拾源辮子的王某：右側(cè)大腿局部受照劑量較大，全身生物劑量約1.3Gy；右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛。

3、其他人員均經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癥狀。

4、事故調(diào)查處理和人員救治付出了沉重的經(jīng)濟代價。受照后第7天，右側(cè)大腿事故原因分析直接原因：1、操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即動手解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辨與鋼絲繩脫鉤。Page412、操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進行正確監(jiān)測和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。3、管理人員接到報告后沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回貯存庫，而是帶出作業(yè)區(qū)維修。事故原因分析根本原因：1、安全文化缺失，管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷期間現(xiàn)場負責(zé)人員擅離職守。2、違法雇用無資質(zhì)操作人員，不具備專業(yè)技能，未經(jīng)有效合法培訓(xùn)，缺乏安全防護知識，違規(guī)操作導(dǎo)致事故發(fā)生。3、該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標準要求，管理松懈。未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進行必要的輻射安全與防護培訓(xùn)，未對探傷設(shè)備進行定期維修維護，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。Page42經(jīng)驗教訓(xùn)Page43γ射線移動探傷單位必須嚴格按照《關(guān)于γ射線探傷裝置的輻射安全要求》(環(huán)發(fā)〔2007〕8號)，明確輻射安全責(zé)任，進一步規(guī)范操作規(guī)程，完善管理制度。γ射線移動探傷單位應(yīng)加強從業(yè)人員管理，嚴格按照法規(guī)要求做好人員培訓(xùn)工作，嚴禁無證人員操作探傷裝置。移動探傷裝置生產(chǎn)單位應(yīng)對探傷裝置的設(shè)計進行持續(xù)改進，提升裝置的固有安全性，避免人為操作導(dǎo)致的事故。強化對γ射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，對違規(guī)操作零容忍，對違法行為從嚴查處。

四、

醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例Page44江蘇省腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故1985年5月13日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修后未進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實，即用電子束治療病人，致使24名病人受到超劑量照射（）,造成輻射損傷事故。

在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊“吃不消”。但工作人員卻誤以為強迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能及時發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責(zé)任事故。Page45事故概況Page46事故處理

受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼等均遭受不同嚴重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。

事故導(dǎo)致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進程或終身殘疾，后果非常慘重。

為處理此事故，事故單位花費了巨大的經(jīng)濟代價，一度干擾了相關(guān)單位的正常工作，造成了較壞的社會影響。Page47事故后果（1）直接原因

操作醫(yī)生在加速器維修后，未進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射,造成嚴重損傷事故，當病人感受痛苦時，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。（2）根本原因

缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進行設(shè)備維修與治療，按操作常規(guī)從電視觀察中也能及時發(fā)現(xiàn)的問題卻沒能解決；且經(jīng)驗缺乏，錯誤判斷病人的痛苦反映；核安全文化淡漠，缺乏安全意識，沒有謹慎的工作態(tài)度。Page48事故原因分析（1）開展放射診療的單位涉及輻射安全的維修必須經(jīng)第三方核實后方可開展工作。（2）加強輻射安全管理，建立并落實完善的管理規(guī)章制度，嚴格按規(guī)程進行設(shè)備維修與操作。（3）加強單位及人員的核安全文化培育，保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和安全第一的工作態(tài)度。（4）發(fā)生照射事故后，應(yīng)及時、盡最大努力救治受照人員，做好公眾及家屬的溝通工作，減少不良社會影響。Page49經(jīng)驗教訓(xùn)黑龍江某腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射

黑龍江省輻射站監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心在藥物制備中發(fā)生工作人員受超劑量照射事故。Page50事故概況2名工作人員受到超年劑量限值照射（1名藥劑師2010年一季度個人劑量234mSv，二季度48mSv,四季度191mSv；1名物理師一季度個人劑量68mSv)。Page51醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科工作場所及通風(fēng)設(shè)施省環(huán)保廳組織對個人累計劑量超標的工作人員進行了詳細調(diào)查，對該單位進行5萬元處罰并責(zé)令限期整改。

該事故導(dǎo)致2名工作人員受到超過年劑量限值的照射。Page52事故處理事故后果1)直接原因藥劑師一季度合成碳-11藥物時，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)導(dǎo)致放射性氣體富集，在此情況下仍繼續(xù)工作3-4天；四季度合成氟-18藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在未采取措施進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作3小時；物理師個人劑量超標是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，徒手換濾膜，累計操作時間1小時。2)根本原因安全文化缺失，工作人員安全意識淡薄，自我保護意識差。未執(zhí)行設(shè)備檢修維護制度、操作規(guī)程等輻射安全管理制度，設(shè)備發(fā)生故障后仍然帶病運行。Page53事故原因分析

醫(yī)療應(yīng)用單位需建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程；在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)委托第三方進行輻射防護核實。

落實安全防護培訓(xùn)教育，增強輻射安全意識，培育良好的核安全文化。Page54經(jīng)驗教訓(xùn)五、放射源丟失被盜和測井卡源典型案例Page55重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故陜西富縣石油測井放射源落井事故

——重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故Page562004年“清查放射源，讓百姓放心”專項行動期間，南川市環(huán)保局在對企業(yè)申報的放射源進行核查時，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計所用的放射源閑置。9月16日上午，南川環(huán)保局對已停產(chǎn)的該水泥廠進行檢查，進一步核查閑置放射源的安全狀況時，發(fā)現(xiàn)一個料位計的放射源容器不見了。環(huán)保部門和該單位10余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍，仍一無所獲。經(jīng)初步調(diào)查確認，該單位一枚料位計放射源遺失。因無放射源資料，根據(jù)公司知情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人員當時對申報放射源的現(xiàn)場核查情況分析，該失蹤放射源為銫-137、出廠活度約1.11E+7Bq（0.3mCi），為Ⅴ類放射源。Page57事故概況Page58事故概況應(yīng)急人員在對源容器采取屏蔽防護措施后，連夜運送至重慶市城市放射性廢物暫存庫收貯。為徹底消除安全隱患，17日下午，環(huán)保部門強制收貯了該公司的另一枚閑置放射源，并依法對該單位立案進行了行政處罰。Page59事故處理

該枚放射源流動范圍較大，造成了一定社會影響；接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)人員受超劑量照射，未造成人員輻射損傷；尋找