兒科重癥患兒的認識-.6

重癥兒科患兒早期認識新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院PICU李樹軍兒科重癥監(jiān)護醫(yī)學（pediatriccriticalcaremedicine）兒科急救醫(yī)學（pediatricemergencymedicine）區(qū)別核心：連續(xù)監(jiān)護下的治療重點：院內搶救時間：長核心：快重點：院前搶救時間：短認識粗評標評干預小兒危重病例評分表“六衰一休克”各種休克心力衰竭腎功能衰竭胃腸衰竭呼吸衰竭腦功能衰竭肝衰竭八征

Vitalsigns其他心率血壓呼吸體溫皮膚粘膜尿量瞳孔神志體溫（T）正常異常腋溫肛溫口溫體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱低于35℃稱為低體溫病理生理機制機體產熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen）

內源性致熱原（endogenouspyrogen）

發(fā)熱時相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期稽留熱注意：高熱驚厥?。?！熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

熱度高低與病情危重程度不成比例！！

使用退熱藥物時，劑量不宜過大，出汗過多導致虛脫發(fā)熱時鼓勵患者多喝水小嬰兒發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40℃時，及時對癥處理。病因不明時，暫不要濫用抗菌素使用冰塊進行物理降溫時，應注意患兒反應不要多次反復應用退熱藥物小嬰兒禁用酒精類外用，導致中毒！臨床經驗與教訓白酒擦浴小心酒精中毒抗生素應用-過霉菌性腦膜炎發(fā)熱常常是一些疾病外表征象！！格林巴利綜合癥3月后發(fā)熱不僅僅除表，更要除本?。⌒穆剩℉R）各年齡小兒心率、呼吸次數平均值JI異常心動過速心動過緩心律失常快慢亂【急診醫(yī)學課件】第三章【休克】血容量

心泵功能血管容量

病理生理機制—

始動環(huán)節(jié)危重患兒心率變化死亡恢復①呼吸急促

②心動過速

③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上）。

#以上4項+以下1項，或以上2項+以下2項，即確診

①肝臟腫大

進行性肝腫大或伴壓痛更有意義

②肺水腫。

③奔馬律。

#嚴重心力衰竭可出現周圍循環(huán)衰竭。心力衰竭

亂室性早搏

陣發(fā)性室上心動過速

呼吸-R肺通氣肺換氣JI異常呼吸急促呼吸淺慢呼吸節(jié)律異常快慢亂流程胸部B超定位告知家屬胸穿放液時間：中午時機：危重，不容許重癥肺炎，ARDS，膿胸新生兒胎糞吸入綜合癥治療經過NCPAP生后1天常頻呼吸機參數：FiO290%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP8cmH2O;MAP15cmH2O正常無效,SaO270-80%PS+高頻呼吸機治療24小時7天后格林巴利綜合癥我要活下去！！呼吸支持美克爾憩室穿孔，腹膜炎膿毒血癥并多器官功能衰竭我能活下去嗎？謝謝大家！我好了！！支氣管肺炎并肺不張，ARDS哮喘持續(xù)狀態(tài)閉鎖肺JI異常高低少多血壓-BP休克新生兒高血壓第一次住院原因：早產兒、低出生體重兒第二次住院原因：進奶差住院發(fā)現：水腫、呼吸困難水腫臨床問題原因基礎問題心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性定義水腫消失高血壓原因原發(fā)性繼發(fā)性罕見心血管腎性內分泌神經性肺性藥物性等B超證實降主動脈狹窄雙上下肢血壓差別大臨床發(fā)現分類休克

病因分類血流動力學分類神經源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

臨床特點—分期根據臨床表現休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷-出冷汗心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS毛細血管充盈時間43

血壓BPbloodpressure生命八征123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse44

皮膚粘膜skin&membrane生命八征523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye小兒危重病例評分表說明(1)分值＞80為非危重;80-71為危重;≤70為極危重(2)本評分法不適用于新生兒及慢性疾病危重狀態(tài)(3)首次評分應在24小時內完成。根據病情變化可多次進行評分每次評分，依據最異常測定值評定病情危重程度。當某項測定值正常，臨床考慮短期內變化可能不大，且取標本不便時，可按測定值正常對待，進行評分。

(4)不吸氧條件下測血PaO21mmHg=0.133kPa.意識清醒程度判定AVPUA-awake清醒V-verbalresponse語言應答P-painfulresponse痛刺激U-unresponsive無反應結果：清醒、機靈嗜睡，對聲音刺激有反應對疼痛刺激有反應昏迷無意識，對疼痛刺激無反應立即處理耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）危重癥病兒急救綠色通道范圍ICU收治范圍

PICU接收重癥患兒程序轉來PICU病兒由3~4位醫(yī)護人員迅速有序接納，分工如下1、安置病兒體位，固定四肢。2、連接床旁心電監(jiān)護儀，從監(jiān)護儀上獲得基本監(jiān)護數據。3、連接各種輸液系統(tǒng)，核實劑量，濃度，作好標簽。4、連接、開放導尿管，胃管。連接負壓吸引。5、病兒安置完畢立刻記錄各種監(jiān)測數據，力求保持病情初步穩(wěn)定6、按需要抽取化驗檢查及動脈血氣分析7、準備搶救器械,如復蘇氣囊，氣管插管、氧源等護士1、純氧面罩輔助呼吸，后氣管插管，觀察雙側胸廓運動是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否相等和異常呼吸音，確定氣管導管插入深度及位置，接呼吸機，確定呼吸參數是否合適2、心臟聽診，了解心率，心律及心音強弱，作心電圖,確立病人基礎心電活動。3、聽取主管醫(yī)師交待病情，了解病情變化情況，必要時請專科醫(yī)師會診。4、通知病兒家屬留下聯系電話號碼，在監(jiān)護室外等候。5、通知放射科作床邊胸部攝片。6、開具所需電解質、血氣、壓積、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查申請單。醫(yī)生心肺腦復蘇搶救常規(guī)Airway,ABreathing,B按壓部位：胸骨中下1/3按壓頻率：100次/分按壓深度：胸廓厚度的1/3按壓與呼吸配合：單人30:2雙人15:2插管后：呼吸8-10次/分,按壓頻率：100次/分兒童:18-20次/分口對口人工呼吸面罩皮囊通氣氣管插管機械通氣吸痰Circulation,C

Drugs,D

給氧貫穿整個治療保持呼吸道通暢1盡快建立靜脈通道2腎上腺素0.01mg/kg或0.1ml/kg(1：10，000腎上腺素)IV0.1mg/kg或0.1ml/kg(1：10，00腎上腺素)氣管內無效重復2-3次，0.1-1

g/kg·min持續(xù)靜脈輸入，心跳恢復后減量。35％NaHCO3首劑2ml/kg根據血氣分析5阿托品：0.1－0.5mg／次總量＜2mg6利多卡因1mg/kg,IV總量＜5mg/kg7甘露醇0.5-1g/kgq4hEKG，E

Defibrillation,F

Goodrecordkeeping,G

Hypothemia,H

Intensive，I

心電圖首次2J/kg繼后CPR,完成一次除顫加強醫(yī)療護理、多器官支持，治療原發(fā)疾病，評價復蘇方法及效果急救藥物快速計算法心肺復蘇決定性預后是腦損害認識腦疝臨床觀察

意識狀態(tài)（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）姿態(tài)，有無不自主運動，深淺反射、肌力、肌張力、病理反射眼底、瞳孔（大小、形狀、對光反射）、呼吸（節(jié)律、異常呼吸－陳施氏呼吸、畢氏呼吸、庫什莫爾氏呼吸等）注意其他生命體征（如脈搏、體溫、血壓等）A第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airway