病理科質(zhì)量控制和管理制度匯編文件

-質(zhì)量控制與管理制度總那末

全面規(guī)化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)效勞、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵

環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要容。它包括室質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)兩個(gè)方

面。

〔一〕建立質(zhì)量控制管理組織

建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實(shí)際情

況，組建了由區(qū)級(jí)病理質(zhì)控中心指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員

由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科及病理科主任等組成，實(shí)行逐級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的

工作方法，有方案有步驟地開展病理質(zhì)控活動(dòng)。

〔二〕制訂病理科規(guī)化制度

標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的根抵工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作

人員及群眾意見，發(fā)展認(rèn)真調(diào)查研究的根抵上，系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、

行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊(cè)，下發(fā)各科室，從

而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。

〔三〕開展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹立質(zhì)量意識(shí)

質(zhì)量教育的深入與否對(duì)質(zhì)量意識(shí)的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。

現(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來(lái)執(zhí)行。只

有充分提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)，才干使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用

多形式、多渠道發(fā)展全員質(zhì)量意識(shí)教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，

推動(dòng)全面質(zhì)控管工作的開展。

〔四〕堅(jiān)持室質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

室質(zhì)控系指科室部按各級(jí)醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評(píng)

估，從而到達(dá)及時(shí)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、節(jié)制缺點(diǎn)、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控

工作的根抵，也是保證病理科項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室質(zhì)控主要

包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明

確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核方法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室

質(zhì)控落到實(shí)處。

〔五〕搞好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，推動(dòng)全面質(zhì)控工作的開展

室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是各級(jí)醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評(píng)比和交流，是推

動(dòng)我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室質(zhì)控根抵

上，本著執(zhí)行規(guī)、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠(chéng)交流的原那末積極

參加室間評(píng)價(jià)活動(dòng)并形成制度。采用自查、互查及組織專家實(shí)地考察等多種

形式對(duì)包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方

面的容發(fā)展綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)價(jià)中存在的問(wèn)題，要及時(shí)發(fā)展分析研究，及時(shí)

發(fā)展整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。

二、質(zhì)量管理小組的組成和職能

〔一〕病理科質(zhì)量管理小組的組成：由醫(yī)務(wù)科及病理科主任組成。

〔二〕質(zhì)量管理小組的職能：

1.定期檢查〔每季度〕病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)

合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。

2.檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間及抽查病珊艮告完成質(zhì)量。

3.檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4.制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)

準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、

醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。

5.負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。

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6.負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的采集、整理和歸檔。

7.負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。

8.負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。

9?負(fù)責(zé)病理栩當(dāng)案的管理和指導(dǎo)工作。

10.負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置和論證及安裝和驗(yàn)收。

11.負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)。

12.負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。

13.負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價(jià)、保險(xiǎn)等部門的咨詢。

三、質(zhì)量控制與管理會(huì)議制度

〔一〕規(guī)科室管理制度

根據(jù)我院的?科室規(guī)化管理制度？，結(jié)合我科的實(shí)際情況，逐步規(guī)科室管

理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實(shí)到實(shí)際工作中。

〔二〕開展住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)

我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對(duì)有關(guān)人員發(fā)展根本技能的

培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠

準(zhǔn)確地描述病變，對(duì)常見疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)

的病理醫(yī)師有較才域的外科病理理論根踞口較強(qiáng)的動(dòng)手能力，以及解決實(shí)際

問(wèn)題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。

〔三〕做好病理診斷的質(zhì)量管理工作

按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科

的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個(gè)方面發(fā)展了工作。

1.開展病理診斷的質(zhì)量控制抽查工作

質(zhì)控抽查對(duì)于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)視；對(duì)于復(fù)驗(yàn)醫(yī)師是一個(gè)學(xué)習(xí)的時(shí)機(jī)；

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四、病理科總體工作制度

〔一〕病理科的主要臨床任務(wù)是通過(guò)活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)

檢查等作出疾病的病理學(xué)診斷。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有

關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)歷，對(duì)送檢的患者標(biāo)本發(fā)展病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)

臨床資料，通過(guò)分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具

體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估

疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)歷等提供重要的和決定性的依據(jù)。

〔二〕病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷

報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)

師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

〔三〕病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是I儕床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨

床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為發(fā)展

病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或者依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是

疾病診治過(guò)程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨

床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。

〔四〕臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單容的真實(shí)性

和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。

〔五〕病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)

學(xué)會(huì)制定的?臨床技術(shù)操作規(guī)-病理學(xué)分冊(cè)?的有關(guān)要求,努力為患者提供優(yōu)

質(zhì)效勞，并注意保護(hù)患者的隱私。

〔六〕病理科要加強(qiáng)科室建立，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)

量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，

堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

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〔七〕病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?臨床技術(shù)操作規(guī)-病理學(xué)分冊(cè)?有關(guān)的病理

診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本發(fā)展檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書，認(rèn)真

對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。

〔八〕病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?臨床技術(shù)操作規(guī)■病理學(xué)分冊(cè)?有關(guān)

的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相

關(guān)檢測(cè)結(jié)果,并確保經(jīng)過(guò)技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無(wú)誤。

五、病理科接診制度

(-)按時(shí)上下班,嚴(yán)禁脫崗。

〔二〕二舉止文明，態(tài)度溫和，禮貌待人，耐心解答病檢過(guò)程中的相差

事宜，不得與病人發(fā)生口角及沖突。

〔三〕認(rèn)真負(fù)責(zé)的接收每一份標(biāo)本，嚴(yán)格履行〃三查三對(duì)〃制度，防止

過(guò)失事故發(fā)生。

〔四〕按要求及時(shí)準(zhǔn)確錄入每曰的病檢申請(qǐng)單信息，對(duì)有疑問(wèn)的容應(yīng)及

時(shí)與相關(guān)醫(yī)師溝通解決。

〔五〕對(duì)患者及臨床醫(yī)師查詢病檢結(jié)果應(yīng)予以積極配合，適當(dāng)解釋，不

得推委、搪塞，不能解答的要及時(shí)轉(zhuǎn)由相關(guān)醫(yī)師處理。

〔六〕嚴(yán)格按照新物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃價(jià)收費(fèi)，嚴(yán)禁與病人或者其家屬發(fā)生

經(jīng)濟(jì)糾。

〔七〕保持室整潔，樹立艮好窗口形象。

六、病理科查對(duì)制度

〔一〕采集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的、性年齡、

病案號(hào)、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢

標(biāo)本份數(shù)，有無(wú)固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫字跡潦草

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或者有疑問(wèn)時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或者患者核實(shí)后再送檢。

〔二〕取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與

申請(qǐng)單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的、聯(lián)號(hào)及送

檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn)，可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì)，無(wú)誤后再取材。

〔三〕標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作

單上做好記錄，取材過(guò)程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的

蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無(wú)誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水

機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取

材醫(yī)師負(fù)責(zé)。

〔四〕技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作

單再次核對(duì)。

〔五〕制片后，切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無(wú)誤后交與診斷醫(yī)師，如有

脫片等特殊情況，在工作單上注明,由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。

〔六〕醫(yī)師在診斷過(guò)程中，如有疑問(wèn)，特別在申請(qǐng)單填寫不全或者與臨

床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

〔七〕診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的、性別、年齡、科室

及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如工程不全者，可用〃？〃號(hào)

標(biāo)明。

七、病理標(biāo)本送檢制度

(-)常規(guī)標(biāo)本送檢制度

1.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒銀或者鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為

變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時(shí),

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最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或者在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開先后情況。

臨床

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對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)〔如照像等〕,應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科

取材時(shí)破壞其完整性。

2.檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器，固定液不少于標(biāo)本體積的4-5倍。

3.送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽

收,以防止喪失標(biāo)本。

4.接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行〃三查三對(duì)〃制度，認(rèn)真查對(duì)送檢科別、患

者、標(biāo)本性狀、固定液的量及申請(qǐng)單填寫容〔部位、病史、相關(guān)檢查結(jié)果及

臨床診斷意見等〕，對(duì)不符合要求的標(biāo)本和申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與標(biāo)本送檢科室聯(lián)

系，按相關(guān)要求妥善處置。

5標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制用口診斷，

及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。

〔二〕填寫送檢病理申請(qǐng)單：

1.病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)

參閱和存檔保存。

2.為加強(qiáng)收費(fèi)管理，須填清送檢單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。

3.須在標(biāo)簽上注明患者及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并

防止發(fā)生錯(cuò)號(hào)。

4.病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)容發(fā)

展

5.病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單有疑問(wèn)邀

請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場(chǎng)。

6.病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。

7.病理科不接待病人或者病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，

以

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免發(fā)生不必要的誤會(huì)。

8.臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)?/p>

病理標(biāo)本在病理報(bào)揭發(fā)出后要按規(guī)定發(fā)展處理，再也不保存。

以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理報(bào)告，

如因違反上述規(guī)定浮現(xiàn)的過(guò)失，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。

〔三〕冷凍切片

1.冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或者確定手術(shù)

圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及

切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，普通僅限于

良、惡性的鑒

2.冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情允許書，并將填

寫的〃冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單"送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)

當(dāng)曰提前開機(jī)等夷普通不承受預(yù)約。

3.冷凍切片申請(qǐng)單的填寫：除病人普通情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)

檢查〔如B超、X線、CT等〕，同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)

果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。

4.冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)即將送到病理科，并注明手術(shù)的部

位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或者加以說(shuō)明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用

固定液或者用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5.冷凍切片診斷報(bào)告普通在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30-40分鐘做出。

并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤,送檢組織過(guò)小〔檢

材長(zhǎng)徑WO.2cm者〕或者為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)

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數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，具有傳染性的標(biāo)本，普通不亦作冷凍切片

的診

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斷，以待石蠟切片確診。

6.等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8:30-16:00。下午16:00

時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動(dòng)除霜系統(tǒng)，以便工作人員發(fā)展維護(hù)和保養(yǎng)。因

此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午

4時(shí)前追加通知病理科，否那末，病理科再也不等候。

7.胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做〃冷凍〃診斷,請(qǐng)做常規(guī)

細(xì)胞學(xué)檢查。

8.冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及,以便病理科與手

術(shù)醫(yī)U幣取得聯(lián)系。

9.手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科

及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。

八、取材室工作制度

〔一〕取材室根本設(shè)施：取材臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取

材記錄臺(tái)、組織脫水機(jī)等。

〔二〕取材臺(tái)根本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、

可挪移淋浴噴頭、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

〔三〕病理標(biāo)本貯存柜根本功能：排風(fēng)機(jī)、活動(dòng)標(biāo)本架、挪移托盤、塑

R4示本筐。

〔四〕取材室的根本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在

取材前和取材后看不見標(biāo)本。

〔五〕取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程

序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。

〔六〕取材臺(tái)上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜

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的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開場(chǎng)前開啟，在取材完畢后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動(dòng)

或者關(guān)閉電器開關(guān)。

〔七〕取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)

本的標(biāo)本袋中。

〔八〕取材醫(yī)師在發(fā)展大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提

供語(yǔ)言發(fā)展描述。特殊病例描述時(shí)也只能使用簡(jiǎn)捷語(yǔ)句。

〔九〕取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動(dòng)，不要

將標(biāo)本拿到取材室以外地方發(fā)展拍照或者其他教學(xué)活動(dòng)。

〔十〕使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或者持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎

機(jī)普通定時(shí)使用，最好在每次取材完后使用。

〔十一〕取材臺(tái)排風(fēng)口臺(tái)面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。

〔十二〕取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的

污染。

〔十三〕取材完畢后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具、取材板正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)

面及水池用清水發(fā)展徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)

展沖洗?

〔十四〕取材臺(tái)設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可根

據(jù)需要發(fā)展調(diào)整，暫時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。

〔十五〕在使用病理標(biāo)本貯存柜時(shí)，應(yīng)事先翻開電源開關(guān)。取材完畢后

應(yīng)關(guān)閉電源開關(guān)。

〔十六〕標(biāo)本承受人員在承受手術(shù)室送來(lái)的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無(wú)誤并

檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜柜。

〔十七〕取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)

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本放入標(biāo)本筐。

〔十八〕取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，假設(shè)發(fā)生灑漏應(yīng)及

時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的

〔十九〕取材醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)揭發(fā)出后及時(shí)清理痍理標(biāo)本柜的標(biāo)本。

〔二十〕取材臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，普通保養(yǎng)時(shí)用清水擦

凈后，再用棉紗布擦干即可。

九、活體組織檢查工作制度

［一〕認(rèn)真直用示本及送檢單〔標(biāo)彈與示本瓶是致〕。

〔二〕認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。

〔三〕及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否符合要求。

〔四〕配合取材醫(yī)生記錄者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的容告知取材醫(yī)生。

〔五〕病理醫(yī)生在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本發(fā)展詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、

顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于弱小標(biāo)本應(yīng)用濾紙

包好，或者做特殊說(shuō)明。

〔六〕清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)即將固定。

〔七〕技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生〔對(duì)

其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)〕O

〔八〕對(duì)活檢中的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，防止延誤

診斷。

〔九〕低年醫(yī)生應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間將當(dāng)天外檢發(fā)展初診，并作鏡下檢查

記錄，配合高年醫(yī)師發(fā)展最后診斷。

〔十〕病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。

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〔十一〕病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)

及時(shí)做出處理〔包括特染、免疫組化〕。

〔十二〕病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn),分完畢、歸檔。

〔十三〕保存標(biāo)本須時(shí)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

十、冷凍切片檢查工作制度

〔一〕每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請(qǐng)

單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25。C）。

〔二〕冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對(duì)送檢標(biāo)本

與申請(qǐng)單上的、科室是否相符。問(wèn)詢相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的。

〔三〕值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量

防出旨肪、鈣化、壞死及骨組織。對(duì)送檢組織過(guò)小或者不易的病理切片的組織,

應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或者取銷冷凍切片。

〔四〕取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請(qǐng)做好標(biāo)記,將剩余組

織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請(qǐng)單的登記、

〔五〕值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按？病理科冷凍切片

操作常規(guī)?和?病理科冷凍切片染色常規(guī)?在10-15分鐘做出切片。貼好標(biāo)簽

送至診斷室。

〔六〕診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請(qǐng)單

及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或者喪失。

〔七〕冷凍報(bào)揭發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組

織加固定液固定。

+-、技術(shù)卻乍制度

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〔一〕嚴(yán)禁在室吸煙，嚴(yán)防在各項(xiàng)操作中發(fā)生火災(zāi)。

〔二〕居鷹、易燃、易爆等危（wei）險(xiǎn)品桶揶J原那末上不育的M昔。礁

因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

〔三〕玻璃器皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，防止

誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液，防止相互污染。

〔四〕技術(shù)操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染

色切片、特殊染色切片，并確保經(jīng)過(guò)技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無(wú)誤。

〔五〕儀器設(shè)備使用前，技術(shù)操作人員應(yīng)子細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無(wú)異常

前方可發(fā)展操作。技術(shù)操作人員要嚴(yán)格按操作程序發(fā)展使用。使用完畢，按

要求關(guān)閉開關(guān)。

〔六〕熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，時(shí)常檢查脫水機(jī)、包埋、

切片機(jī)等設(shè)備有無(wú)故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序發(fā)展。每天取材后應(yīng)檢

查脫水機(jī)、包埋機(jī)的試劑，定期更換試劑，并做好記^發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。

〔七〕在制片的包埋、切片、染色等過(guò)程中應(yīng)按照操作常規(guī)發(fā)展，嚴(yán)格

執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。

〔八〕病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，應(yīng)保證常規(guī)切片、

冷凍切片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14:00以前出片；冷凍切片普通應(yīng)

在15-20分鐘以出片。

〔九〕按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記

和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

〔十〕嚴(yán)格按照?回族自治區(qū)醫(yī)療效勞價(jià)格手冊(cè)?的規(guī)定發(fā)展收費(fèi)。

〔十一〕每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購(gòu)方案。

〔十二〕保持室干凈、整潔，不要亂扔雜物，定期做好義器設(shè)備的清潔、

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保養(yǎng)。

十二、診斷室工作制度

(-)病理醫(yī)師發(fā)展病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片、標(biāo)本種類及組織塊

是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱

片，切勿遺漏任何局部。注意各種故意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師

了解更多的臨床信息。

〔二〕發(fā)展初檢的病理醫(yī)師,西是出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

〔三〕負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有

關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或者訂正病變描述，指導(dǎo)

或者親自補(bǔ)取組織塊。

〔四〕應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)〔借〕閱相關(guān)切片等病

理學(xué)檢查資料,以資比照。鏡檢完畢野是出切片質(zhì)量的意見。

〔五〕主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，

必要時(shí)約見患者或者患者親屬，了解病情。

〔六〕對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切

結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過(guò)程中有無(wú)錯(cuò)

誤；或者再深切蠟塊、重取組織；或者與臨床醫(yī)師商榷。

〔七〕疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或者電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示

科主任或者提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。

〔八〕主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技

術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或者提出

病理診斷意見〔意向〕，清晰地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

〔九〕經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或者復(fù)印件

附

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貼存檔,如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí),可參考會(huì)診意見酌情診斷，

或者在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。

〔十〕病理科自承受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一

股情況下為5個(gè)工作日以。由于某些原因〔包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、

特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或者傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等〕

不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以口頭或者延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨

床醫(yī)師或者患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。

〔十一〕病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師

和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。

十三、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度

〔一〕建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師

和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或者主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科全面的病理診斷和復(fù)查

工作。

〔二〕滿三年的高年住院醫(yī)師才干簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)

少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人

員簽發(fā)。

〔三〕冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資質(zhì)人員簽發(fā)。

〔四〕特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

〔五〕經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問(wèn)的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專家或者安

排夕卜院會(huì)診。

〔六〕院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。

〔七〕報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名,未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效。

〔八〕病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。

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〔九〕病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，普通不予補(bǔ)發(fā)。必

要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批允許后，經(jīng)

病理科主任允許可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十四、病理科會(huì)診制度

（-）診斷組每組有特殊或者疑難病理切片，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者其他組會(huì)

診，并可組織全科討論。

〔二〕假設(shè)全科討論意見不同，科請(qǐng)專家會(huì)診,每周一次。

〔三〕定期請(qǐng)外院專家會(huì)診。

〔四〕由具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師承受病理科、外的病理會(huì)診。

〔五〕承受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診意見，并留

取病理檢查記錄單,登記歸檔。

〔六〕加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在？病

理學(xué)會(huì)診咨詢意見書?中予以說(shuō)明,并向患方適當(dāng)解釋。

十五、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度

〔一〕每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作。

1.隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面：

1）報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)要求。

2）字跡清晰，有無(wú)涂改。

3）有無(wú)執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。

4）簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。

2.隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查是否符

合率290%、報(bào)揭發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

3.隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或者手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率

及

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報(bào)揭發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。

4.隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率,并查找分

原因。

5.免疫組化染色結(jié)果評(píng)定。

〔二〕以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出

整改措施。

十六、過(guò)失事故登記及報(bào)告制度

〔一〕病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守？臨床技術(shù)操作規(guī)-病理

學(xué)分冊(cè)?的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防過(guò)失事故的發(fā)生。

〔二〕嚴(yán)格按醫(yī)院過(guò)失事故登記報(bào)告制度行事，科建立預(yù)防過(guò)失事故小

組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。

〔三〕一旦發(fā)生過(guò)失事故，當(dāng)事人應(yīng)即將向組長(zhǎng)，科主任匯報(bào)情況，情

節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

〔四〕要求保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，科主任即將組織科力量，研究采取補(bǔ)救方法，以

減少損失。

〔五〕及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制

定防止發(fā)生類似事件措施。

〔六〕根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科發(fā)展匯報(bào)或者檢查，，視情節(jié)嚴(yán)重

程度及損失大小，扣發(fā)獎(jiǎng)金。

〔七〕建立病理科過(guò)失事故登記本，逐月發(fā)展核對(duì)登記，并定期分析總

結(jié)上報(bào)。

〔八〕定期發(fā)展防過(guò)失及安全教育，獎(jiǎng)罰有關(guān)人員。

十七、危（wei）險(xiǎn)事件報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案

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(-)冷凍切片機(jī):

1.如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，

與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。

2.如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長(zhǎng)說(shuō)明情況，及時(shí)調(diào)整。

〔二〕組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊

停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長(zhǎng)期，檢查組織塊是否枯燥，然后采用

手工程序脫水。

〔三〕組織塊包埋時(shí)要特殊小心，特別是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)

待。如果遇到小組織喪失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。

〔四〕檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)即將報(bào)告科里和院里。

〔五〕病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假

日的工作，如遇上述情況，請(qǐng)按以下安排執(zhí)行：

L周六、日如有緊急情況，那末以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

2.節(jié)假日如有緊急情況，那末按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。

3.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào),以便及時(shí)安排調(diào)整。

十八、工作量統(tǒng)計(jì)制度

(-)全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的容：活檢、

尸檢、細(xì)胞學(xué)、冷凍、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、喑塊、切片數(shù)量、外院

會(huì)診、尸檢率等。

〔二〕科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月4號(hào)前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽

字后，再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。

十九、主動(dòng)采集臨床意見制度

〔一〕病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師診斷疾病、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后

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和總、結(jié)診治疾病經(jīng)歷等提供重要的〔有時(shí)是決定性的〕依據(jù)，并在疾病預(yù)防,

特殊是傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。

〔二〕病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為，是有關(guān)

臨床科室與病理科之間特殊形式的會(huì)診。病理醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師發(fā)展必要的

溝通，通過(guò)多種渠道了解臨床醫(yī)師對(duì)病理醫(yī)師做出的病理診斷的意見和建

議。

〔三〕病理科工作人員應(yīng)恪盡職守，做好本職工作，努力為臨床、為患

者提供優(yōu)質(zhì)效勞。

〔四〕病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢，必要時(shí)

應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標(biāo)本和切片，并予以答復(fù)。

〔五〕病理科主要負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)到各有關(guān)臨床科室采集I缶床醫(yī)師對(duì)病理

科工作的意見和建議，并做好相關(guān)記錄，針對(duì)臨床醫(yī)師提出的問(wèn)題，及時(shí)制

定出整改措施。

〔六〕病理科每半年至少要安排一次與相關(guān)臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，問(wèn)詢

和聽取臨床醫(yī)師對(duì)病理科工作的要求，并做好相關(guān)記錄，及時(shí)發(fā)展整改。

二十、病理科醫(yī)療安全制度細(xì)那末

[-）病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原那末

〔二〕病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并經(jīng)2-3年的專業(yè)培訓(xùn)，方可

發(fā)展臨床病理診斷工作。

〔三〕病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)專業(yè)技

術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。

〔四〕病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人。非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)

病理報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)防止與病人或者病人親屬直接交流。

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〔五〕答復(fù)病理報(bào)告查詢時(shí)，普通有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。

〔六〕病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或者病人家屬。

〔七〕病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織〔含修剪的組織碎片〕全

部裝入標(biāo)本袋中。

〔八〕病理科工作人員不應(yīng)在無(wú)關(guān)人員、病人及病人家屬在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本

科技術(shù)和診斷工作中的缺乏。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

〔九〕病理送檢單存根，普通不外借病人或者病人家屬?gòu)?fù)印〔必要時(shí)經(jīng)

病理科主任簽字允許方可復(fù)印〕。對(duì)復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)發(fā)展登記。

〔十〕借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查前方可借出，并按規(guī)定

辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或者病人家屬到病理科觀看手術(shù)

標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.

二十一、病理科科會(huì)制度

(-)每周開科會(huì)一次，要求全科工作人員參加。

〔二〕科會(huì)容：

1.傳達(dá)醫(yī)院周會(huì)容。

2.報(bào)告一周的工作情況，以及存在問(wèn)題。

3.表?yè)P(yáng)好人好事，批評(píng)不良現(xiàn)象。

4.討論有關(guān)科室的工作。

5.布置和排下周工作。

3.每季度召開一次科質(zhì)量管理會(huì)議。

4.每半年與各有關(guān)臨床科室共同召開一次聯(lián)席會(huì)議，與臨床科室之間

建立有效的溝通渠道，及時(shí)采集臨床科室對(duì)病理科的建議和意見，并及時(shí)制

定出有效的整謝昔施。

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5.每年年底召開一次年終總結(jié)會(huì)議并制定出下一年度主要工作方案。

6.定期安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)容包括：

1)醫(yī)生組：每月對(duì)本科疑難病歷發(fā)展討論，安排科醫(yī)師講課，請(qǐng)?jiān)和?/p>

專家講課。

2)技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。

〔三〕指定專人做好會(huì)議記錄。

二十二、病理科資料管理制度

(-)病理檔案包括組織標(biāo)本、組織切片、涂片、病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢

查和尸檢等的文字資料。病理檔案資料應(yīng)由專人管理，集中分類歸檔，按年

份標(biāo)明編號(hào)，裝訂成冊(cè)保存，以利查找。

〔二〕病理醫(yī)師完成診斷、發(fā)出病理報(bào)告后，切片及相關(guān)資料及時(shí)送檔

案室歸檔，并做好書面記錄。

〔三〕切片必須晾干后才干整理存檔，存檔切片按序羅列。

〔四〕蠟塊切片后必須在切面上封蠟前方可入檔，存檔蠟塊應(yīng)按序羅列。

〔五〕各類申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、歸類，按年份和順序裝訂成冊(cè)，入柜備

查。

〔六〕查詢病理學(xué)檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后15年，住

院患者為送檢后30年。

〔七〕大體標(biāo)本的保存期限：活檢標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起

保存2-3周；細(xì)胞學(xué)涂片未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于診斷報(bào)告書發(fā)出后

保存2周。

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(A)大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片、涂片等病理資料由專人管理，紙質(zhì)

資料一律不外借。因科研需要或者其他查詢的，應(yīng)到科申請(qǐng)，科主任允許前

方

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可查詢，并做好登記備案。

〔九〕因治療需要借閱切片時(shí)，由患者本人或者其家屬出具患者明，按

科室有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，填寫借閱申請(qǐng)單，交付押金前方可借出。

〔十〕活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊〔簡(jiǎn)稱喑塊〕是無(wú)法復(fù)制的病

理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要根抵檔案，原那末上不得外借，必要

時(shí)可由病理科向患者提供未經(jīng)染色的切片〔通稱白片〕。

〔十一〕重要資料如有損壞或者喪失，保管人員應(yīng)即將上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或

者醫(yī)院有關(guān)部門，對(duì)當(dāng)事人及相關(guān)人員賦予處分。

二十三、病理檔案的借閱與查閱制度

(-)病理檔案資料為病理科長(zhǎng)期或者〃永久性"保存資料，是病理科

醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。

〔二〕病理科工作人員因工作和科研需要均可對(duì)檔案資料發(fā)展查閱和借

閱。

1.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料〔不含蠟塊資料〕

短時(shí)或者在1個(gè)工作日以，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸

復(fù)

2.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個(gè)工作日以上

者，須經(jīng)科主任允許后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出

〔三〕借閱病理檔案的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)一個(gè)月，逾期者應(yīng)到檔案室重

新辦理續(xù)借手續(xù)。

〔四〕院外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任允許，并對(duì)復(fù)

制復(fù)印的檔案發(fā)展登記。

〔五〕對(duì)于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。

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〔六〕借閱或者查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，

嚴(yán)防損蝌口喪失。

〔七〕本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)

制

〔八〕醫(yī)療糾紛或者事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診

斷報(bào)告底單應(yīng)即將封存。涉及醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原那末上

不借閱和查閱。

〔九〕病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管

理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

二十四、借閱病理切片須知

(-)病理資料原那末不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，

必須由科室人員審核允許后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。

〔二〕臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作曰到病理科借出病理切片

〔病理科認(rèn)為不能借出的除外〕O

〔三〕申請(qǐng)借用切片的患方人員必須：

1.出示病理報(bào)告及患者本人或者借閱人等有效證件；

2.填寫借片申請(qǐng)單并簽名；

3.支付規(guī)定的借片押金〔每切片50元〕，待歸還切片時(shí)退還。

4.歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。

〔四〕切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查前方可辦理借出手續(xù)。

〔五〕借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限歸還〔一個(gè)月以〕。

患方借出的切片假設(shè)有破損、喪失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)

任。

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〔六〕除病理切片以外，病理科其他資料〔活檢和尸檢的組織蠟塊〕是

無(wú)法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要根抵檔案，一律不夕M昔。

必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片〔白片〕O

二十五、科后O制度

（-）依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制

度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。

〔二〕貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院發(fā)布的各項(xiàng)消防管理

規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)在崗誰(shuí)負(fù)責(zé)。參加

院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火容學(xué)習(xí)，掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。發(fā)

現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

〔三〕科使用的各種化學(xué)試劑特別是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)

有專人保管，限量存放?？剖掖缶植炕瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危（wei）險(xiǎn)品倉(cāng)

庫(kù)儲(chǔ)存，有關(guān)管理遵照〃醫(yī)院危（wei）險(xiǎn)品管理及危（wei）險(xiǎn)品出入庫(kù)登

記制度?？菰锾幋娣?。

〔四〕乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化學(xué)試劑嚴(yán)禁在烤箱加

熱操作。試劑應(yīng)在避光、枯燥處存放。

〔五〕本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫(kù)房和診

斷室均嚴(yán)禁煙、火，且必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備，并配備滅火器材安全員，滅

火器材應(yīng)定期更換保證使用有效。

〔六〕注意用電安全，對(duì)使用時(shí)間長(zhǎng)或者性能差的電器應(yīng)及時(shí)檢修。

〔七〕本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫(kù)房等的安全日查工作落實(shí)到專

人負(fù)責(zé)，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、

窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。

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〔八〕全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、