婦產(chǎn)科糾紛案例分析 課件

夏偉舉案說法

醫(yī)療糾紛自古有之2醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處對全國七所醫(yī)院582份問卷調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系緊張的占29.72%3醫(yī)療糾紛案例調(diào)查結(jié)果警示

中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查116家醫(yī)院平均每家醫(yī)院醫(yī)療糾紛105起平均打砸醫(yī)院事件10件平均打傷醫(yī)師7人醫(yī)師被殺事件2人次賠償金額10.81萬元/平均每起最高賠償總金額超過百萬元/單起

這組調(diào)查結(jié)果觸目驚心，充分說明了醫(yī)療安全的重要性，客觀的顯示了醫(yī)療糾紛的巨大危害。危害：社會、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)發(fā)展、患方和醫(yī)務(wù)人員6醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)從自然辯證法的角度看:醫(yī)和患是一對對立統(tǒng)一體，互相依存，互為對象。醫(yī)是要求很高的專業(yè)，患是沒有或很少專業(yè)知識；醫(yī)靠掙患的錢生活，患花錢買健康；醫(yī)認(rèn)為不是所有病都能治好，患認(rèn)為醫(yī)生收錢應(yīng)該把病治好。醫(yī)和患的目的是一致的，就是治好病，獲得各自的利益；現(xiàn)在人們更要求醫(yī)患在地位上的平等。7我國醫(yī)療糾紛的特點1、醫(yī)療糾紛呈上升態(tài)勢。2、惡性事件時有發(fā)生。3、社會關(guān)注度高，社會影響面極大。4、醫(yī)患關(guān)系緊張。（信任危機(jī)、互相防范）5、患方法律意識強(qiáng)，醫(yī)方相對薄弱。82013年鑒定情況

醫(yī)療事故鑒定：

全市共受理10例，鑒定7例，結(jié)論構(gòu)成事故5例，事故率72%。

醫(yī)療損害鑒定：

全市共受理78例，鑒定54例，結(jié)論存在醫(yī)療過錯39例（71%）。分析意見1、醫(yī)方在患兒出生后未使用維生素K1，違反《兒科學(xué)》（第6版）、《實用新生兒學(xué)》（第3版）相關(guān)規(guī)定及臨床常規(guī)，存在醫(yī)療過失。2、患兒出生2個月出現(xiàn)自發(fā)性顱內(nèi)出血，根據(jù)患兒的癥狀（嘔吐、抽搐），用維生素K1（急診室使用）后癥狀改善，認(rèn)為顱內(nèi)出血與缺乏維生素K有關(guān)。3、醫(yī)方的醫(yī)療過失增加了患兒自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險，與目前后果存在一定的因果關(guān)系。4、嬰兒維生素K的主要來源為自身體內(nèi)內(nèi)源性生產(chǎn)及母親母乳營養(yǎng)中汲取。5、患兒出現(xiàn)的晚發(fā)性維生素K缺乏所致的顱內(nèi)出血自身因素是其主要因素，醫(yī)方過失為次要因素。結(jié)論：三級丁等，次要責(zé)任。二、關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任產(chǎn)品質(zhì)量的保證義務(wù)因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解析法院認(rèn)為：醫(yī)療用品的使用者，醫(yī)院具有普通患者所不具備的專業(yè)知識、技能，較普通患者有能力驗明醫(yī)療用品是否存在缺陷，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

1、產(chǎn)品質(zhì)量承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任是生產(chǎn)者，非醫(yī)院。質(zhì)量問題、使用問題（選擇不當(dāng)、大小）2、假藥問題（齊二藥），醫(yī)院是質(zhì)量擔(dān)保者。提醒：1、會診專家自帶材料。2、合格證必須齊全，不可交差錯貼。輸血糾紛：（1）患者不了解血液采集、檢驗過程，無選擇；（2）血液質(zhì)量應(yīng)該符合患者安全預(yù)期；（3）不合格的血液（窗口期）。（4）患者與醫(yī)院有診療關(guān)系，應(yīng)先行賠償，最終賠償主體根據(jù)過錯主體來決定。根據(jù)1993年7月1日衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》和獻(xiàn)血者體檢標(biāo)準(zhǔn)的要求，供血者需行丙型肝炎等項目檢測合格后供血。目前遇到6例93年之后輸血，01年之后發(fā)現(xiàn)丙肝的案件，法院移交材料中未提供相關(guān)供血者的健康體檢資料。

某人民醫(yī)院血透患者數(shù)例發(fā)現(xiàn)丙肝糾紛。三、關(guān)于違反病歷書寫規(guī)范提高診療的責(zé)任心24本案解析1、醫(yī)院有無責(zé)任2、責(zé)任程度

全部

主要

同等

次要

輕微

無責(zé)任如何賠償？70萬50萬30萬20萬10萬5萬1萬25分析說明1、患兒2011年6月24日下午放學(xué)后因“腹痛半天”至醫(yī)方就診。在檢查血象明顯升高（WBC19.6×109/L）和腹部B超提示“腸系膜淋巴結(jié)炎”的情況下，醫(yī)方診斷：腹痛。給予抗生素抗感染及輸液治療后自行回家。6月25日凌晨患兒因“心跳呼吸停止”至外院就診，從4點28分至4點50分先后三次給予腎上腺素、納洛酮，但患兒心率呼吸無法恢復(fù)，5點18分停止搶救，臨床診斷：呼吸心跳驟停。2、醫(yī)方在診療過程中存在的過錯：（1）首診接診醫(yī)師存在診斷及門診病歷書寫不規(guī)范，體格檢查不全面。針對一個急腹癥患者門診病歷中無提問、無腹部檢查；（2）患兒臨床表現(xiàn)為急腹癥，醫(yī)方未及時請外科會診；（3）輔助檢查不全面。雖然進(jìn)行了B超檢查，但是不具有特異性，未能行X線腹部檢查；（4）針對患兒病情，醫(yī)方告知不充分。上述醫(yī)方存在的過錯與患兒死亡存在一定的因果關(guān)系。3、根據(jù)患兒尸檢結(jié)果示：“腸系膜裂孔致腹內(nèi)疝”，死因明確。該疾病臨床較少見，起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后兇險。臨床診斷有一定難度，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺少臨床經(jīng)驗，難以實現(xiàn)早期診斷；以及患兒輸液治療結(jié)束后至患兒死亡期間未能重視病情變化及時就診，都與患兒的死亡存在一定的相關(guān)性。專家意見：醫(yī)方的醫(yī)療行為存在的過錯與患兒死亡之間存在因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素。點評：1、針對一個急腹癥的病人，無腹部體檢記錄，這不是一般意義上的不足和過錯，而是嚴(yán)重違反診療常規(guī)的過錯；2、由于醫(yī)療中的不負(fù)責(zé)任，未能掌握病人的臨床特點，以致于也未能采取進(jìn)一步的檢查來判斷病情，也沒有請相關(guān)科室會診；3、由于對病情嚴(yán)重性認(rèn)識上的疏忽，導(dǎo)致患兒在醫(yī)方輸液期間也未能觀察病情變化，也沒有交代相關(guān)病情；4、由于該患兒僅為5歲，就診時有腹痛表現(xiàn)，后來隨著病情加重，反而腹膜刺激征變得不明顯，腹痛癥狀不嚴(yán)重，家長不懂醫(yī)學(xué)，忽視了患兒的病情演變，直至病人死亡；四、關(guān)于合理檢查問題合理檢查義務(wù)解析1、該條中“不必要檢查”是以“不違反診療規(guī)范”為前提，這就涉及到了舉證責(zé)任，誰認(rèn)為實施了不必要的檢查，誰就要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。2、亂檢查的界限？適度檢查：優(yōu)質(zhì)、便捷、有承受的醫(yī)療必要檢查。3、防“漏診”。今年5月8日，廣州龍先生的5歲女兒，誤吞一根3厘米長的鐵制彎針，被送至廣州一家醫(yī)院治療。

醫(yī)院對女孩進(jìn)行抽血化驗、胃鏡檢查等救治措施，發(fā)現(xiàn)彎針已到達(dá)腸道。5月10日，女孩大便時將彎針排出。隨后，龍先生接女兒出院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)3366.30元，收費(fèi)清單上竟有217個檢查項目，包括梅毒、艾滋病、類風(fēng)濕檢查等。五、關(guān)于隱私保護(hù)問題某青年女工在廠職工醫(yī)院就診，診斷為先天性處女膜閉鎖，即民間所稱的“石女”。醫(yī)生將這一情況迅速傳揚(yáng)，一時間成為全廠的新聞，結(jié)果男朋友與其告吹，所到之處引起竊竊私語，兩次自殺未遂。該青年女工最后向法院提起民事訴訟。法院認(rèn)定廠職工醫(yī)院醫(yī)生違背了醫(yī)療行為中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到的保密義務(wù)，構(gòu)成了對該青年女工隱私權(quán)和名譽(yù)權(quán)的侵害。8、未履行請示匯報制度（科、院領(lǐng)導(dǎo)）。9、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院意識不強(qiáng)。10、未及時、認(rèn)真、密切觀察病情變化，未及時調(diào)整診療方案。11、影像科報告無人復(fù)核或復(fù)核不細(xì)或未履行雙簽名規(guī)定（誤診）。12、糖皮質(zhì)激素使用不規(guī)范或不慎重，造成雙側(cè)股頭壞死及角膜穿孔、眼球摘除。分析說明1、根據(jù)孕婦入院時的病史、體檢及輔助檢查資料，醫(yī)方“G2P1孕40+3周LOA，待產(chǎn)”診斷明確。2、患者入院后，醫(yī)方在沒有應(yīng)用催產(chǎn)素指征的前提下，立即給予生理鹽水500ml+催產(chǎn)素2.5U靜滴，醫(yī)方的醫(yī)療行為違反了產(chǎn)科診療常規(guī)，使用前未向患方履行催產(chǎn)素引產(chǎn)的風(fēng)險告知義務(wù)。八、關(guān)于合理診療適應(yīng)癥與禁忌癥內(nèi)出血延誤診治7小時致失血性休克死亡。某女，22歲，日因腹痛伴嘔吐2小時急診某醫(yī)院，擬“食物中毒”，在內(nèi)科門診輸液等治療，2小時后大小便失禁，4小時后WBC29.6x109/L，Hb77g/L，否認(rèn)性生活史，腹穿陰性，

5小時，Bp80/60mmHg，煩躁不安，7小時后搶救無效死亡。尸檢：左側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂，出血致失血性休克死亡。（主要責(zé)任）分析：1、病史采集、體格檢查及鑒別診斷問題，對內(nèi)出血認(rèn)識不足；2、婦產(chǎn)科未進(jìn)行婦科檢查及進(jìn)行B超、妊娠試驗等輔助檢查；（實際沒有請婦產(chǎn)科未會診）3、未尋找嚴(yán)重失血原因；4、典型誤診誤治，延誤了搶救時機(jī)；最終因內(nèi)出血導(dǎo)致失血性休克死亡。74醫(yī)院的問題在哪里？

如果醫(yī)院為此承擔(dān)責(zé)任，承擔(dān)什么樣的責(zé)任是公平的？75醫(yī)方觀點76患方的觀點77產(chǎn)婦的高危因素：78醫(yī)院存在如下過錯：79九、患者或其近親屬不配合診療2007年11月北京一家醫(yī)院曾發(fā)生“丈夫拒絕簽字，產(chǎn)婦母子雙亡”事件，引起了各界的關(guān)注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實施搶救？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下有特殊行醫(yī)權(quán)。在緊急情況下及時搶救生命也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可推辭的法定義務(wù)。

免責(zé)事由患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。1、判斷醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的最基本標(biāo)準(zhǔn)就是是否符合當(dāng)時的醫(yī)療水平。合理診療義務(wù)，衡量標(biāo)準(zhǔn)：診療規(guī)范、臨床路徑。2、基層醫(yī)生，當(dāng)盡到合理的診療義務(wù)后仍不能達(dá)到理想的治療效果，最好的辦法是盡快讓患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院或會診。3、注意義務(wù)：預(yù)見義務(wù)和避免義務(wù)。4、醫(yī)療原則：不能涵蓋“量與度”。5、不可抗力因素。例：急性喉頭水腫：關(guān)鍵氣管插管是否及時正確是否首選氣插？連續(xù)幾次？爭分奪秒改善通氣為原則？與死亡有無關(guān)系？十、違反應(yīng)盡的說明義務(wù)解析1.什么情況下需要取得患者同意。2.說明的內(nèi)容什么。當(dāng)一種疾病有多種治療方案（含替代醫(yī)療方案），又互有優(yōu)劣的時候，醫(yī)生應(yīng)該告訴患者有什么選擇，讓患者從自身利益最大化的角度來做選擇；3.說明的對象首先是患者，如有的情況不宜向患者說明的，則應(yīng)向患者的近親屬說明，這是保護(hù)患者對自己身體的處置權(quán)和自身利益最大化作出的判斷。該條規(guī)定了法律責(zé)任，醫(yī)生沒有盡到義務(wù)，沒有損害，不承擔(dān)責(zé)任；但是沒有盡到義務(wù)，有損害，就需承擔(dān)責(zé)任。

變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署91應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險的告知92告知細(xì)節(jié)要求十一、關(guān)于并發(fā)癥免責(zé)條件：

1．是否充分履行預(yù)見危險發(fā)生和防止危險結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。

2．是否已切實滿足了患方的知情同意權(quán)。

3、是否采取了相應(yīng)的診療措施避免產(chǎn)發(fā)癥或意外的發(fā)生。

4．并發(fā)癥或意外發(fā)生后是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。

若醫(yī)方未履行上述注意義務(wù)，不能免責(zé)，而應(yīng)根據(jù)其過失的大小承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2月21日患者神志較前好轉(zhuǎn)，語言刺激時能睜眼，四肢無明顯指令性動作，自主呼吸恢復(fù)，有輕度煩躁表現(xiàn)，予拔除氣管插管，繼予促醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗炎等對癥支持處理。2月22日起行高壓氧治療，患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，雙上肢肌張力略高。3月1日轉(zhuǎn)回普外科，繼予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。5月27日出院，出院情況：患者自訴仍然有活動不靈活，以精細(xì)動作為主，癥狀較以往略有好轉(zhuǎn)，肢體無明顯乏力，查體：雙上肢肌張力略高，肌力基本正常。2011年6月17日某軍區(qū)醫(yī)院門診診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥；繼發(fā)性癲癇；焦慮性抑郁癥。2011年8月12日某腦科醫(yī)院腦電監(jiān)測報告示：廣泛輕度異常腦電圖。2012年7月12日某軍區(qū)醫(yī)院門診診斷：繼發(fā)性癲癇。點評：1、該案的核心是麻醉恢復(fù)過程中的醫(yī)療行為是否存在過錯，如有過錯，是否與損害后果有因果關(guān)系；2、鑒定重點是對既有事實的認(rèn)定，不能對云里霧里的事事非非推測，對已有的過錯與后果的因果關(guān)系不能回避；3、省級分析針對麻醉后使用呼吸興奮劑、肌松拮抗劑可能出現(xiàn)的情形分析符合醫(yī)學(xué)原理，對返回病房的途中缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)的這一嚴(yán)重問題（是與病人發(fā)生嚴(yán)重病情變化密切相關(guān)的問題）沒有回避，相反對照規(guī)范，明確是有責(zé)任的，應(yīng)該更合理。4、當(dāng)然，該病人是否有其他可能，確實不能完全排除，但絕對不是主要的因素，因此省定為主要因素是合理的；5、關(guān)于傷殘等級，關(guān)鍵還是對病人損害后果的判定要準(zhǔn)確。十一、熟人違規(guī)教訓(xùn)熟人違規(guī)現(xiàn)象對熟人患者給予關(guān)照,通常是以違反規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為代價。醫(yī)療規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，是根據(jù)長期的醫(yī)療實踐總結(jié)歸納而成的，是保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行、保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，勢必為產(chǎn)生不良后果。我市醫(yī)療糾紛中約20％的案例“禍起熟人”，不可掉以輕心！在醫(yī)療活動中，對熟人更應(yīng)保持清醒的頭腦，尤其對涉及患者預(yù)后的原則問題，必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度和診療規(guī)范辦，必要的檢查不能省，可能產(chǎn)生不利影響的違規(guī)處理不能做，尤其是病歷書寫及患者必要的簽字是絕不能被忽略的。醫(yī)療過錯認(rèn)定的具體要求從醫(yī)療