護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

第一篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組織。

2.護(hù)理部不定期下病房檢查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)賦予指正，

對(duì)有全院共性的問題各質(zhì)控小組及時(shí)向主任匯報(bào)，護(hù)理部討論并作出

整改措施在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上發(fā)布。

3.護(hù)理部卜設(shè)護(hù)理質(zhì)控小組，質(zhì)控小組制定考評(píng)制度和監(jiān)控措施,

對(duì)全院各病房的環(huán)境管理、技術(shù)操作、護(hù)理文書、消毒隔離、臨床護(hù)

理及護(hù)患溝通情況進(jìn)行檢查，記錄，每月匯總護(hù)理部。

4.病案室檢查每天出院病人護(hù)理文件書寫內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題通知有

關(guān)病房及時(shí)修改，每月將報(bào)表報(bào)護(hù)理部與提成掛鉤。

5.為保證夜間護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部建立護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度，不定

時(shí)進(jìn)行抽查，至少每周兩次，并詳細(xì)記錄。護(hù)理部不定期下病區(qū)檢查，

以了解夜間護(hù)理質(zhì)量的真實(shí)情況。

6.定期召開全院護(hù)士長(zhǎng)大會(huì)，及時(shí)傳達(dá)和學(xué)習(xí)上級(jí)部門對(duì)護(hù)理質(zhì)

量的要求標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)量管理意識(shí)，同事對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查情

況進(jìn)行總結(jié)、分析和評(píng)價(jià)。

7.定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，征求病人對(duì)護(hù)理人員工作的意見或

者建議，以便及時(shí)地改進(jìn)工作，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

8,每季度護(hù)理部組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查、三基訓(xùn)練抽考，年終進(jìn)

行全院三基訓(xùn)練考核。

縣醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案

護(hù)理質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)，護(hù)理管理水平，護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和

工作效果的重要標(biāo)志，為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特

制定我院護(hù)理質(zhì)量管理方案。

一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)河北省頒發(fā)的《醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》，制定我院護(hù)理

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護(hù)理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護(hù)理工作。

二、質(zhì)量控制內(nèi)容

質(zhì)控內(nèi)容包括：病房管理，特殊科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、高壓氧、

監(jiān)護(hù)室）的護(hù)理管理，護(hù)

理操作技術(shù)，護(hù)理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，

儀容儀表等。

三、質(zhì)量控制工作安排

1.護(hù)理部對(duì)全院各病房每月至少檢查一次。

2.護(hù)理部對(duì)一些特殊科室：手術(shù)室、供應(yīng)室、高壓氧、監(jiān)護(hù)室

每季度綜合檢查一次。

3.各科充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，每周綜合檢查一次，

并記錄。

4.護(hù)理部每月對(duì)科室質(zhì)控記錄檢查一次。

5.護(hù)理部每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。

6.每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問

題，以供借鑒，并制定改進(jìn)措施。

淮北礦工總醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要組成部份，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響

醫(yī)療和病人安危，因此護(hù)理部根據(jù)我院護(hù)理隊(duì)伍的現(xiàn)狀和具體情況，

按照等級(jí)醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及安徽省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南對(duì)護(hù)理的要求，擬

定各護(hù)理單元質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及控制措施。

一、建立健全各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織

（一）、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：

主任委員：楊旭東

副主任委員：時(shí)峰裴根倉(cāng)黃曉明王玨

委員：王林文侯翠霞夏玉珍孔雪蓮徐衛(wèi)紅陳陽王春梅

辦公室主任：王林文

（二）、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制組名單：

組長(zhǎng)：王林文

組員：侯翠霞王玉芹王玉萍孔雪蓮徐衛(wèi)紅陳陽王春梅

醫(yī)院專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查人員分組名單

1、危重病人護(hù)理質(zhì)量組

組長(zhǎng)：韓桂霞

成員：郭曉麗李曉蘭

2、消毒隔離組

組長(zhǎng)：許錦蘭

成員：鐘瑛張英

3、病區(qū)管理組

組長(zhǎng)：李敏

成員：秦紅俠劉華麗

4、基礎(chǔ)護(hù)理組

組長(zhǎng)：孫麗潔

成員：馬培靈宋效玲

5、搶救物品組

組長(zhǎng)：趙球

成員：吳瑞文張海寶

6、整體護(hù)理組

組長(zhǎng)：曹素云

成員：王春梅周秀俠

7、護(hù)理操作組

組長(zhǎng)：王玉萍

成員：李水莉閆紅梅

（三）、各大科護(hù)理質(zhì)量控制組名單：

1、門急診護(hù)理質(zhì)量控制組名單：

組長(zhǎng)：陳陽

組員：王春梅閆紅梅尹紅霞葛建華李水莉

2、大內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制組名單：

組長(zhǎng)：孔雪蓮

副組長(zhǎng)：韓桂俠鐘瑛曹素云宋曉玲

組員：張海寶吳金蘭吳瑞文王守華王寶華張英李敏劉華麗

馬培靈陳平

3、大外科護(hù)理質(zhì)量控制組名單：

組長(zhǎng)：徐衛(wèi)紅

組員：孫麗潔秦紅霞許錦蘭周秀霞張曉梅郭曉麗吳群趙芳

玲李曉蘭吳曉鳳趙球祁克蘭任秀芳

（四）、各科室質(zhì)控網(wǎng)員：（科室質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)加質(zhì)控網(wǎng)員組成）

腎內(nèi)科

陳淑梅（本科）

心內(nèi)科

郭萍梅（本科）

婦

科

趙曉琪（大專）

人工腎

于迎春（大專）

血液科

王

艷（本科）產(chǎn)科

李桂貞（大專）

內(nèi)分泌

孫

敏（本科）

內(nèi)三科

張芬（本科）

ICU劉艷紅（本科）

內(nèi)四科

王素芝（大專）

內(nèi)五科

齊素蘭（大專）門診婦科

梁海笑（大專）

呼吸科

連

芹（大專）

傳染科

李美娟（大專）急診

李

潁（本科）

干內(nèi)科

馬

季（大專）

神內(nèi)科

董曉旭（大專）

觀察

楊淑華（大專）

兒

科

劉文榮（大專）

特需科

楊

青（中專）供應(yīng)室

林

敏（大專）

外一科

李淑芹（本科）

外二科

高愛玲（大專）

外三科

張春俠（大專）

外四科

陳元元（大專）

外五科

鄭士華（大專）

骨

科

口

群（大專）

手術(shù)室

王寒莉（本科）

五官科

袁兆敏（大專）

二、確定護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，完善并修訂，實(shí)行目標(biāo)

管理

（一）臨床病區(qū)考核項(xiàng)目：

1、護(hù)士長(zhǎng)工作考核100分，

2、病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量100分

3、搶救物品管理100分，完好率100%

4、消毒隔離管理100分,常規(guī)器械消毒合格率100%。

5、基礎(chǔ)護(hù)理管理，合格分90分，合格率90%

6、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量90分,危重護(hù)理合格率90%

7、護(hù)理文書書寫85分,合格率85%

8、三基考核（理論80分和操作90分），每1人次不合格扣1分.

護(hù)理操作合格率95%o

9、護(hù)理服務(wù)滿意度90%,每低1%扣0.5分。

10、急救器械完好率100%

（二）單項(xiàng)考核有：急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、門診、血

液凈化護(hù)理工作考核，對(duì)各項(xiàng)考核制定標(biāo)準(zhǔn)并按百分量化考核。

三、護(hù)理質(zhì)控措施

1、強(qiáng)化全員質(zhì)量管理，每年全員進(jìn)行一次以上的專題護(hù)理質(zhì)量培

訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，利用護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，每季度護(hù)理質(zhì)量分析及專題整

改會(huì)，以不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，使人人有質(zhì)量意識(shí)，自我約束和控制。

2、科室護(hù)理質(zhì)控小組在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下每周開展護(hù)理質(zhì)量檢查，對(duì)

存在的問題要自查自糾認(rèn)真記錄，每月進(jìn)行質(zhì)量分析并制定改進(jìn)措施，

結(jié)果反饋給每位護(hù)士并上報(bào)護(hù)理部。

3、大科護(hù)理質(zhì)控組在大科護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下每月開展護(hù)理質(zhì)量檢查，

對(duì)存在問題除當(dāng)面反饋外，有些問題需要書面反饋，限期改正。檢查

結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。

4、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量組在護(hù)理部主任帶領(lǐng)下工作，實(shí)行目標(biāo)管理，突

出難點(diǎn)管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，狠抓基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)士三基訓(xùn)練，每季度

全面質(zhì)量考評(píng)并將結(jié)果匯總，測(cè)算各病區(qū)質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，結(jié)果書面反

饋給科室并上報(bào)院考評(píng)辦與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，定期召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，

做到有分析、有評(píng)價(jià)及處理反饋，從而促進(jìn)我院護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

礦工醫(yī)院護(hù)理部

2021.1.10

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)療護(hù)理工作直接為人類的健康服務(wù)，更能反映出質(zhì)量就是生命

的內(nèi)涵。為社會(huì)人群提供優(yōu)質(zhì)高效的整體化護(hù)理是醫(yī)院生存發(fā)展之本。

因此，質(zhì)量管理非常重要。質(zhì)量管理是護(hù)理管理的根本任務(wù)。

一、醫(yī)院由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管

理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)

護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級(jí)）

由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)

量實(shí)施全面控制，對(duì)浮現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查

有登記、記錄并及時(shí)反饋，報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）

由3-4人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，

填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部，研究分析問題，制定措

施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（III級(jí)）

由5-6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)

目全面進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析

問題。反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

二、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書

質(zhì)量檢查。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，

填寫報(bào)表并反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，

每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)

并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的階段考核內(nèi)

容。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理核心制度

靖遠(yuǎn)縣中醫(yī)院

1

十六項(xiàng)護(hù)理核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、護(hù)理值班、交接班制度

六、查對(duì)制度

七、給藥制度

八、護(hù)理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護(hù)理會(huì)診制度

十一、病房普通消毒隔離管理制度十

二、護(hù)理安全管理制度

十三、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度十

四、術(shù)前患者訪視制度十

五、護(hù)理文件管理制度十

六、護(hù)理病歷討論制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理

委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)

理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。病區(qū)護(hù)理

質(zhì)量控制組（1級(jí)）：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，

對(duì)浮現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及

時(shí)反饋，每月填寫護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（H級(jí)）：由3-5人組成，護(hù)理部主任

參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的

對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表。及時(shí)分析、解決

檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意

見，限期整改c

三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)負(fù)

責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、

入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理

部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報(bào)

護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)

士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，

每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)

并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)

助，全體醫(yī)護(hù)人員參預(yù)。

二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向

新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署

住院患者須知，教育患者共同參預(yù)病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未

經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不患上任意搬動(dòng)C

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)

定著裝。病房?jī)?nèi)不許吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、

4不做私事、不玩手機(jī)、不上網(wǎng)。治療室、護(hù)士站不患上存放私

人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做

終末處理。

七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開患者座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤

等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工

作。

九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清

理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行問詢。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推

銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周

大清掃一次。病房洗手間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救

水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符°各種急救藥

品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、

定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不許任意挪用或者外借，

必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保

搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容

完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行

醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤

后再執(zhí)行；保留安甑以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記

錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明，

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及糊口護(hù)理。煩躁、6昏

迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和

減少并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)分級(jí)護(hù)理制度

要求：分級(jí)護(hù)理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一

采取不同的護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別可分為特級(jí)護(hù)理和

、

二、三級(jí)護(hù)理。各級(jí)護(hù)理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理

觀，使患者患上到全身心的護(hù)理C

特級(jí)護(hù)理護(hù)理指征：

1、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復(fù)雜的或者新開展的大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)救治的患

者3、各種復(fù)合傷及大面積燒傷者。

護(hù)理要求：

1、專人護(hù)理，有條件者將患者安置到搶救室或者監(jiān)護(hù)室。

2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護(hù)理記

錄。

3、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

5、了解患者心理，賦予必要的心理疏導(dǎo)。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和糊口護(hù)理。

一級(jí)護(hù)理

7護(hù)理指征：

1、病情危重須嚴(yán)格臥床歇息，糊口徹底不能自理者。

2、各種大手術(shù)后，糊口徹底不能自理的患者。

3、糊口可以部份自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1、隨時(shí)觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，填寫護(hù)理記錄。

2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，臨證（癥）施護(hù)。

3、做好情志護(hù)理，賦予心理疏導(dǎo)。

4、認(rèn)真做好有針對(duì)性的健康教育°

二級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床歇息的患者。

2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動(dòng)的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動(dòng)者，需協(xié)助完成各項(xiàng)糊口護(hù)

理的患者。

護(hù)理要求：

1、定時(shí)觀察病情變化，特殊治療或者特殊用藥后的反應(yīng)，做好臨

證（癥）施護(hù)及護(hù)理記錄。

2、協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。

3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護(hù)理。

4、滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求，提高患者自我管理能力。

8三級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。

2、普通慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。

3、糊口能自理的患者。

護(hù)理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護(hù)。按常規(guī)測(cè)量體溫、

脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及歇息。

2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時(shí)間，配合治療和護(hù)

理.

3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護(hù)理。

4、滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職

責(zé)護(hù)理患者。

二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，普通不超過15分

鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有

關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、

新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對(duì)規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清晰并簽

字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10

-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交

班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。

本班工作未完成時(shí)不患上交班，特殊情況需當(dāng)面交清。未交接清晰前，

交班者不患上離開崗位。凡因交接不清所浮現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

在接班者沒有到崗情況下，交班者不患上先行離開，否則浮現(xiàn)問題共

同承擔(dān)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，

保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的

準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、

轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫病室護(hù)士交班報(bào)告，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及新入院患

者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：普通患者采取口頭交接。

查對(duì)制度

一、臨床科

（-）下達(dá)醫(yī)囑、書寫處方或者進(jìn)行診療處置時(shí)，應(yīng)查對(duì)傷病

員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)。

（-）執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)“三查九對(duì)”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后

查。

九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用

法、規(guī)格、計(jì)價(jià)項(xiàng)目

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不患上使用。

（四）給藥前，應(yīng)當(dāng)問詢有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神

藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥前，檢查有無變

質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；用多種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)無誤后方可輸入：必須將發(fā)血報(bào)

告單與醫(yī)囑核對(duì)，并按“三查”“七對(duì)”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人查對(duì)，“三

查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對(duì)”即對(duì)受

血者姓名、住院號(hào)（腕帶信息）、血型、獻(xiàn)血者條形碼號(hào)、血型、采血

日期、血液成份?！耙淮_認(rèn)”即確認(rèn)正確無誤，在發(fā)血報(bào)告單上由執(zhí)行

者和核對(duì)者簽全名及時(shí)間。輸血中

11應(yīng)密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)交回

血庫(kù)。

二、藥房四查十對(duì)：

1.查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；2.查藥品，對(duì)藥名、劑型、

規(guī)格、數(shù)量；3.查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量4.查用藥合

理性，對(duì)臨床診斷。

三、檢驗(yàn)科

（-）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)、質(zhì)

量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康摹⒔Y(jié)果。

（五）書寫報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

四、放射科

（-）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、

部位、造影劑、目的。

（二）書寫報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床

診斷。

五、針灸推拿理療科

（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

（-）低頻治療時(shí)，同時(shí)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時(shí)，同時(shí)查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

（四）針刺治療前，同時(shí)檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和

有無斷針。

六、影像科

診療時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、年齡、檢查部位、檢查項(xiàng)

目

給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不患上擅自更改，對(duì)有疑問的

醫(yī)囑，應(yīng)了解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、規(guī)格、計(jì)

價(jià)項(xiàng)目。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要問詢患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向

患

13者解釋以取患上合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果,

如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反

應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶

蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)

合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配

現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或者藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理，垃圾分類，口服藥杯定

期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。

向患者做好解釋工作。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，儀容儀

表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書等

為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、選擇好疑難病例或者特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房

內(nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要

簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措14施等，查房完畢

進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

3、每月按護(hù)理T作質(zhì)量要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)

量達(dá)標(biāo)。

二、護(hù)士長(zhǎng)查房

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、

技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或者危重患者隨時(shí)查房，

并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，

事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提

問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

三、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或者責(zé)任護(hù)士每周參加主任或者科室大查房，以便進(jìn)

一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行普通衛(wèi)生知識(shí)的宣

教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括普通衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知15識(shí)；急救常

識(shí)、H7N9等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和糊口條件做

具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。

采取集中講解、示范相結(jié)合等形式進(jìn)行介

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫通患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知

識(shí)宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有

衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記

表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或者家屬簽名。

護(hù)理會(huì)診制度

一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或者跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù),

均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)允

許后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩

天內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或者主管護(hù)師主持，召

集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意

16見。

四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或者由被邀

請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。

五、集體味診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患

者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意。

病房普通消毒隔離管理制度

一、普通情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清

掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)即將消毒?；颊叱鲈?、

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)

更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

三、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者先后，應(yīng)洗手或者用手快速消

毒劑擦洗。

四、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊

感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專

人負(fù)責(zé)回收。

五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定采集、包裝、專人回收。

九、病房及洗手間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記

清晰。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日「2次。

17病床濕式清掃，做到一床一巾，每日「2次。十

一、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行.

護(hù)理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的

正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士

長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并

加鎖.保持固定基數(shù)，用后催促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登

記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用

后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每日清點(diǎn)并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存

符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理

部。

七、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外

事故的發(fā)生。

八、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)

案。

護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、

原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或者消

除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織

科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)

行詳細(xì)的記錄。

三、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，故意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)

輕重賦予處理C

四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提

出防范措施。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、

檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

二、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

三、制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及

信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核

重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

四、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

五、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：1、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率290虬

2、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)

和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)

理合格率與90虬

4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100虬

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文

件書寫規(guī)范（試行）》,每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率

290%。

6、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“二基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技

能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)

標(biāo)，有考核記錄。

7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、

壓瘡等。

六、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施,

如手術(shù)室、供應(yīng)室等。

七、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制

度、投訴管理制度等。

八、建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

九、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、

整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)

價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委

員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理

質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反

饋。

3、質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，

分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理，院質(zhì)控小組每月抽查兩次，

護(hù)理部每月抽查、每季全面檢查，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)

后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書

的形式匯報(bào)護(hù)理部，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

7、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每

月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向

全院護(hù)理人員通報(bào)。

8、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士

長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

2.護(hù)理安全管理制度

1、科主任護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療

護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，催促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違

規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。

2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對(duì)本月工作中存在的不安全隱

患提出整改與防范措施并及時(shí)落實(shí)。

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止傷害擴(kuò)大，

同時(shí)妥善保管好書證和物證，及時(shí)上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕

重，在一周內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見

與防范措施。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，確保

治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

5、對(duì)意識(shí)不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防

摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告，

及時(shí)處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)

每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

8、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加

鎖；保持固定基數(shù)，用后催促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記；

內(nèi)服、外用藥品分開放谿，瓶簽清晰。

9、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后

及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保

存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

10、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放，無菌物

品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

11、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外

事故的發(fā)生。

12、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、

床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修；驚險(xiǎn)物品妥善保管。

13、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配輅的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電c

14、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時(shí)間內(nèi)不

能阻塞消防通路。

15、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

16、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)

案。

3.查對(duì)制度

（-）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)

患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，

每天總查對(duì)。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參預(yù)查對(duì)者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處貉時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。

三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥

名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，

護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。

搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

（二）、輸血查對(duì)制度：取血時(shí)應(yīng)和血庫(kù)發(fā)血者共同查對(duì)。

1、三查、八對(duì)：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝貉是否完好。

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)

果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

2、輸血前必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要

查對(duì)受血者的第一次交叉配血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉配血

單、輸血單上簽全名。

3、輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時(shí)，

以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病

歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

2、備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安

甑有無裂痕，有效期和批號(hào)，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的

藥品，不患上使用。

3、藥品備后，要有第二個(gè)人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)問詢過敏史。需做皮試的藥物，

待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或者缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，

并盡快通知主管醫(yī)生或者值班醫(yī)生取銷或者更改醫(yī)囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時(shí)應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留安甑備查，

同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

6、發(fā)藥或者注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤后方可

執(zhí)行，并向病人解釋。

（四）、操作查對(duì)制度

1、操在進(jìn)行各種操作前必須查看醫(yī)囑，遵醫(yī)囑正確執(zhí)行。

2、操作前必須認(rèn)真落實(shí)“三查七對(duì)制度”（三查：操作前、操作

中、操作后查，七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方

法）。

3、操作前對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)有疑問者經(jīng)確認(rèn)后再進(jìn)行操作。

4、使用侵入性或者特殊護(hù)理操作時(shí)，操作前先與患者或者家屬進(jìn)

行交流、溝通，取患上患者或者家屬認(rèn)可后再進(jìn)行操作，必要時(shí)，簽

字為證。

5、口服給藥需經(jīng)藥劑師、主管護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)無誤后看藥頓服到口，

空藥杯及時(shí)收回。

6、注射藥物前，需經(jīng)兩人核對(duì)，靜脈用藥配制后，在藥瓶上注明

患者姓名、藥名、劑量并注明加藥者姓名、時(shí)間，經(jīng)兩人核對(duì)后方可

給病人使用。

（五）、手術(shù)查對(duì)制度

1、六查十二對(duì)：

六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查

（4）消毒皮膚前查⑸開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔先后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、

手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時(shí)登記，并查對(duì)科室、姓名、部位和標(biāo)本名

稱，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢，手術(shù)

標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

3、凡體腔或者深部組織手術(shù)，要在縫合前清點(diǎn)紗布、紗墊、棉球、

器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。（六）、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好

程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)

間、酶洗前殘存消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否

正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械

是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)

等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是

否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢

查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

4.給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不患上擅自更改，對(duì)有疑問的

醫(yī)囑，應(yīng)了解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度：三查：操作前、操作中、操作后查。

七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要問詢患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向

患者解釋以取患上合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如

有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)

登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶

蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)

合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配

現(xiàn)用，避免久貉引起藥物污染或者藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收

處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。

向患者做好解釋工作。

5.分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和糊口自

理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)

護(hù)理。并作出統(tǒng)一標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

一、特級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體

征的患者；

（七）其他有生命驚險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要

點(diǎn)：對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

二、I級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）糊口徹底不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）糊口部份自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、II級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）糊口部份自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、UI級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（一）糊口徹底自理且病情穩(wěn)定的患者：

（二）糊口徹底自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)三級(jí)護(hù)

理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

6.護(hù)理值班與交接班制度

一、護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)，

嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時(shí)間與護(hù)士長(zhǎng)派班制度，不擅自調(diào)班，不患

上脫崗。

二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，接班者應(yīng)提前10

-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。由

夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。

護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布路當(dāng)天的工作。

三、按時(shí)交接班，提前做好交接班前的準(zhǔn)備工作。在交接未清晰

之前，交班者不患上離開崗位。

四、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救

時(shí)不交接；患者出、入院或者轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果

未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處路未做好不交

接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時(shí)不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；

未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫完不交接。

五、認(rèn)真詳細(xì)對(duì)患者實(shí)行逐個(gè)床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器

材、物品交待不清和患者不在病房時(shí)須即將查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題

應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

六、掌握病室動(dòng)態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)

理準(zhǔn)確、及時(shí)地完成。

七、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，檢查危重患者、

手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者。

八、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（說話

輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反

護(hù)士?jī)x表規(guī)范、不帶私人用物入工作場(chǎng)所、不在工作場(chǎng)所內(nèi)吃東西、

不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭(zhēng)執(zhí)、

不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利）

九、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，

保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

十、交班內(nèi)容：

(1)病室患者的動(dòng)態(tài)，當(dāng)天或者次日手術(shù)患者及特殊檢查患者

的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、

分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等。

(2)患者的普通情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種

檢查標(biāo)本采集，各項(xiàng)處路完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。

(3)查看重癥和糊口不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮

膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使

用，搶救儀器及物品的備用狀況。(5)環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物

品的處珞情況。

H^一,＞交班方式

集體早交班(醫(yī)護(hù)集中)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體

早交班限定在15—30分鐘完成。

7.患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行普通衛(wèi)生知識(shí)的宣

教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括普通衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、

家庭情況和糊口條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。

采取集中講解、示范、摹擬操作相結(jié)合及播放電視錄相等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖

畫、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。

三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫通患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知

識(shí)宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有

衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記

表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或者家屬簽名。

8.護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)

章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷或者不良事件的預(yù)案，預(yù)防缺

陷或者不良事件的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元建立護(hù)理缺陷或者不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記

匯報(bào)科室的護(hù)理缺陷或者不良事件。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷或者不良事件后，要及時(shí)上報(bào)，積極采取拯救或

者搶救措施，盡量減少或者消除造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷或者不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造

成缺陷的藥品器械妥善保管，不患上擅自涂改銷毀。

6、發(fā)生缺陷或者不良事件的報(bào)告時(shí)間：凡是發(fā)生缺陷或者不良事

件，

當(dāng)事人即將報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，然后根據(jù)情況層級(jí)匯報(bào)。

7、各科室認(rèn)真填寫缺陷或者不良事件報(bào)告單，并試行無記名制度,

進(jìn)行討論分析。

8、對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷或者不良事件，組織討論，造成不良的影響時(shí),

要做好善后工作。

9、發(fā)生缺陷或者不良事件后，必須對(duì)缺陷或者不良事件發(fā)生的院

內(nèi)因素、影響因素及管理等各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，及時(shí)制定改進(jìn)措施。

10、對(duì)發(fā)生缺陷或者不良事件的個(gè)人試行無記名懲罰制度，但如

隱瞞或者不按規(guī)定報(bào)告，按情節(jié)輕重賦予處理。

9,危重病人搶救制度

一、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)了解病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀

察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。

二、搶救工作應(yīng)由科主任、值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，

并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對(duì)重大搶救或者特殊情況（如查

無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須即將報(bào)告醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)。

二、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救水平，搶救

患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)，明確分工，

密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，參加搶救人員必須熟練掌握各種搶

救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

四、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、

搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查，隨時(shí)補(bǔ)充，各種急救藥品、

器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放貉、定專人管理、定

期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不許任意挪用或者外借，必

須處于應(yīng)急狀態(tài)，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用,

確保藥品齊全、儀器性能完好，急救物品完好率要達(dá)到100虬

五、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不患上進(jìn)入搶救室或

者搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境肅靜，忙而不亂。。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行

醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤

后再執(zhí)行；保留安甑以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記

錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明，

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及糊口護(hù)理。煩躁、昏迷

及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減

少并發(fā)癥的發(fā)生。

九、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫危重患者患者護(hù)理記錄

單。做到記錄內(nèi)容完整、字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體

現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整

性。

10.病房管理制度

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，

全體醫(yī)護(hù)人員參預(yù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣

教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)

章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參

與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免咦音，做到走路輕、

關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位谿，未經(jīng)

護(hù)士長(zhǎng)允許不患上任意搬動(dòng)。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定

著裝。病房?jī)?nèi)不許吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療

室、護(hù)士站不患上存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終

末處理。

7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

8、定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等

方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作c

9、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理

非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行問詢。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷

人員進(jìn)入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大

清掃一次。病房洗手間清潔、無味。

1L患者身份識(shí)別制度

為了確保醫(yī)療安全，同時(shí)使住院患者權(quán)益及生命安全患上到最大

限度的保障，特制定本制度。

一、對(duì)所有來診患者均要進(jìn)行身份識(shí)別，相關(guān)工作人員有責(zé)任依

據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種醫(yī)療文書、收

款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。

二、無有效證件證明其身份的患者，接診醫(yī)師要求患者本人親自

填寫姓名、年齡等；對(duì)暫時(shí)無法識(shí)別身份的患者要在病歷上注明原因，

待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。

三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、

護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。

四、進(jìn)行介入或者有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者（或者患者親

屬）面對(duì)面溝通，并把溝通內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要記錄在病歷上。

五、醫(yī)院要求各科對(duì)無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主

能力、新生兒等患者）及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶”標(biāo)

識(shí)牌，作為住院患者的識(shí)別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對(duì)

患者“腕帶”上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

六、“腕帶”識(shí)別患者信息包括：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、

性別、年齡等信息。

七、要求所有重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生

兒病房、所有進(jìn)入手術(shù)室患者以及所有處于昏迷狀態(tài)的患者均要佩帶

“腕帶”標(biāo)識(shí)，以便身份核對(duì)識(shí)別。

八、“腕帶”標(biāo)識(shí)上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，

若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，

注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。

九、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)

學(xué)科、產(chǎn)房之間的流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

12.病房普通消毒隔離管理制度

1、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾

病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離

及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3、普通情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，

必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)即將消毒。患者出院、轉(zhuǎn)

院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更

換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者先后，應(yīng)洗手或者用手快速消

毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感

染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人

負(fù)責(zé)回收。

7、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣

褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯

菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定采集、包裝、專人回收。

10、病房及洗手間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記

清晰。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日「2次。

病床濕式清掃，做到一床一巾，每日02次。

12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、

CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相

應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

13.護(hù)理查房制度

一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

1、護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行

情況，專科護(hù)理質(zhì)量、重患護(hù)理、護(hù)理文書等情況。

2、業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：護(hù)理部組織，適時(shí)選擇典型病例，

科室做好準(zhǔn)備，查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、

學(xué)生管理情況等，討論重癥護(hù)理或者護(hù)理問題較多的病例。

三、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任不定時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，

崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以及危重癥護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為

主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每?jī)芍苓M(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，選擇好疑難病例、危重患者

或者特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指

定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、

護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)

劃，有詳細(xì)查房結(jié)果記錄。

3、每周隨同業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部進(jìn)行全院業(yè)務(wù)大查房一次，有詳細(xì)

查房結(jié)果。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使

護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

三、護(hù)士長(zhǎng)查房

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查病房秩序和各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、

勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或者危重患者隨時(shí)查房，并

及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃，做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有