中西醫(yī)結(jié)合消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）優(yōu)勢病種診療方案

消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》（由中華中醫(yī)藥學會頒布，2007年）制定。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要癥狀：四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。（3）主要體征：震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺（小纖維和大纖維介導）的缺失，以及跟腱反射消失，腱反射減弱或消失等。（4）輔助檢查：物理學檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項異常。（5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其它神經(jīng)病變。2.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學會《中國2型糖尿病防治指南》（2007年）制定。（1）明確的糖尿病病史。（2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。（4）以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導速度有2項或2項以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、吉蘭一巴雷綜合征、嚴重動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。（二）證候診斷：參照2007由中華中醫(yī)藥學會頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經(jīng)病變》進行診斷。1.氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證證候：肢體麻木，如有蟻行感，肢端時痛，多呈刺痛或灼熱疼痛，下肢為主，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，入夜為甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風，易患感冒，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘。舌質(zhì)嫩紅或暗紅，或有瘀點，苔花剝少津或薄白，脈細澀。2.痰濕瘀阻、脈絡(luò)失和證證候：肢體麻木不仁，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口粘乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。3.陰陽兩虛、瘀血阻滯證證候：四肢欠溫，麻木不仁，隱隱作痛，遷延不愈，神疲乏力，形寒怯冷，面色無華，耳鳴腰酸，骨松齒搖，潮紅盜汗，尿清便溏，或尿少浮腫。舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證治法：補氣養(yǎng)陰、化瘀通痹。推薦方藥：復(fù)榮通脈湯。主要成分：生黃芪、桂枝、當歸尾、水蛭、地龍、全蝎、葛根、穿山龍、夜交藤、川牛膝、元參、甘草、赤芍、川芎、桃仁、紅花等。加減：若以陰虛為重者加旱蓮草20—30g，女貞子10—15g，以養(yǎng)陰清熱；以血瘀為主者加川芎10—30g，路路通10—20g，鬼箭羽30g，以活血通絡(luò)中成藥：脈血康膠囊、復(fù)榮通脈膠囊（院內(nèi)制劑）。2.痰濕瘀阻、脈絡(luò)失和證治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)。推薦方藥：輕盈通脈湯（二陳湯合活絡(luò)效靈丹加減）。主要成分：姜半夏、茯苓、陳皮、枳殼、生薏仁、當歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼白術(shù)、川芎、生甘草等。加減：納差、脘腹痞悶、二便失調(diào)等，加用炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金等；伴有口中粘膩不爽，加藿香、佩蘭芳香化濕；疼痛明顯，加用水蛭、地龍以通絡(luò)止痛；中成藥：脈血康膠囊。3.陰陽兩虛、瘀血阻滯證治法：陰陽雙補、活血化瘀。推薦方藥：平秘通脈湯。主要成分：肉桂、附子、熟地、山萸肉、枸杞子、丹參、當歸、蒲黃、五靈制乳香、制沒藥、細辛、白芍、甘草等。加減：以血瘀為重者加水蛭、全蝎3g，以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾；肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡、桂枝；出汗多或汗出不均者加用浮小麥、五味子；陽痿不舉者加陽起石、巴戟天、鎖陽10—15g。中成藥：金匱腎氣丸。中醫(yī)非藥物療法治療1.熏洗（蒸）法（1）適應(yīng)癥：適用于各種證型。（2）禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。(3)熏洗藥方外洗方加減：透骨草、威靈仙、桂枝、艾葉、蘇木、紅花、川椒、川芎、草烏、生麻黃、雞血藤、制乳沒、三棱、莪術(shù)、千年健、祖師麻、川牛膝等。操作：每日1—2次，水煎取汁3000ml，浸洗患處，溫度40℃，浸泡20—30分鐘，14日為1療程。（5）不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。（6）應(yīng)對措施：控制水溫、熏洗時間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2.針灸療法（1）適應(yīng)癥：各種證型，依“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的基本理論原則，分型施治。（2）禁忌癥：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮膚有破損者、暈針、體質(zhì)虛弱者。(3)操作（1）體針：氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證：取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補平瀉法。每日1次，14日為1療程。痰濕瘀阻、脈絡(luò)失和證：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，無熱證出針后可加灸。每日1次，14日為1個療程。陰陽兩虛、瘀血阻滯證：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔、命門、照海、足臨泣；手法：中等刺激，用補法，出針后加灸。每日1次，14日為1療程。（2）耳針：取肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感等穴。每次選2穴—3穴。手法：中強刺激，留針15—30min。每日1次，14日為1療程。（3）電針：取穴：髀關(guān)透伏兔，風市透中瀆，風市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進針3寸4寸；從風市斜向中穴，進針3寸一4寸；從風市斜向伏兔穴進針3寸一4；陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流強度以患者能忍受為止，治療15—20分鐘。每日1次，14日為1個療程。（4）低頻脈沖電療法：取穴：勞宮、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、足三里、三陰交、豐隆、解溪、太沖；選用疏密波，電流強度以患者能忍受為止，治療20—30分鐘。每日1次，14日為1個療程。(5)穴位注射據(jù)患者病情辨證選取足三里、內(nèi)關(guān)、曲池、外關(guān)、三陰交等，5ml一次性口腔注射器抽取藥液（神經(jīng)生長因子、甲基維生素B12、胰激肽原酶針劑等），針刺穴位得到針感后，每個穴位注射藥液1ml，每日1次。7日為1療程。（4）注意事項：針刺入穴位后注意回抽一下，看是否有回血，如有回血應(yīng)將針拔出，重新刺入。（5）不良反應(yīng)及應(yīng)對措施：暈針甚者暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。3.離子導入治療（1）適應(yīng)癥：適用于各種證型，對氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證療效尤為顯著。（2）禁忌癥：對離子導入液過敏者。(3)操作離子導入液：川烏、草烏、透骨草、白芥子、雞血藤、赤芍、川牛膝、元胡、紅花，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導入治療。不良反應(yīng)及應(yīng)對措施：灼傷者可參考外科常規(guī)處理；過敏者給予抗過敏治療，并停止使用。4.推拿療法（1）適應(yīng)癥：適用于各種證型。（2）禁忌癥：合并嚴重骨科疾病等不適合推拿者。(3)操作上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。每次按摩時間20—30min，每日1—2次，14次為1療程。下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，施力剛?cè)嵯酀?，以深透為度。每次按摩時間20一30分鐘，每日1—2次，14次為1療程。三、療效評價(一)評價標準1.中醫(yī)癥候評價：參照《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科（專?。╉椖恐攸c病種臨床診療方案》。（1）臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。（2）顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。（4）無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價：《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定。（1）顯效：周圍神經(jīng)癥狀基本消失，自覺癥狀明顯減輕，MCV、SCV較前增加2米/秒以上或恢復(fù)正常。（2）有效：周圍神經(jīng)癥狀明顯改善，腿腱反射好轉(zhuǎn)，淺、深感覺稍有改善，MCV、SCV較前增加但小于2米/秒。（3）無效：癥狀無改善，腱反射、深、淺感覺無改善，MCV、SCV無變化。(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價方法(1)Torontol臨床評分3、肌電圖評價一神經(jīng)反射評價（1）密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）療效判定標準：（參考《神經(jīng)病學臨床評定量表》，王擁軍主譯制定)神經(jīng)病變體征