【頭頸】腮腺解剖及病變影像學(xué)表現(xiàn)課件

腮腺解剖及病變影像學(xué)表現(xiàn)

腮腺解剖解剖腮腺位於外耳道前下方，上緣鄰近顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)，下緣平下頜角，前鄰咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌的後緣，後鄰乳突前緣及胸鎖乳突肌上部的前緣。解剖腮腺呈不規(guī)則楔形，底向外，尖向內(nèi)突向咽旁，通常以下頜支後緣或以穿過(guò)腮腺的面神經(jīng)叢平面為界，將腮腺分為淺、深兩部分。淺部多呈三角形向前延伸，覆蓋於咬肌後份的淺面；深部位於下頜後窩及下頜支的深面，向內(nèi)深至咽側(cè)壁。解剖腮腺管：長(zhǎng)5-7cm，由腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下1.5cm處，向前橫行越過(guò)咬肌表面，至咬肌前緣呈直角轉(zhuǎn)向，穿過(guò)頰脂體和頰肌，開(kāi)口於上頜第二磨牙相對(duì)頰粘膜上的腮腺乳頭，臨床可經(jīng)此乳頭插管，進(jìn)行腮腺造影。副腮腺多位於於腮腺管起始部上方，導(dǎo)管匯入腮腺管，其出現(xiàn)率約為20%。腮腺咬肌筋膜腮腺咬肌筋膜來(lái)自頸深筋膜的淺層，在腮腺的後緣分成淺、深兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前緣淺、深兩層筋膜又合為一層，覆於咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的淺層特別緻密，併發(fā)出許多小隔將腮腺分為許多小葉，因而腮腺發(fā)炎化膿時(shí)，表面不易摸出搏動(dòng)；深層較為薄弱，因而膿液易向深部擴(kuò)散，形成咽旁膿腫。穿行腮腺的結(jié)構(gòu)縱行：頸外動(dòng)脈、下頜後靜脈、顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈和耳顳神經(jīng)；橫行：上頜動(dòng)脈及靜脈、面橫動(dòng)、靜脈及面神經(jīng)的分支。由淺入深依次為：面神經(jīng)分支、下頜後靜脈、頸外動(dòng)脈及耳顳神經(jīng)。MR解剖腮腺為脂性腺體組織，在T1、T2上均呈高信號(hào)，下頜後靜脈為點(diǎn)狀流空。面神經(jīng)位於下頜後靜脈外側(cè)，呈中等信號(hào)。腮腺病變：良性？惡性？1、腫瘤數(shù)目2、腫瘤位置3、大小與形態(tài)4、腫瘤邊界5、腫瘤信號(hào)6、腫瘤均質(zhì)性7、強(qiáng)化程度8、病變周圍情況9、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目

良惡性腫瘤均以單發(fā)多見(jiàn)；慢性腮腺炎、腺淋巴瘤可見(jiàn)多發(fā)，或累及雙側(cè)腮腺。腫瘤定位淺葉腫瘤：絕大部分為良性。深葉或跨葉生長(zhǎng)：大多數(shù)為惡性。腮腺內(nèi)腫瘤：腫瘤中心位於腮腺內(nèi)，周圍包繞正常腮腺組織，無(wú)脂肪介面分隔。腮腺外腫瘤：中心位於腮腺外，腮腺受壓失衡，與腮腺間可見(jiàn)移位的脂肪帶。大小與形態(tài)一般約2-4cm，惡性腫瘤大小相對(duì)較大。（病變大小不是良惡性腫瘤鑒別依據(jù)）良性形態(tài)多規(guī)則，惡性不規(guī)則。腫瘤邊界良性：清楚（符合率85%），周圍有線狀低信號(hào)包膜，以多形性腺瘤多見(jiàn)。如果包膜局部模糊，常提示病變生長(zhǎng)活躍或惡變。惡性：大部分欠清，常無(wú)包膜或有假包膜，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可突破包膜及間隙。但部分良性腫瘤伴感染也可表現(xiàn)邊界不清。信號(hào)T1WI大多數(shù)呈低或等信號(hào)。僅脂肪瘤呈高信號(hào)，囊性淋巴管瘤和腺泡細(xì)胞癌的囊變部分亦呈高信號(hào)。T2WI：相當(dāng)部分T2呈低、等信號(hào)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：分化較低的惡性腫瘤由於上皮細(xì)胞多，水分少T2低信號(hào)；良性腫瘤為高信號(hào)。（鑒別重要徵象）均質(zhì)性囊變、壞死：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2出血：短T1長(zhǎng)T2不均勻既可是腫塊壞死、囊變，也可由組成細(xì)胞的多樣性所引起。實(shí)質(zhì)細(xì)胞含水量少→信號(hào)低；腺腔分泌物、黏液、退變組織及水腫含水量高→信號(hào)高。鑒別：壞死囊變的高信號(hào)區(qū)常範(fàn)圍較大，而由組成細(xì)胞的多樣化所致高信號(hào)區(qū)較小呈砂礫狀。強(qiáng)化程度腮腺病變多為明顯強(qiáng)化。良性：緩慢均勻強(qiáng)化惡性：快速不均勻強(qiáng)化病變周圍良性：推移改變，與周圍分界清楚。惡性：侵犯，翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌、下頜骨、咽旁脂肪間隙、頸動(dòng)脈鞘、乳突、枕骨和腦膜。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腮腺周圍淋巴結(jié)大小對(duì)惡性腫瘤診斷具有較大價(jià)值。直徑大於10mm可認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移，若淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死則無(wú)論淋巴結(jié)大小，均可考慮轉(zhuǎn)移瘤。但慢性腮腺炎、腮腺結(jié)核亦表現(xiàn)腮腺邊緣不清的腫塊，伴周圍淋巴結(jié)慢性增生增大，與惡性腫瘤鑒別困難。以下徵象提示惡性腮腺腫瘤1、腮腺深葉或跨葉生長(zhǎng)的邊緣不清腫塊，周圍正常結(jié)構(gòu)破壞2、MR上T2WI信號(hào)較低3、周圍有腫大淋巴結(jié)4、臨床有面癱表現(xiàn)多形性腺瘤（良性混合瘤）最常見(jiàn)良性腫瘤60-80%中年女性40-50歲生長(zhǎng)緩慢單發(fā)病理：腫瘤性上皮組織，粘液樣物質(zhì)、角化物、軟骨及鈣化。圓形，邊緣清楚，有完整包膜，信號(hào)不均勻（T1稍低T2高），瘤體內(nèi)可見(jiàn)條索狀低信號(hào)的膠原纖維間隔或低信號(hào)鈣化灶。均勻強(qiáng)化女，21y，（左腮腺）多形性腺瘤（右腮腺）多形性腺瘤。↘腺淋巴瘤（乳頭狀淋巴囊腺瘤、Warthins瘤）40-70歲男性吸煙單發(fā)或多發(fā)腮腺後下極大體病理充滿粘液樣、膠凍樣物質(zhì)，由嗜酸性上皮細(xì)胞和淋巴樣間質(zhì)組成。易囊變！T1呈低信號(hào)，T2呈等或稍高信號(hào)增強(qiáng)掃描實(shí)性均勻或不均勻強(qiáng)化。男，59y，（右側(cè)腮腺）腺淋巴瘤男，46y，腺淋巴瘤男性，68y，Warthins瘤腺淋巴瘤表現(xiàn)為輕微增強(qiáng)，因?yàn)椤八偕俳怠毙?，常?guī)增強(qiáng)因時(shí)間滯後而表現(xiàn)輕微增強(qiáng)。（重要徵象）腺淋巴瘤與多形性腺瘤鑒別：依據(jù)年齡、性別、腫瘤位置、內(nèi)部信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)。前者多見(jiàn)於中老年男性，可單發(fā)或多發(fā)，位於下極多見(jiàn)，多發(fā)比例高於後者，T2呈等或稍高信號(hào)，內(nèi)部出現(xiàn)囊變壞死幾率高，呈輕度強(qiáng)化。後者多見(jiàn)於中年女性，腫瘤有包膜，T2高信號(hào)，內(nèi)隔呈低信號(hào)，囊變較少，可見(jiàn)鈣化。脈管瘤可分為血管瘤、淋巴管瘤。其中以血管瘤最為常見(jiàn)。血管瘤血管瘤可分為毛細(xì)血管瘤（由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成）、海綿狀血管瘤（由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成）及混合性血管瘤（即兩種改變並存)。嬰幼兒多見(jiàn)。單發(fā)。MR表現(xiàn)信號(hào)不均勻，T1呈稍高或等信號(hào)，T2明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化；流空低信號(hào)！2月，女淋巴管瘤淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。淋巴管呈囊性擴(kuò)張並互相融合，內(nèi)含大量淋巴液，稱為囊性水瘤，此瘤多見(jiàn)於小兒。淋巴管瘤2y，M女，9月，（右腮腺）海綿狀淋巴管瘤。粘液表皮樣癌最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤高分化的粘液表皮樣癌的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)與良性腫瘤相似。低分化：臨床觸診為質(zhì)地偏硬、活動(dòng)度不良、邊界不清的不規(guī)則軟組織病變，部分頸部觸及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中多見(jiàn)腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)完整包膜。粘液表皮樣癌MR：不規(guī)則、邊界欠清、信號(hào)不均的軟組織病變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)出現(xiàn)壞死液化，腫瘤可侵及周圍結(jié)構(gòu)，頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。與良性腫瘤合併感染難以鑒別。（右側(cè)腮腺）高分化粘液表皮樣癌，侵犯周圍涎腺組織伴神經(jīng)束累及。男，56y（右腮腺）低度惡性表皮樣癌，侵出包膜伴包膜外瘤結(jié)節(jié)形成並累及周圍神經(jīng)。男,55y（右腮腺）粘液表皮樣癌，侵犯周圍腮腺組織伴陳舊性出血及壞死。男，32y腮腺慢性炎癥性病變臨床：紅腫熱痛炎性肉芽腫範(fàn)圍多局限，分界清楚，呈輕至中度強(qiáng)化。膿腫形成可有波動(dòng)感，移動(dòng)差，有時(shí)可形成竇道。膿腫與正常腮腺分界不清，可見(jiàn)液性信號(hào)，膿腫壁明顯強(qiáng)化。影像表現(xiàn)可概括為3種類型：(1)雙側(cè)或單側(cè)腮腺?gòu)浡栽龃?，密度均勻增高，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚。(2)單側(cè)腮腺?gòu)浡栽龃?，密度不均勻，邊緣模糊，與咬肌分界欠清晰，增強(qiáng)後不均勻強(qiáng)化。(3)單側(cè)腮腺內(nèi)局限性高密度影，密度較均勻，邊緣模糊，增強(qiáng)後界限稍清晰。女，5y，左腮腺炎癥並膿腫。男，22歲↙男，56歲，右側(cè)腮腺導(dǎo)管結(jié)石並右側(cè)腮腺炎癥↘女，48y，（右腮腺區(qū)）淋巴細(xì)胞性涎腺炎伴導(dǎo)管擴(kuò)張，化膿性炎癥形成，在壞死組織中查見(jiàn)一小團(tuán)無(wú)定形樣物疑似黴菌。炎癥擴(kuò)張的導(dǎo)管往往沿腮腺導(dǎo)管分佈方向走行腮