醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書格式

醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書格式甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的與范圍a.本協(xié)議旨在明確甲乙雙方就醫(yī)療鑒定事項(xiàng)的合作關(guān)系及雙方的權(quán)利義務(wù)。b.本協(xié)議適用于甲乙雙方在醫(yī)療鑒定領(lǐng)域的合作，包括但不限于鑒定委托、鑒定報(bào)告的出具、鑒定費(fèi)用的支付等。c.本協(xié)議有效期內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)遵守本協(xié)議的約定，共同維護(hù)醫(yī)療鑒定工作的順利進(jìn)行。第二條鑒定委托與接受a.甲方有權(quán)向乙方提出醫(yī)療鑒定委托，乙方應(yīng)接受甲方的委托，并按照甲方的要求進(jìn)行鑒定。b.甲方應(yīng)在委托時(shí)提供必要的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)文件，以便乙方進(jìn)行鑒定。c.乙方應(yīng)在接受委托后，及時(shí)與甲方溝通，了解鑒定需求，確保鑒定工作的準(zhǔn)確性。第三條鑒定程序與報(bào)告a.乙方應(yīng)按照醫(yī)療鑒定規(guī)范和程序進(jìn)行鑒定，確保鑒定結(jié)果的客觀、公正。b.乙方應(yīng)在鑒定完成后，向甲方出具鑒定報(bào)告，報(bào)告應(yīng)包括鑒定依據(jù)、鑒定過程、鑒定結(jié)論等內(nèi)容。c.甲方應(yīng)在收到鑒定報(bào)告后，對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行審核，如有異議，可要求乙方進(jìn)行復(fù)鑒。第四條費(fèi)用與支付a.鑒定費(fèi)用由甲方支付，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由雙方另行協(xié)商確定。b.甲方應(yīng)在鑒定委托時(shí)支付預(yù)付款，鑒定完成后支付剩余費(fèi)用。c.如鑒定過程中發(fā)生額外費(fèi)用，由雙方協(xié)商解決。第五條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及鑒定過程中獲取的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或鑒定過程中獲取的敏感信息。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后仍具有約束力。第六條違約責(zé)任a.如一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的直接損失和合理費(fèi)用。c.如一方違約行為構(gòu)成重大違約，對(duì)方有權(quán)解除本協(xié)議。第七條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議的變更與解除a.本協(xié)議的變更或解除，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。b.本協(xié)議的變更或解除不影響雙方已履行義務(wù)的效力。第九條其他a.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。__________